血液科教學(xué)課件-急性白血病.ppt

1、急 性 白 血 病 大連市友誼醫(yī)院血液科,急性白血病,急性白血病 (Acute leukemia) 定義：起源于造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病 特點(diǎn)：骨髓中異常原始細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增生、 浸潤，正常造血受抑 臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染,急性白血病,病毒： HTLV-1 引起成人T細(xì)胞白血病（ALT) 放射線： 核爆炸，大面積照射 化學(xué)藥品： 苯、乙雙嗎啉 遺傳因素： Down綜合癥 其他 ： 某些血液病可發(fā)展為急性白血病， 如真性紅細(xì)胞增多癥、 MDS 、 CML 、 MM等,病因,急性白血病,MICM分類： 形態(tài)學(xué)(Morphology): 按FAB分類 免疫學(xué)(Immunology):

2、單克隆抗體明確區(qū)分AML ALL(T細(xì)胞、B細(xì)胞） 細(xì)胞遺傳學(xué)(Cytogenetics :) 高分辨染色體分析 如 t(15;17) 分子遺傳學(xué)（Molecular genetic) ：如急性早幼粒 細(xì)胞白病 PML/RAR,分類,急性白血病,急性髓細(xì)胞性白血?。ˋcute myeloid leukemia, AML）分為8個(gè)亞型 急性髓細(xì)胞白血病微分化型 M 0 急性粒細(xì)胞白血病未分化型 M 1 急性粒細(xì)胞白血病部分分化型 M 2 急性早幼粒細(xì)胞白血病 M 3 急性粒-單核細(xì)胞白血病 M 4 急性單核細(xì)胞白血病 M 5 紅白血病 M 6 急性巨核細(xì)胞白血病 M 7,FAB分型,急性白血病,

3、急性淋巴細(xì)胞性白血?。ˋcute lymphocytic leukemia, ALL）分為3個(gè)亞型 L 1 型：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞為主，大小較一致 L 2 型：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較不一， 以大為主 L 3 型：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致， 胞漿有許多空泡,FAB分型,急性白血病,急性髓細(xì)胞性白血?。ˋcute myeloid leukemia, AML） 1、伴有再現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的AML： 伴有t(8；21)(q22；q22)(AML1/ETO)、t(15；17)(q22；q12)（PML/RARA）、inv(16)（p13q22）或t(16；16)(

4、p13；q22)(CBFB/MYH11)、11q23（MLL）。 尤其是對(duì)t(8；21)、t(15；17)、inv(16)或t(16；16)不管其原始細(xì)胞百分比，只要出現(xiàn)上述異常，都應(yīng)診斷為AML。 2、伴有多系病態(tài)造血的AML 3、治療相關(guān)性AML 4、無法按上述分型的AML 原始細(xì)胞大于20%,WHO分型,急性白血病,急性淋巴細(xì)胞性白血病（Acute lymphocytic leukemia, ALL）分為3個(gè)亞型 1、前體B原始淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤(包括以下遺傳學(xué)異常) t(9；22)(q34；q11)；BCR/ABL t(v；11q23)；MLL rearranged t(1；19)

5、(q23；p13)；E2A/PBX1 t(12；21)(q12；q22)；ETV/CBF-alpha 2、前體T原始淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤 3、Burkitt 淋巴瘤/白血病,WHO分型,M0：急性髓胞白血病微分化型,未分化形態(tài)白血病，類似L2型 過氧化酶、蘇丹黑（-） 非特異性脂酶（-） 免疫分型:CD13+, CD33 +,M1：急性粒細(xì)胞白血病未分化型,骨髓中原始粒細(xì)胞90% 極少數(shù)白血病細(xì)胞有嗜天青顆?；駻uer小體 過氧化酶蘇丹黑: 3%或略多 非特異性脂酶（-） 免疫分型: CD13+, CD33+, CD34+, HLA-DR+,M2：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型,骨髓中原始粒細(xì)胞

6、占30-89%，單核細(xì)胞20% 常有嗜天青顆粒與Auer小體; 過氧化酶蘇丹黑:(+) 非特異性脂酶（-） 免疫分型: CD13+, CD15+, CD33+,HLA-DR+ t(8;21) (q22;q22), AML1/ETO,M3:急性早幼粒細(xì)胞白血病,多顆粒早幼粒細(xì)胞, 有偽足, 多見Auer小體 骨髓中早幼粒細(xì)胞20% 變型: 顆粒少的早幼粒細(xì)胞 過氧化酶蘇丹黑: (+)、非特異性脂酶:(-) HLA-DR（-） t(15;17) (q22;q21)，PML/RARa,M4：急性粒單核細(xì)胞白血病,骨髓中原始細(xì)胞 20%，單核細(xì)胞20% 變型:M4Eo伴骨髓嗜酸粒細(xì)胞增多5% 過氧化酶

7、蘇丹黑:(+/-) 非特異性脂酶（ + ） 免疫分型: CD11+, CD13+, CD15+, CD14+ CD33+, HLA-DR+ M4Eo:inv/del(16) (q22),CBFB/MYN11,M5:急性單核細(xì)胞白血病,M5a:未分化型（原單核細(xì)胞80%）; M5b:分化型（原單核細(xì)胞 80%） 過氧化酶蘇丹黑:(-) 非特異性脂酶（+） 免疫分型: CD11+, CD13+, CD14+, CD15+, CD33+, HLA-DR+ t/del(11q23), MLL/ENL,M6:急性紅白血病,50%有核細(xì)胞為幼紅細(xì)胞,巨幼樣的Guglielmo細(xì)胞 30%的非紅系細(xì)胞為原粒

8、與早幼粒細(xì)胞 過氧化酶蘇丹黑:(+/-) 糖原染色（PAS）:(+) 免疫分型:CD33+,HLA-DR+, CD36+,血型糖蛋白A和B (+),M7:急性巨核細(xì)胞白血病,原始巨核細(xì)胞30%以上 過氧化酶蘇丹黑:(-) 非特異性脂酶（-） 免疫分型: CD33+, CD13+, CD41+, CD61+,急性白血病,臨床表現(xiàn),貧血：多為正細(xì)胞正色素性， 原因：正常紅系受抑 發(fā)熱：多為感染引起 感染部位：口腔、肺部、肛門、敗血癥 病原菌：細(xì)菌：G-桿菌最多見， G+菌次之 真菌：白色念珠菌 病毒：皰疹病毒 原因：成熟粒細(xì)胞缺乏，皮膚黏膜損傷，免疫功能 低下 出血：全身各部：皮下、鼻腔、陰道出血

9、多見，嚴(yán)重者顱內(nèi) 出血， 原因：血小板減少及功能異常，血管壁損傷， 凝血障礙 (M3多見DIC ）,急性白血病,臨床表現(xiàn),器官與組織浸潤 肝脾及淋巴結(jié)腫大： 急淋多見 中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤： 由于抗白血病藥物不易通過血-腦屏障， 成為白血病的“庇護(hù)所”是白血病髓外復(fù)發(fā)的根源。 急淋多見 骨和關(guān)節(jié)疼痛和壓痛：常有胸骨中下段壓痛 眼部浸潤：粒細(xì)胞白血病形成粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤，侵犯眼 眶引起突眼 齒齦和皮膚浸潤：急單和急粒單白血病多見，常引起齒齦 腫脹 睪丸浸潤：急淋多見,成人急性白血病主要首發(fā)癥狀,（%）,急性白血病,實(shí)驗(yàn)室檢查,外周血象： 白細(xì)胞：多數(shù)增高，100109/L高白細(xì)胞性白血病 1 10

10、9/L白細(xì)胞不增多性白血病 血片中可見幼稚細(xì)胞 血紅蛋白： 貧血輕重不等，多為正細(xì)胞正色素性 血小板： 早期正常或輕度減低，晚期明顯少,骨髓象(骨髓穿刺術(shù)) 骨髓增生 明顯/極度活躍 分類 原始和（早）幼細(xì)胞20%并形態(tài)異常 較成熟細(xì)胞有少量或缺如，“裂孔”現(xiàn)象 正常造血細(xì)胞顯著減少，（紅、巨核少）（M6時(shí)紅系增生） Auer小體 見于急粒急單白血病細(xì)胞漿中，而急淋無 *少數(shù)急非淋骨髓增生低下低增生急性白血病,急性白血病,實(shí)驗(yàn)室檢查,細(xì)胞化學(xué)染色,急淋 急粒 急單 過氧化物酶（POX) - + + 糖原 染色（PAS) +粗大顆粒 -+ -+ 非特異性脂酶（NE) - - + NaF抑制 注：

11、 PAS 鑒別M6(+)與巨幼紅細(xì)胞貧血（-）,急性白血病,實(shí)驗(yàn)室檢查,急性白血病,實(shí)驗(yàn)室檢查,免疫學(xué)檢查：用單抗可鑒別急淋和急非淋， 急淋中可鑒別T 、 B急淋 M 0 、 M 6 、 M 7的診斷有決定性意義 EGIL積分系統(tǒng)：AUL HAL My +-ALL, Ly+-AML 單表型ALL或AML,急性白血病,實(shí)驗(yàn)室檢查,染色體和基因改變：如前所述（急白分類中） 血液生化改變：化療期間血清尿酸濃度增高,急性白血病,臨床表現(xiàn) 起病急，有貧血、發(fā)熱、出血；肝、脾、 淋巴結(jié)腫大及 其他部位浸潤的表現(xiàn) 血象 外周血有大量幼稚細(xì)胞 骨髓象 原始和幼稚（早）細(xì)胞20% 結(jié)合細(xì)胞組化染色，免疫學(xué)檢查及

12、細(xì)胞遺傳學(xué)特征 進(jìn)行MICM分類,診斷,急性白血病,骨髓增生異常綜合癥 起病慢、病態(tài)造血、骨髓原始細(xì)胞 小于30% 傳染性單核細(xì)胞增多癥 異性淋巴細(xì)胞、嗜異性凝集實(shí)驗(yàn)（+） EB病毒抗體（+） 、可自愈 急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期 原、幼粒細(xì)胞增多，無Auer小體及 染色體異常，PLT正常 巨幼紅細(xì)胞性貧血 與M 6鑒別, 骨髓原始細(xì)胞 小于30%、 PAS（-）,鑒別診斷,急性白血病,遵循一般內(nèi)科治療原則 ALL與AML用不同方案 不同年齡與特殊情況用不同方案 注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)等髓外白血病的防治 大多宜聯(lián)合用藥,治療,原則,急性白血病,治療,一般治療 緊急處理高白細(xì)胞血癥 防止感染 控制出血,糾

13、正貧血 防止高尿酸血癥腎病 維持營養(yǎng),化療 原則：早期、足量、聯(lián)合 化療分為二個(gè)階段 誘導(dǎo)緩解： 清除體內(nèi)白血病細(xì)胞，使之達(dá)到完全緩解 維持、鞏固強(qiáng)化治療： 使患者長期緩解，達(dá)到長期生存,急性白血病,治療,急性白血病,治療,化療效果： 成人AML 完全緩解率 60%-85% 5年無病生存率30%-40% 成人ALL 完全緩解率72%-77% 5年無病生存率50%,1 烷化劑 氮芥類 環(huán)磷酰胺（CTX） 2 抗腫瘤抗生素 蒽環(huán)類 柔紅霉素（DAUN）、阿霉素 3 抗代謝藥 甲鞍蝶呤（MTX）、阿糖胞苷（Ara-C), 6-MP 4 植物藥 長春新堿（VCR）、三尖衫脂堿（H）、足葉乙甙 5 激素

14、 強(qiáng)的松（P）、地塞米松（DXM） 6 酶類 左旋門冬酰胺酶（L-Asp) 7 其他 米托蒽醌（MIT） 8 全反式維甲酸（ATRA） 9 砷劑 氧化砷（三氧化二砷）、硫化砷（四硫化四砷）,急性白血病,化療的常用藥物,治療,誘導(dǎo)緩解：聯(lián)合化療 常用誘導(dǎo)方案：ALL： VP，VDP， VDLP AML： DA ，MA（Ara-C+MIT) HOAP， HA，TA等 APL（M3）： ATRA 、砷劑,急性白血病,化療方案,治療,維持、鞏固強(qiáng)化治療 ALL： 原方案 其他強(qiáng)化療方案 化療間歇期維持治療 AML：原方案 其他強(qiáng)化療方案 APL（M3）：砷劑、化療、 ATRA交替用,急性白血病,治療,中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治 MTX 鞘內(nèi)注射 Ara-C 鞘內(nèi)注射