臨床常見病醫(yī)囑

1、呼吸系統(tǒng)疾病1、慢支繼發(fā)感染長期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護理常規(guī)2級護理陪床1人普食持續(xù)低流量吸氧健康咨詢化痰片 0.5,3/日,口服.復方甘草片 2片,3/日,口服.a-糜蛋白酶 5mg,2/日,肌注環(huán)丙沙星 100ml (或 氧氟沙星)靜點,2/日.0.9%鹽水 200ml先鋒霉素六 5.0靜點,1/日5%葡萄糖 200ml氨茶堿 0.25靜點,2/日.臨時醫(yī)囑:青霉素皮試胸片血尿便常規(guī)血沉血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力+尿素氮血糖2、肺部感染(發(fā)熱、體質(zhì)差)長期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護理常規(guī)2級護理陪床1人半流食持續(xù)低流量吸氧健康咨詢化痰片 0.5,3/日,口服.復方甘草片 2片,3/日,口服.a-糜蛋白酶 5

2、mg,2/日,肌注氧氟沙星 100ml (或環(huán)丙沙星)靜點,2/日.0.9%鹽水 200ml 菌必治 2.0 (或舒普深2.0)靜點,2/日.5%葡萄糖 200ml氨茶堿 0.25(或喘定 0.25)靜點,1/日.臨時醫(yī)囑:青霉素皮試胸片血尿便常規(guī)血沉血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力+尿素氮血氣分析痰培養(yǎng)心電圖5%葡萄糖 300ml穿琥寧 400-800mg(或清開靈40ml)靜點,1/日.脂肪乳 500ml靜點0.9%鹽水 50ml 蓉生靜丙 2.5g靜點3、肺膿腫(右側(cè))長期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護理常規(guī)2級護理陪床1人半流食持續(xù)低流量吸氧健康咨詢化痰片 0.5,3/日,口服.0.9%鹽水 300ml 菌

3、必治 2.0 (或氧派嗪青霉素4.0)靜點,2/日.滅滴靈 250ml靜點,2/日.0.9%鹽水 300ml丁氨卡那霉素 0.4靜點,1/日.5%葡萄糖 500ml穿琥寧 800mg靜點,1/日.臨時醫(yī)囑:青霉素皮試胸片(正位)血尿便常規(guī)血沉血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力+尿素氮痰培養(yǎng)+藥敏心電圖4、右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴胸腔積液長期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護理常規(guī)2級護理陪床1人普食健康咨詢利福平 0.45,3/日,口服.乙胺丁醇0.75,1/日,口服.肝泰樂0.1,3/日,口服.鏈霉素 0.75,1/日,口服.強的松 5mg,3/日,口服(1周后改5mg,2/日,口服)5%葡萄糖 500ml雷米封 0.4靜點

4、,1/日.臨時醫(yī)囑:鏈霉素皮試血尿便常規(guī)血沉血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力+尿素氮肝功能二對半(第二日)胸穿一次胸水常規(guī)+分類檢查胸水離心沉淀找抗酸桿菌胸水病理找癌細胞胸片5、右側(cè)氣胸長期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護理常規(guī)2級護理陪床1人普食健康咨詢，每周3次高頻通氣化痰片 0.5,3/日,口服.復方甘草片 2片,3/日,口服.0.9%鹽水 300ml 青霉素 800萬u (9日后改舒他西林1.5)靜點,1/日.臨時醫(yī)囑:青霉素皮試血尿便常規(guī)血沉(第二日)胸穿一次6、發(fā)熱原因待查（斑疹傷寒）長期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護理常規(guī)2級護理陪床1人流食健康咨詢四環(huán)素 0.5,4/日,口服.0.9%鹽水 300ml 先鋒霉素 5

5、.0 靜點,1/日.(或5%葡萄糖500ml紅霉素 0.56-542 5mg靜點,1/日)5%葡萄糖 500ml穿琥寧 800mg靜點,1/日.(或5%葡萄糖 500ml魚腥草 40ml靜點,1/日)10%葡萄糖 500ml維生素C 2.0維生素B6 0.210%氯化鉀 1.0靜滴,1/日.臨時醫(yī)囑:先鋒霉素皮試血尿便常規(guī)血沉抗鏈o、類風濕因子肥達氏反應、外裴氏反應肝功能二對半血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力+尿素氮胸片血培養(yǎng)+藥敏(注:外裴氏反應回報ox19 1:160 考慮為斑疹傷寒)7、慢支繼發(fā)感染肺心病心衰（心功能3級）肺氣腫長期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護理常規(guī)2級護理陪床1人低鹽飲食持續(xù)低流量吸氧健康

6、咨詢病危通知重癥記錄蛇膽川貝膠囊 2粒,3/日,口服.a-糜蛋白酶 5mg,2/日,肌注環(huán)丙沙星 100ml 靜點,2/日.0.9%鹽水 100-200ml 菌必治 1.0-2.0 靜點,2/日.5%葡萄糖 200ml喘定 0.25靜點,1/日.5%葡萄糖 300ml硝酸甘油 5mg8滴/分,靜點,1/日.臨時醫(yī)囑:青霉素皮試血尿便常規(guī)血沉血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力+尿素氮血氣分析心電圖痰培養(yǎng)(2周后發(fā)現(xiàn)霉菌感染,給氟康唑0.15,1/日,口服.)西地蘭 0.2mg,入壺.速尿 20mg,入壺.口腔分泌物涂片找霉菌(回報為酵母樣真菌)病情變化:情況一:治療中出現(xiàn)意識不清,呼吸表淺.考慮為呼衰5%

7、葡萄糖 500ml可拉明 1.125(3支)洛貝林 9mg(3支)8滴/分,靜點.情況二:血鉀鈉氯回報結(jié)果為:K3.5mmol/L,Na124mmol/L,Cl88mmol/L.0.9%鹽水 500ml10%氯化鉀 1.0緩慢靜點.情況三:血壓降至0mmHg10%葡萄糖 300-500ml多巴胺 40-100mg可拉明 1.875(5支)(或阿拉明45mg)開始8滴/分,靜點.后根據(jù)血壓調(diào)整滴數(shù).(注:多巴胺100mg+5%葡萄糖500ml中,以5vg/kg/min靜點(24滴/分),若提高滴速達20vg/kg/min,仍不能維持適應血壓,可考慮與其他藥物聯(lián)用,因大劑量時可使呼吸加速,誘發(fā)心律

8、失常)消化系統(tǒng)疾病1、十二指腸潰瘍內(nèi)科疾病護理常規(guī)2級護理陪床1人軟食健康咨詢奧美拉唑（洛賽克）20mg，1/日,口服.膠體果膠鉍 0.1,3/日,口服.甲硝唑 0.2 3/日,口服.0.9%鹽水 200ml益薩林 2.0靜點,1/日. 10%葡萄糖 200ml雷尼替丁 150mg靜點,2/日.臨時醫(yī)囑:青霉素皮試血尿便常規(guī)+潛血血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力+尿素肝功能二對半胃鏡2、肝硬化失代償期（并上消化道出血，失血性休克）脾切除術(shù)后長期醫(yī)囑：內(nèi)科消化系統(tǒng)疾病護理常規(guī)1級護理陪床1人暫禁食（10日后改流食）健康咨詢病危通知重癥記錄臥床休息0.9%鹽水 20ml凝血酶 1000uQ8h口服.(后改

9、Q12h)0.9%鹽水 500ml益薩林 2.0（或0.9%鹽水 300ml+舒他西林3.0）靜點,1/日. 10%葡萄糖 500ml垂體后葉素 20u(2支)8滴/分,靜點.1/日(較重時維持)10%葡萄糖 100-500ml雷尼替丁 150mg靜點,1-2/日.10%葡萄糖 500ml維生素C 3.0維生素B6 0.210%氯化鉀 1.0靜滴,1/日.臨時醫(yī)囑:706代血漿 500ml靜滴.5%葡萄糖 500善得定 0.3mg8滴/分,靜滴.輸同型血 200ml靜滴.苯海拉明 20mg輸血前20分鐘肌注.備同型血 200ml急查血常規(guī)血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力+尿素氮尿常規(guī)便常規(guī)+潛血垂體后

10、葉素 20u血氣分析肝功能二對半總膽紅素、直接膽紅素肝膽脾B超心電圖青霉素皮試(第二日)胃復安 10mg,肌注.垂體后葉素 6u,入壺.0.9%鹽水 20ml奧美拉唑 20mg靜推,不少于5分鐘.情況一:化驗 血鉀鈉氯回報:K3.27mmol/L,Na116.2mmol/L,Cl100mmol/L,給3%鹽水 500ml10%氯化鉀 1.520滴/分,靜滴.(注:高滲鹽有3%、5%、10%等制劑)3、肝左葉原發(fā)性肝癌術(shù)后肝癌復發(fā)肝硬化失代償期乙型慢活肝黃疸原因待查長期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護理常規(guī)1級護理陪床1人普食健康咨詢(自備)中藥治療0.9%鹽水 300ml舒他西林 3.0靜點,1/日.10%葡

11、萄糖 250ml甘利欣 150mg靜滴,1/日.復方氨基酸 250ml 靜滴,1/日10%葡萄糖 500ml三磷酸腺苷 40mg輔酶A 100u10%氯化鉀 1.0靜滴,1/日.臨時醫(yī)囑:青霉素皮試血尿便常規(guī)血沉血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力+尿素氮肝功能二對半總膽紅素、直接膽紅素血糖凝血酶原時間甲胎蛋白+癌胚抗原心電圖肝膽脾雙腎B超5%碳酸氫鈉 150ml靜點.速尿 40mg,入壺.情況一:化驗:血常規(guī)回報RBC3.70*10 12/L,HGB116g/L WBC2.3*10 9/L,PLT45*10 9/L,給于成分輸血:交叉配血輸同型血小板 1u輸白細胞 1u0.9%鹽水 200ml 輸血時用

12、苯海拉明 20mg 輸血前20分鐘肌注4、慢性潰瘍性結(jié)腸炎直腸癌待除外長期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護理常規(guī)2級護理陪床1人普食(或半流食)健康咨詢整腸生 0.5,3/日,口服.思密達 1.5或3.0,3/日,口服.0.9%鹽水 100ml妥欣 160mg思密達 3.0氟美松 5mg灌腸,1/日(或 中藥灌腸)0.9%鹽水 200ml(或鹽水300ml+舒他西林3.0,1/日)菌必治 1.0靜點,2/日.5%葡萄糖 500ml氫花考的松 250mg靜點,2/日.10%葡萄糖 500ml維生素C 3.0維生素B6 0.210%氯化鉀 1.0靜滴,1/日.復方氨基酸 250ml靜滴,1/日.臨時醫(yī)囑:青霉素皮

13、試血尿常規(guī)便常規(guī)+找阿米巴滋養(yǎng)體便培養(yǎng)+藥敏血沉血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力+尿素氮血糖肝功能免疫球蛋白C反應蛋白癌胚抗原結(jié)腸鏡情況一:化驗血常規(guī)回報:RBC2.17*10 12/L,HGB71g/L,HCT24.3%,MCHC289g/L,給于成分輸血:交叉配血輸洗滌紅細胞 1u（或 輸壓積紅霉素1u）0.9%鹽水 200ml 輸血時用苯海拉明 20mg輸血前20分鐘肌注附: 中藥灌腸方劑:黃柏15g,黃連15g,白頭翁15g,紫草根15g,茜草根10g,訶子6g,罌粟殼5g,仙鶴草10g,白芨15g(男),青黛15g(男).水煎100ml(可加利多卡因0.5)灌腸,1/日.5、急性膽囊炎長期醫(yī)

14、囑：內(nèi)科疾病護理常規(guī)2級護理陪床1人流食健康咨詢膽維他 25mg,3/日,口服.環(huán)丙沙星 100ml靜點,2/日.0.9%鹽水 300ml舒他西林1.5或3.0靜點,1/日.5%葡萄糖 200ml雷尼替丁 150mg靜點,2/日.5%葡萄糖 500ml維生素C 3.0維生素B6 0.210%氯化鉀 1.0靜滴,1/日.臨時醫(yī)囑:青霉素皮試血尿便常規(guī)血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力+尿素氮肝功能總膽紅素、直接膽紅素血淀粉酶肝膽B(tài)超胸腹透維生素K3 8mg,肌注.(或 654-2 10mg,肌注)6、急性胰腺炎長期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護理常規(guī)1級護理陪床1人暫禁食病重通知重癥記錄健康咨詢氧氟沙星 100ml靜點

15、,2/日.0.9%鹽水 200ml菌必治 2.0靜點,2/日.10%葡萄糖 500ml雷尼替丁 150mg靜點,2/日.0.9%鹽水 500ml維生素C 2.0維生素B6 0.210%氯化鉀 1.0靜滴,1/日.臨時醫(yī)囑:青霉素皮試血尿便常規(guī)血淀粉酶尿淀粉酶血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力+尿素氮血糖肝膽胰B超(第1日)善得定 0.1mg,皮下注射.654-2 10mg,肌注.(第2日)5%葡萄糖 500ml善得定 0.3mg8滴/分,靜點.7、慢性乙型肝炎肝硬化腹水長期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護理常規(guī)1級護理陪床1人低鹽飲食病重通知限制入水量(1500ml)記24小時尿量健康咨詢安體舒通 80mg,3/日,口

16、服.補達秀 1.0,2/日,口服.聯(lián)苯雙脂 15mg,3/日,口服.0.9%鹽水 300ml青霉素 800萬u靜點,1/日.10%葡萄糖 250ml甘利欣 150mg靜滴,1/日.臨時醫(yī)囑:青霉素皮試血尿便常規(guī)血沉血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力+尿素氮肝功能+A/G總膽紅素、直接膽紅素凝血酶原時間心電圖白蛋白 10g靜點.0.9%鹽水 100ml輸?shù)鞍讜r沖管用苯海拉明 20mg輸?shù)鞍浊?0分鐘肌注.速尿 20mg輸?shù)鞍缀?0分鐘入壺.(第2日)腹穿一次腹水常規(guī)精神疾病1、植物神經(jīng)功能紊亂內(nèi)科疾病護理常規(guī)3級護理陪床1人普食健康咨詢七葉神安片 2片,3/日,口服.維生素B1 20mg,3/日,口服.谷

17、維素 20mg,3/日,口服.5%葡萄糖 500ml刺五加 60ml靜點,1/日.臨時醫(yī)囑:血尿便常規(guī)血沉血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力+尿素氮肝功能乙肝五項神經(jīng)系統(tǒng)疾病1、椎-基底動脈TIA發(fā)作高血壓3期長期醫(yī)囑:神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)2級護理陪床1人低鹽低脂飲食健康咨詢卡托普利 12.5mg,3/日,口服.心痛定 10mg,3/日,口服.尼達爾 20mg,3/日,口服.腸溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服.20%甘露醇 125ml靜點,Q12h.培他啶 500ml復方丹參 20ml (或 川芎嗪80mg)靜點,1/日.0.9%鹽水 300ml血栓通 10ml靜點,1/日.5%葡萄糖 300ml腦復

18、素 20ml (或 精制腦組織液10ml)靜點,1/日.臨時醫(yī)囑:頭顱CT血尿便常規(guī)血沉血糖血脂纖維蛋白原血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力+尿素氮心電圖情況一:便秘,臨時給番瀉葉3-10g,代茶飲.2、急性缺血性腦血管病(左顳、枕葉腦梗塞)高血壓3期長期醫(yī)囑:神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)2級護理陪床1人低鹽低脂飲食健康咨詢電刺激針灸治療間斷低流量吸氧卡托普利 12.5mg,3/日,口服.心痛定 10mg,3/日,口服.消心痛 10mg,3/日,口服.尼達爾 20mg,3/日,口服.腸溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服.20%甘露醇 125ml靜點,Q12h.(1周后停)0.9%鹽水 300ml精制消栓靈 1.

19、12u(4支)靜點,1/日.5%葡萄糖 300ml精制腦組織液 10ml靜點,1/日.0.9%鹽水 200ml肝素鈉 6250u或12500u靜點,1/日.(連用3-5天)(停肝素后加5%葡萄糖300ml+燈盞花素20ml,1/日)臨時醫(yī)囑:精制消栓靈皮試血尿便常規(guī)血沉血糖血脂凝血酶原時間血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力+尿素氮頭顱CT0.9% 100ml尿激酶 30萬u靜點.5%葡萄糖鹽水 30ml納絡酮 0.8mg緩慢靜推(15分鐘)(出院帶藥)消栓通絡 6粒,3/日,口服.血府逐瘀 10ml,3/日,口服.3、急性缺血性腦血管病(腦梗塞昏迷)肺部感染高血壓3期腦血管病后遺癥長期醫(yī)囑:神經(jīng)內(nèi)科疾病

20、護理常規(guī)1級護理陪床1人暫飲食(1周后改下鼻飼管)病危通知重癥記錄健康咨詢持續(xù)中流量吸氧保留導尿(第5日)20%甘露醇 125ml靜點,Q6h.0.9%鹽水 300ml血栓通 10ml靜點,1/日.5%葡萄糖 300ml醒腦靜 20ml靜點,1/日.5%葡萄糖 300ml腦復素 20ml靜點,1/日.氧氟沙星 100ml靜點,1/日0.9%鹽水 300ml先鋒霉素 4.010%氯化鉀 0.5靜點,1/日.5%葡萄糖 500ml維生素C 2.0維生素B6 0.210%氯化鉀 1.5(或 能量合劑)靜滴,1/日.復方氨基酸 250ml靜點,1/日.(第4日)0.9%鹽水 100ml慶大霉素 8萬u

21、氟美松 5mga-糜蛋白酶 5mg霧化吸入 1/日0.9%鹽水 200ml慶大霉素 16萬u膀胱沖洗,1/日.(導尿5天后)臨時醫(yī)囑:青霉素皮試血尿便常規(guī)血糖血脂纖維蛋白原血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力+尿素氮胸片心電圖頭顱CT(第4日)0.9%鹽水 50ml蓉生靜丙 2.5g靜點.(第8日)白蛋白 10g靜點.0.9%鹽水 200ml沖管用.苯海拉明 20mg輸?shù)鞍浊?0分鐘肌注.速尿 20mg輸?shù)鞍缀?0分鐘入壺.情況一:血壓高,給5%硫酸鎂 8ml,肌注.情況二:發(fā)熱:給阿沙吉爾 1.8g,入壺.第2日給柴胡 3ml,肌注.循環(huán)系統(tǒng)疾病1、陣發(fā)性室上速早期復極綜合征長期醫(yī)囑:內(nèi)科疾病護理常規(guī)1

22、級護理陪床1人低鹽低脂飲食心電監(jiān)護錄圖,3/日心律平 150mg,Q6h.口服.5%葡萄糖 300ml心血通 8ml靜點,1/日.5%葡萄糖 300ml復方丹參 12ml靜點,1/日.臨時醫(yī)囑:血尿便常規(guī)心電圖5%葡萄糖 20ml(或5%葡萄糖200ml+心律平70mg,靜滴)心律平 35mg緩慢靜推2、冠心病心絞痛發(fā)作心衰(心功能2級)陳舊性心梗高血壓2期長期醫(yī)囑:內(nèi)科疾病護理常規(guī)1級護理陪床1人低鹽低脂飲食病重通知重癥記錄(4天后停)心電監(jiān)護(4天后停)紫外線消毒(1周后停)健康咨詢持續(xù)低流量吸氧(1周后停)消心痛 10mg,3/日,口服.心痛定 10mg,3/日,口服.合心爽 30mg,

23、3/日,口服.卡托普利 12.5mg,3/日,口服.5%葡萄糖 500ml硝酸甘油 15mg罌粟堿 60mg8滴/分,靜點,維持.果糖二磷酸鈉 50ml(5g)靜點,1/日.5%葡萄糖 300ml心血通 10ml (或 復方丹參)靜點,1/日.肝素鈉 6250u, 2/日,臍周皮下注射.臨時醫(yī)囑:血尿便常規(guī)出凝血時間凝血酶原時間血糖血脂血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力+尿素氮心肌酶心電圖0.9%鹽水 100ml尿激酶 20萬u或30萬u靜點(用了5日)嗎啡 3mg,入壺,即.3、冠心病急性心梗(前間壁)心衰(心功能4級)高血壓3期長期醫(yī)囑:內(nèi)科疾病護理常規(guī)1級護理陪床1人低鹽低脂飲食絕對臥床休息病危通

24、知重癥記錄(4天后停)心電監(jiān)護(4天后停)紫外線消毒健康咨詢?nèi)珍泩D3次持續(xù)低流量吸氧消心痛 10mg,3/日,口服.魯南心康 20mg,3/日,口服.合心爽 30mg,3/日,口服.卡托普利 12.5mg,3/日,口服.氨體舒通 20mg,3/日,口服.腸溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服.5%葡萄糖 500ml硝酸甘油 10mg多巴酚丁胺 120mg10%氯化鉀 1.08滴/分,靜點,維持.0.9%鹽水 150ml米力農(nóng) 5mg靜點,3/日.5%葡萄糖 300ml生脈 20ml或25ml 靜點,1/日.臨時醫(yī)囑:血尿便常規(guī)血糖血脂血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力+尿素氮心肌酶心電圖西地蘭 0.2mg

25、,入壺.速尿 20mg,入壺.4、冠心病急性心梗(右室)心律失常(頻法室早)長期醫(yī)囑:內(nèi)科疾病護理常規(guī)1級護理陪床1人低鹽低脂飲食絕對臥床休息病危通知重癥記錄心電監(jiān)護血壓監(jiān)測紫外線消毒健康咨詢?nèi)珍泩D3次持續(xù)低流量吸氧消心痛 10mg,3/日,口服.魯南心康 20mg,3/日,口服.腸溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服.5%葡萄糖 500ml硝酸甘油 10mg罌粟堿 60mg8滴/分,靜點,維持.5%葡萄糖 200ml肝素 12500u(或 6250u)12滴/分,靜點,1/日.5%葡萄糖 200ml生脈 25ml靜點,1/日.5%葡萄糖 250ml活血素 20ml靜點,1/日.臨時醫(yī)囑:5%葡

26、萄糖 500ml利多卡因 1000mg8滴/分,靜點.0.9%鹽水 100ml尿激酶 120萬u靜點.度冷丁 50mg,肌注.血尿便常規(guī)出凝血時間凝血酶原時間內(nèi)分泌及代謝疾病1、糖尿病2型糖尿病酮癥酸中毒糖尿病末梢神經(jīng)病變(此為內(nèi)一科處理)長期醫(yī)囑:內(nèi)科疾病護理常規(guī)1級護理陪床1人糖尿病飲食(開始為暫禁食)病危通知重癥記錄健康咨詢二甲雙胍 0.25,3/日,口服.美砒噠 5mg,3/日,口服.怡開 120u,3/日,口服.0.9%鹽水 250ml先鋒霉素 5.0靜點,1/日.0.9%鹽水 500ml維生素C 2.0維生素B6 0.210%氯化鉀 1.0靜滴,1/日.5%葡萄糖 500ml胰島素

27、 6u三磷酸腺苷 40mg輔酶A 100u10%氯化鉀 1.0靜滴,1/日.臨時醫(yī)囑:青霉素皮試急查血糖、尿常規(guī)血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力+尿素氮血尿便常規(guī)血氣分析(15時)0.9%鹽水 500ml胰島素 20u40滴/分,靜點.(20時)復查血糖、尿常規(guī)5%葡萄糖 500ml胰島素 16u10%氯化鉀 1.030滴/分,靜滴.(第2日9時)5%葡萄糖 500ml胰島素 18u20滴/分,靜滴.空腹血糖、C肽餐后2小時胰島素、C肽胰島素抗體葡萄糖耐量試驗(第3日9時)5%葡萄糖 500ml胰島素 24u20滴/分,靜滴.2、糖尿病2型糖尿病足合并感染冠心病長期醫(yī)囑:內(nèi)科疾病護理常規(guī)1級護理陪床1

28、人低鹽低脂糖尿病飲食病重通知健康咨詢間斷低流量吸氧(2天后停)維生素B1 20mg,3/日,口服.怡開 120u,3/日,口服.卡托普利 12.5mg,3/日,口服.魯南心康 20mg,3/日,口服.腸溶阿斯匹林 75mg,1/日,口服.禰可保 500vg,隔日一次,肌注.足部日換藥1次(外科)5%葡萄糖 200ml愛維治 20ml胰島素 4u靜滴,1/日.5%葡萄糖 200ml葛根素 0.4胰島素 4u靜滴,1/日.氧氟沙星 100ml 靜點,2/日.0.9%鹽水 200ml 菌必治 2.0 靜點,1或2/日中性胰島素 8u或10u或12u(以后逐調(diào)整)早餐前30分鐘,皮下注射.中性胰島素

29、4u或6u或8u(以后逐調(diào)整)午餐前30分鐘,皮下注射.中性胰島素 6u或8u或10u(以后逐調(diào)整)晚餐前30分鐘,皮下注射.(2天后加)長效胰島素 6u(以后逐調(diào)整)晚餐前30分鐘,皮下注射.臨時醫(yī)囑:青霉素皮試血尿便常規(guī)大生化心電圖請外科會診機測血糖1次(簡易血糖儀)(餐后2小時血糖回報14.4mmol/L)四段尿記錄(尿糖試紙帶)3、糖尿病2型視網(wǎng)膜病變長期醫(yī)囑:內(nèi)科疾病護理常規(guī)2級護理陪床1人低鹽低脂糖尿病飲食健康咨詢復合維生素B 2片,3/日,口服.怡開 112u,3/日,口服.0.9%鹽水 200ml愛維治 20ml靜滴,1/日.0.9%鹽水 200ml復方丹參 20ml靜滴,1/

30、日.0.9%鹽水 200ml 紅花 20ml 靜點,1/日.中性胰島素 6u或12u(1周后改14u)早餐前30分鐘,皮下注射.長性胰島素 2u或4u(1周后改6u)早餐前30分鐘,皮下注射.中性胰島素 6u或10u(1周后改14u)晚餐前30分鐘,皮下注射.長效胰島素 2u或4u晚餐前30分鐘,皮下注射.臨時醫(yī)囑:血尿便常規(guī)大生化心電圖機測血糖1次(隨機血糖17.5mmol/L)眼科會診泌尿系統(tǒng)疾病1、慢性腎功能不全高血壓病?(此為內(nèi)一科處理)長期醫(yī)囑:內(nèi)科疾病護理常規(guī)1級護理陪床1人低鹽低蛋白飲食血壓監(jiān)測,3/日.記24小時尿量健康咨詢(第2日)促紅細胞生成素 2000u,2/周,皮下注射

31、.(第3日)碳酸氫鈉 1.0,3/日,口服.中藥保留灌腸,1/日.腎必胺 250ml5滴/分,靜點,1/日.0.9%鹽水 300ml先鋒霉素 5.0靜點,1/日.5%葡萄糖 500ml三磷酸腺苷 40mg輔酶A 100u10%氯化鉀 1.0靜滴,1/日.臨時醫(yī)囑:青霉素皮試血尿便常規(guī)血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力+尿素氮血肌酐血尿酸肝功能二對半血氣分析肝膽雙腎B超腎圖情況一:出現(xiàn)抽搐,給5%葡萄糖 100ml10%葡萄糖酸鈣 10ml靜點.情況二:化驗CO2CP回報:19mmol/L,給5%碳酸氫鈉 100ml靜點.2、慢性腎炎腎性高血壓呼吸道感染長期醫(yī)囑:內(nèi)科疾病護理常規(guī)2級護理陪床1人限蛋白飲食

32、日測血壓一次健康咨詢潘生丁 25mg,2/日,口服.洛汀新 10mg,1/日,口服.絡活喜 5mg,1/日,口服.0.9%鹽水 100ml威奇達 3.0 (或頭孢曲松鈉2.0,2/日)靜點,1/日.5%葡萄糖 250ml杏丁 15ml靜點,1/日.臨時醫(yī)囑:青霉素皮試血尿便常規(guī)(尿常規(guī)回報: PRO+ BLO+)尿素氮血肌酐血糖血脂24小時尿蛋白定量雙腎B超(回報:腎體積縮小)3、腎病綜合征呼吸道感染長期醫(yī)囑:內(nèi)科疾病護理常規(guī)2級護理陪床1人高蛋白低鹽飲食記24小時液體出入量健康咨詢強的松 60mg,1/日,口服.潘生丁 25mg,2/日,口服.氯化鉀片 0.5,3/日,口服.0.9%鹽水 1

33、00ml先鋒霉素 5.0(或頭孢曲松鈉2.0,1/日)靜點,1/日.5%葡萄糖 250ml杏丁 10ml(或復方丹參20ml)靜點,1/日.臨時醫(yī)囑:青霉素皮試血尿便常規(guī)血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力+尿素氮(BUN:8.21mmol/L)血肌酐(Cr:101.8vmol/L)肝功能+A/G( TP:35.7g/L, A:12.5g/L,G:23.2g/L)二對半血糖(BS:8.8mmol/L)血脂24小時尿蛋白定量(回報:4.59g/日)免疫球蛋白、補體C3、C4雙腎B超(第1天)0.9%鹽水 300ml維生素B6 0.210%氯化鉀 0.6靜滴.5%碳酸氫鈉 100ml靜點.速尿 20mg,入壺

34、.(第4天)白蛋白 10g靜點.0.9%鹽水 100ml輸?shù)鞍讜r沖管用氟美松 5mg輸?shù)鞍浊叭雺?速尿 60mg(第5天給100mg)輸?shù)鞍缀笕雺?(第6天)706代血漿 250ml靜點.5%葡萄糖 50ml速尿 100mg(第9天給200mg)靜點.(第14天)0.9%鹽水 50ml蓉生靜丙 2.5靜點.氟美松 2.5mg輸?shù)鞍浊叭雺?速尿 100mg輸?shù)鞍缀笕雺?理化因素所致疾病(急診科)1、急性有機磷農(nóng)藥中毒長期醫(yī)囑:內(nèi)科疾病護理常規(guī)1級護理陪床1人暫禁食病重通知重癥記錄健康咨詢持續(xù)低流量吸氧20%甘露醇 250ml靜點,Q12h.0.9%鹽水 300ml妥欣 160mg(或益薩林2.0

35、)靜點,1/日.0.9%鹽水 250ml雷尼替丁 100mg靜點,2/日.0.9%鹽水 500ml(洗胃使粘膜輕度出血,故)止血敏 2.0止血芳酸 0.3維生素B6 0.210%氯化鉀 1.0靜滴,1/日.5%葡萄糖 500ml10%氯化鉀 1.0靜滴,1/日.0.9%鹽水 30ml解磷定 1.0Q2或4h,靜推,不少于10分鐘.阿托品 2mg,0.5小時一次,入壺.臨時醫(yī)囑:急查膽堿脂酶(回報:461u/L)血尿便常規(guī)血糖血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力尿素氮肝功能心肌酶心電圖5%碳酸氫鈉 60ml靜點,即.(第2日又給100ml)備注:第3日患者呼吸停止,行氣管插管維持,1天后死亡)2、一氧化碳中

36、毒長期醫(yī)囑:內(nèi)科疾病護理常規(guī)1級護理陪床1人暫禁食(清醒后改半流食,1周后改普食)病重通知重癥記錄健康咨詢持續(xù)高流量吸氧高壓氧治療 1/日.(共10天)腦復康 0.8,3/日,口服.維生素B1 20mg,3/日,口服.腺苷鈷胺 500vg,3/日,口服.維生素E 0.1,1/日,口服.20%甘露醇 125ml靜點,Q8h.(第3日改Q12h)5%葡萄糖 500ml維生素C 3.0維生素B6 0.2三磷酸腺苷 40mg輔酶A 100u10%氯化鉀 1.0靜滴,1/日細胞色素C 30mg,1/日,入壺.氟美松 5mg,2/日,入壺.5%葡萄糖 300ml精制腦組織液 10ml靜滴,1/日0.9%鹽

37、水 200ml青霉素 400萬u靜滴,2/日.5%葡萄糖 500ml雷尼替丁 150mg10%氯化鉀 1.0靜點,1/日.臨時醫(yī)囑:青霉素皮試細胞色素C皮試 血尿便常規(guī)血糖血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力尿素氮肝功能心肌酶心電圖醫(yī)囑書寫格式及注意事項：醫(yī)囑是醫(yī)生為病人制定的各種檢查、治療、護理等具體措施，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。 醫(yī)囑內(nèi)容包括：醫(yī)囑日期、時間、住院號、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物、各種治療與檢查及醫(yī)生簽名。護士根據(jù)醫(yī)囑本或醫(yī)囑單的醫(yī)囑，負責轉(zhuǎn)抄與執(zhí)行。護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真，對有疑問的醫(yī)囑，須待查清后執(zhí)行。醫(yī)生不得使用口頭醫(yī)囑，除非在搶救或手術(shù)時，如使用口頭醫(yī)囑，護士

38、須復誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核對無誤后方能執(zhí)行，醫(yī)生亦須及時補記醫(yī)囑。 1、書寫醫(yī)囑要求 醫(yī)囑一律用藍鋼筆書寫，必須準確正規(guī)，如有錯誤，不準隨意涂改，可用紅筆在原醫(yī)囑上寫“作廢”或“DC”來表示，并由醫(yī)生簽全名。醫(yī)囑及執(zhí)行治療時間的寫法，以24小時計，上午7時寫7：00，下午7時則寫19:00，午夜12時后為次日，如12時5分應定第二天日期0:05。醫(yī)囑及執(zhí)行治療的次數(shù)，可用拉丁文縮寫或漢字表示，每日3次寫成Tid或3/d，每4小時一次寫成q4h，各種注射方法可簡寫成：皮下注射為H或（皮下），皮內(nèi)注射為ID或（皮內(nèi)），肌肉注射為im、IM或（肌注）、靜脈注射寫成IV或（靜注），靜脈輸液寫作或VD也可寫（

39、靜滴）。藥物寫清濃度、劑量，不可寫支、片，無劑量的藥物除外。藥物皮膚試驗陰性者，用藍鋼筆寫（-），陽性者（+）符號，用藍鋼筆寫“（ ）”，用紅鋼筆寫“+”。 2、醫(yī)囑的種類 分長期、臨時、備用醫(yī)囑。 （1）長期醫(yī)囑：有效時間超過24小時以上者，如無停止醫(yī)囑，一直有效。如轉(zhuǎn)科、手術(shù)、出院、死亡，其醫(yī)囑則自動停止。 （2）臨時醫(yī)囑：有效期在24小時以內(nèi)，但應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的須立即執(zhí)行， 一般只執(zhí)行一次。 （3）備用醫(yī)囑：長期備用醫(yī)囑必要時用，但須注明每次劑量、用法及間隔時間（或每日可用次數(shù)），每執(zhí)行一次后必須記錄于臨時治療欄內(nèi)，再次執(zhí)行前須先了解上次的執(zhí)行時間，如未達到間隔時間，則不能再用。臨時備用醫(yī)囑（SOS）為必要時用，僅在12小時內(nèi)有效。日間所開的醫(yī)囑只限白班有效，晚間醫(yī)囑只限夜班有效，未執(zhí)行者至交班時失效。 3、醫(yī)囑的處理與抄寫方法 在班主管護士（或辦公室護士）閱讀醫(yī)囑后，應先將立即執(zhí)行的臨時醫(yī)囑分配給有關(guān)護士執(zhí)行，然后再處理其它醫(yī)囑。 （1）臨時醫(yī)囑：執(zhí)行前，須在醫(yī)囑項前用鉛筆劃勾；執(zhí)行后，寫上執(zhí)行時間并簽名。然后抄到醫(yī)囑記錄單上臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，并在醫(yī)囑本該項