內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù).ppt

1、內(nèi)科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔積液診斷中的價(jià)值 長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科 姚小鵬,內(nèi)科胸腔鏡檢查要點(diǎn),簡介,內(nèi)科胸腔鏡檢查的適應(yīng)證,原因不明的胸腔積液和胸膜腫塊的病因診斷 對(duì)縱隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病變作診斷和鑒別診斷 頑固性氣胸的病因診斷和治療 頑固性膿胸的病因診斷和治療,禁忌證,廣泛的胸膜粘連 劇烈咳嗽或極度衰弱不能承受手術(shù)者 嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病、心律失常、心功能不全者 嚴(yán)重的肺功能不全伴呼吸困難，不能平臥者 嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓（平均大于4.67Kpa） 血液凝固障礙或血小板少于40109/L，或凝血酶原時(shí)間在40%以下者,操作要點(diǎn),若有胸腔積液，宜在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)胸穿抽液，使胸水盡可能減少 檢查

2、前2天做人工氣胸，一般向胸膜腔內(nèi)注入400-800ml空氣，或者使肺壓縮20%左右 胸透或攝片，明確病灶在胸膜腔內(nèi)解剖位置及其周圍粘連情況，決定手術(shù)時(shí)體位和切口部位 術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.5mg，安定10mg及度冷丁50mg,病人健側(cè)臥位，通常選擇腋前-腋后線第4-6肋間為進(jìn)鏡部位，也可根據(jù)病灶位置選擇最佳穿刺點(diǎn)，但應(yīng)避開胸膜粘連處 常規(guī)消毒，鋪巾，用2%利多卡因10-15ml或0.75%布比卡因10-15ml稀釋后作逐層浸潤麻醉達(dá)胸膜 切開皮膚1.5-2cm，將套管針沿肋骨上緣垂直刺入,拔出針芯并迅速沿套管插入胸腔鏡，從上至下，由近而遠(yuǎn)地對(duì)壁層和臟層胸膜、橫膈和縱隔面進(jìn)行全面檢查 對(duì)可疑病

3、灶應(yīng)多處活檢,并發(fā)癥及其處理,疼痛 發(fā)熱 胸膜腔內(nèi)出血 皮下氣腫 持續(xù)性氣胸 腫瘤種植 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,臨床評(píng)價(jià),胸腔積液的病因診斷：內(nèi)科胸腔鏡對(duì)惡性胸腔積液的診斷率可高達(dá)90%以上，胸腔鏡對(duì)結(jié)核性病變?cè)\斷率極高，幾乎達(dá)到96%以上,296例不明原因胸腔積液內(nèi)科胸腔鏡結(jié)果,臨床資料 296例住院患者，男性195例，女性101例，年齡1883（53.520.2）歲，病程124（2.81.9）月 均為經(jīng)至少2次胸腔穿刺胸液實(shí)驗(yàn)室及細(xì)胞學(xué)檢查未能明確診斷滲出性胸腔積液患者 296例患者中接受硬質(zhì)胸腔鏡檢查者240例，半可曲電子胸腔鏡檢查56例。,確診率87.2%（258/296），其中硬質(zhì)和半可曲電

4、子胸腔鏡檢查的確診率分別為87.5%（210/240）和85.7%（48/56），兩組差異無顯著性（P0.05） 明確診斷病例中惡性腫瘤占172例(58.1%)，良性疾病占86例(29.1%),結(jié)果,172例惡性腫瘤中肺癌轉(zhuǎn)移134例（腺癌112例，鱗癌16例，小細(xì)胞肺癌6例），惡性胸膜間皮瘤12例，乳癌胸膜轉(zhuǎn)移9例，胃癌胸膜轉(zhuǎn)移6例，淋巴瘤4例，直腸癌胸膜轉(zhuǎn)移3例，腎透明細(xì)胞癌胸膜轉(zhuǎn)移2例，卵巢癌胸膜轉(zhuǎn)移1例，白血病1例 86例良性疾病中結(jié)核性胸膜炎74例，慢性炎癥10例，結(jié)節(jié)病2例,鏡下表現(xiàn)大致可以分為5種：單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、灰白色彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)、胸膜充血、水腫、胸膜增厚及纖維分隔或粘連帶

5、形成、未見明顯異常,296例胸腔積液患者胸腔鏡下表現(xiàn)及其與病理學(xué)診斷的關(guān)系,所有患者術(shù)中生命體征及氧飽和度平穩(wěn) 多數(shù)患者活檢部位有少量出血，無須處理 術(shù)后48h內(nèi)有94.6%（280/296）的患者訴不同程度的胸痛，其中約60%的患者需要使用鎮(zhèn)痛藥 術(shù)后72h內(nèi)有1.7%（5/296）的患者出現(xiàn)38左右的發(fā)熱，對(duì)癥處理后消失 有1.4%（4/296，均為結(jié)核性胸膜炎患者，占結(jié)核性胸膜炎的5.4%）的患者出現(xiàn)胸膜腔氣體殘留,并發(fā)癥,結(jié)論,內(nèi)科胸腔鏡對(duì)不明原因胸腔積液是一種安全、簡便、并發(fā)癥少、準(zhǔn)確率高的診斷方法 對(duì)于那些通過胸液實(shí)驗(yàn)室和細(xì)胞學(xué)就能明確診斷的患者，內(nèi)科胸腔鏡檢查是不合適的 建議對(duì)于

6、胸腔積液患者首先穿刺抽液行實(shí)驗(yàn)室及細(xì)胞學(xué)檢查，在排除了漏出性積液后，如重復(fù)上述檢查仍不能明確診斷時(shí)，再行內(nèi)科胸腔鏡檢查,支氣管鏡代胸腔鏡檢查,簡介 適應(yīng)證 禁忌證,纖支鏡的消毒： 洗凈纖支鏡插入部分及除目鏡以外的操作部分 將插入部浸泡在11000的新潔爾滅或洗必泰溶液中30min，浸泡前先行抽吸消毒液數(shù)次，使活檢管內(nèi)、吸引管內(nèi)充滿消毒液 用75%酒精擦抹纖支鏡，并抽吸酒精1min左右，連續(xù)抽吸空氣數(shù)分鐘，以使管內(nèi)外充分干燥 懸掛在密封性能完整的福爾馬林熏蒸消毒柜中，密閉消毒4小時(shí) 福爾馬林的配制：36%甲醛液15ml，加水至20ml，蒸發(fā)1.5m3即可,操作要點(diǎn),有兩種進(jìn)鏡的方法： 鈍性分離法

7、 止血鉗鈍性分開肌層后捅穿胸膜，撐開止血鉗，通過纖支鏡，緩慢退出止血鉗。也可以在捅穿胸膜后插入長10cm，內(nèi)徑為7mm的套管，纖支鏡由套管插入胸膜腔，套管作為纖支鏡的支架 套管針法 切開皮膚后，將套管針直接由切口垂直刺入，突破感后于病人屏氣時(shí)拔出套管針的針芯，插入纖支鏡,臨床評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn)： 纖支鏡管徑小，胸壁皮膚切口小，病人痛苦少，易于接受 纖支鏡操作相對(duì)較靈活，在胸腔內(nèi)死角小、觀察全面 纖支鏡有放大作用，故對(duì)微小病變（如自發(fā)性氣胸胸膜下微小肺大皰破裂時(shí)細(xì)小破裂口等）比肉眼觀察的更清楚,缺點(diǎn)： 纖支鏡軟，在活檢時(shí)力度不夠，如遇到較堅(jiān)韌的組織不易鉗取，活檢組織標(biāo)本小，因此病理診斷陽性率較硬質(zhì)胸腔鏡低。Olderburg作了對(duì)比，纖支