創(chuàng)傷的并發(fā)癥

1、.,第 四 章 創(chuàng) 傷 的 并 發(fā) 癥,第一節(jié) 創(chuàng) 傷 性 休 克,目的和要求： 結(jié)合復(fù)習(xí)休克的病理生理對休克的臨床有一個完整認(rèn)識 掌握休克的初步判斷及及時診斷 熟悉休克的初步處理,.,創(chuàng)傷性休克的定義：機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后出現(xiàn)的有效循環(huán)血量下降、微循環(huán)灌流不足，引起包括心、腦、肺、腎等重要生命器官缺血、缺氧和細(xì)胞代謝障礙的臨床綜合癥。,【病因分類】,1.創(chuàng)傷性低血容量休克：創(chuàng)傷所致大出血和大量體液丟失 如：嚴(yán)重的開放性創(chuàng)傷、創(chuàng)傷后內(nèi)臟破裂、大血管損傷、多發(fā)性骨折、大面積燒傷等,2.創(chuàng)傷性心源性休克：創(chuàng)傷所致心臟收縮和舒張功能嚴(yán)重受損，心臟本身遭受創(chuàng)傷功能障礙 如：胸部創(chuàng)傷、心臟破裂、血胸、氣胸

2、以及血?dú)庑?、心包出血?.,3.創(chuàng)傷性血管源性休克：創(chuàng)傷后神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)紊亂、壞死組織及毒素吸收導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙，血液滯留于微血管，造成有效循環(huán)血量不足 如擠壓傷、大面積燒傷,4.創(chuàng)傷性神經(jīng)源性休克：創(chuàng)傷后劇烈疼痛、過度驚恐引起神經(jīng)功能紊亂，中樞神經(jīng)本身創(chuàng)傷而致血管中樞功能失調(diào)，血流由于神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙而淤滯于肢體靜脈導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減 如脊髓損傷、肢體離斷傷、多發(fā)性銳器傷等,5.創(chuàng)傷后感染性休克：創(chuàng)傷后并發(fā)嚴(yán)重感染、開放性損傷清創(chuàng)不力、機(jī)體遭受創(chuàng)傷后抵抗力下降，細(xì)菌在創(chuàng)口以及內(nèi)臟大量繁殖，釋放內(nèi)毒素、外毒素引起神經(jīng)體液調(diào)節(jié)失衡 如大面積燒傷、肢體脫套傷等,.,【病理生理】,創(chuàng)傷可以引發(fā)一系列

3、的病理生理改變。其基本變化是存在體液分布不均。周圍血管可以擴(kuò)張，心排出功能可以正常，甚至?xí)写鷥斝栽龈?，而組織灌注壓是不足的、細(xì)胞處于缺氧狀態(tài)。,（一）代償期,1.靜脈收縮 兒茶酚胺分泌增多 血管壁受體 周圍靜脈收縮,hr,cvp,2.血液重新分布 受體分布較多的血管產(chǎn)生收縮 皮膚、內(nèi)臟尤其明 顯，肝、胰腺、胃腸道血流減少，脾血管強(qiáng)烈收縮 ，所貯存紅細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)，以上均是滿足心、腦、 腎的灌流。,.,3.血液稀釋血容量減少 微循環(huán)血流量,微循環(huán)速度,毛細(xì)血管內(nèi)壓,組織液,adh,ald,水、鈉重吸收,毛細(xì)血管,尿量,.,微循環(huán)的組成,.,（二）失代償期,小血管尤其是小靜脈,血管活性物質(zhì),血流變

4、緩甚至淤滯,代償期時毛細(xì)血管床的開放,大量血液留存于毛細(xì)血管網(wǎng),組織細(xì)胞缺氧,后果,進(jìn)一步使有效循環(huán)血量減少,失代償?shù)年P(guān)鍵是毛細(xì)血管前括約肌持續(xù)開放而毛細(xì)血管后括約肌持續(xù)收縮的狀態(tài)不能逆轉(zhuǎn)。亦即微循環(huán)的障礙得不到根本糾正的結(jié)果。最后發(fā)展至dic。,.,【診斷】,1、病史：創(chuàng)傷史尤其是創(chuàng)傷失血史。失血量估計，環(huán)境，一般情況等等；,.,意識與表情 主要與腦血流灌注有關(guān) 早期可能出現(xiàn)煩躁、不安繼而神志由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表情淡漠、精神萎靡、反應(yīng)遲鈍，最后出現(xiàn)昏迷 皮膚 面頰、口唇蒼白、發(fā)紺，四肢皮膚濕冷 脈搏 細(xì)數(shù) 常120次/分，嚴(yán)重及失代償期可不能捫及脈搏 頸靜脈及周圍靜脈 塌陷或捫不清 血壓 降低

5、，尤其是脈壓差減少 微循環(huán)觀察 指壓甲床觀察，毛細(xì)血管充盈度 充盈時間 呼吸 呼吸困難和發(fā)紺，代謝性酸中毒時可出現(xiàn)深快繼而深慢 尿量 是一項簡便易行的方法 當(dāng)25ml/h且尿比重增加時提示休克所致腎動脈灌流不足，休克糾正而尿量仍不增加且比重下降時提示腎功能障礙,2、臨床表現(xiàn)：,.,rbc、hb、hct 早期均 血乳酸及兒茶酚胺測定 前者對休克及預(yù)后尤為重要，早期約為2mmol/l,當(dāng)達(dá)到8mmol/l時預(yù)后不良；后者反映血管活性物質(zhì)在休克早期及后期的動態(tài)變化值，早期增高，但有一定范圍值 1030mg/ml，超過即為休克業(yè)已發(fā)生，后期超過100mg/ml預(yù)示休克不可逆轉(zhuǎn)。 凝血因子測定 血小板、

6、纖維蛋白原濃度 尿常規(guī) 尿比重、ph值 血電解質(zhì) k+ na+ cl- ca2+ p等 ecg 了解心肌氧供情況,3、實(shí)驗室檢查,.,中心靜脈壓（cvp正常值0.490.98kpa shock常0.49kpa 心排出量（co）心臟指數(shù)ci，即每分鐘排出量/體表面積 shock3.2l/(min.m2) shock越久指數(shù)越低 休克指數(shù) 休克指數(shù)脈搏/收縮壓 0.450.5為正常 1為輕度休克，失血2030 1為休克 1.5為嚴(yán)重休克，失血3050 2為重度休克，失血50%,4、其他,.,征象,輕度shock,中度shock,重度shock,神志表情 清醒，稍激動 煩渴 呼吸急促 淡漠、反應(yīng)遲鈍

7、、意識模糊甚至昏迷,sbp（mmhg） 稍高、正?；蛏缘?80 50或不能測得,脈壓（mmhg) 縮小，約2030 明顯縮小，約1020 明顯縮小，10或不易測得,脈率（次/分） 稍快 120 120或模糊不清,肢端溫度 無變化或稍冷 肢端厥冷 厥冷范圍擴(kuò)大,粗略血容量減少程度 20% 35% 45% （占全身血容量%）,5、休克判斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)、檢體和相關(guān)實(shí)驗室檢查 對休克及嚴(yán)重程度作出正確判斷,通過征象判斷休克程度表,.,6、創(chuàng)傷性休克與其他類型休克的鑒別,指標(biāo) 創(chuàng)傷性shock 感染性shock 心源性shock 神經(jīng)源性shock,傷后出現(xiàn)的早晚 早 晚 晚 早,bp,cvp 或 正

8、常,有效循環(huán)血量 正?；?正?；?正常,對輸血反應(yīng) 良好 一般不良 一般不良 良好,動脈血氧分壓 初期 晚期 正常,動脈血乳酸鹽 2meq/l,.,【治療】,1、控制活動性出血 2、輸液 輸血 輸液劑選擇 最佳方式測定cvp，亦可測定hct、血ph值；原則是先液體后血液 方式及速度 需要多少補(bǔ)充多少 晶膠比一般為2:1 3、酸堿平衡的糾正及電解質(zhì)補(bǔ)充 以測定值為參考 4、血管活性藥物 多巴胺、去甲腎上腺素、酚妥拉明等 5、臟器功能保護(hù) 心肌活性藥物 洋地黃類 肺功能保護(hù) 不宜使用純氧 腎功能 利尿劑使用,.,其他措施： 腎上腺皮質(zhì)激素 沖擊療法 能量液體 gik 能量合劑 預(yù)防感染及抗感染 止

9、痛劑 鈣劑,.,第二節(jié) 創(chuàng)傷后特異性感染,（一）破傷風(fēng),病理生理及臨床：由破傷風(fēng)桿菌（革蘭氏陽性桿菌）產(chǎn)生的具有神經(jīng)親和的外毒素即痙攣毒素所致。多見于開放性傷口，細(xì)菌繁殖后產(chǎn)生毒素入血，附著于血清蛋白達(dá)脊髓灰質(zhì)或/腦干的運(yùn)動核，結(jié)合于灰質(zhì)中的神經(jīng)節(jié)苷脂上，抑制性神經(jīng)遞質(zhì)不能釋放，造成特異性橫紋肌緊張收縮或陣發(fā)性痙攣。潛伏期約610天。也有個案報道數(shù)年者或短于24小時者。 外傷史 前驅(qū)癥狀 一般癥狀、咀嚼無力，肌肉牽拉感等，此時并無特異性,.,隨病程進(jìn)展而加重 痙攣加重，大汗淋漓，呼吸困難，苦笑面容、流涎或吐白沫，牙關(guān)緊閉，頭后仰甚至角弓反張，手足抽搐等等 因膈肌痙攣而肺不張，嚴(yán)重者窒息，關(guān)節(jié)脫

10、臼，肌肉撕裂 死亡率極高2040%，后遺癥也治療困難 如激動、失眠 肌痙攣 體位性低血壓等等,角弓反張,.,診斷及鑒別診斷： 外傷史，尤其是田間地頭勞作者；典型臨床表現(xiàn)，實(shí)際上出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)多屬晚期，這要求我們第一要警惕破傷風(fēng)的發(fā)病，尤其要預(yù)防性使用抗毒素。 化膿性腦膜炎，狂犬病應(yīng)與之鑒別。,傷口處理：切底清創(chuàng)、切底引流，必要時擴(kuò)創(chuàng)。3%h2o2的使用 破傷風(fēng)抗毒血清的應(yīng)用： 1day 25萬iu+5%gs500ml ivgtt 以后每天12萬iu im共46day 人血破傷風(fēng)免疫球蛋白 300010000u im 氣管切開 鎮(zhèn)靜劑及全身支持 預(yù)防一般感染,.,（二）氣性壞疽,由產(chǎn)氣莢膜梭菌

11、一類厭氧菌導(dǎo)致的肌肉壞死、毒血癥、休克等嚴(yán)重的感染性疾患。此類細(xì)菌自然界廣泛分布于人畜糞便中，以侵犯失活的組織為主，尤其是有缺氧環(huán)境下極易發(fā)病。如戰(zhàn)傷、地震等 病理生理：該菌產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，并分解蛋白產(chǎn)生大量有惡臭之氣體，因能分解組織中蛋白質(zhì)而使肢體惡性水腫。腫脹的組織又使血供進(jìn)一步障礙，從而惡性循環(huán)。臨床以大片、大量肌肉壞死為表現(xiàn)。,.,診斷：外傷史，尤其是肢體碾壓、被埋，污水侵淫；肢體腫脹明顯，遠(yuǎn)端蒼白、開放處肌肉發(fā)黑，有氣體逸出并散發(fā)惡臭。實(shí)驗室rbc驟降，wbc一般在1200015000/mm3；x-ray示有深部組織有氣體，涂片見大量g+桿菌,治療：擴(kuò)創(chuàng)，截肢，抗感染，抗休克等等 注

12、意防止病房污染！,.,（一）病因病理,復(fù)習(xí)解剖生理：成人長骨骨髓構(gòu)成。6歲前后，長骨骨髓腔內(nèi)的紅骨髓逐漸轉(zhuǎn)化為黃骨髓，只存在于成人長骨骨干的骨髓腔內(nèi)。,骨折及骨科手術(shù)：嚴(yán)重骨折，失血及失血性休克，靜脈壓下降；植入物操作過程中的髓腔壓驟升。股骨最常見。 軟組織損傷：少見。外傷或手術(shù)時大量脂肪組織的損傷 其他：罕見。,第三節(jié) 脂肪栓塞綜合癥 (fatembolismsyndrom，fes),.,（二）診斷,病史：創(chuàng)傷所致長管狀骨，尤其是股骨的骨折，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。 臨床表現(xiàn)：個體差異較大。骨折伴隨下列一主征三副征或兩主兩副即可診斷。 典型的fes:常于48h內(nèi)出現(xiàn) 三項主征：肺部癥狀：以呼吸急促

13、，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有pao2和pco2；神經(jīng)癥狀：意識模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；皮膚粘膜出血點(diǎn)。,.,幾種次要癥狀： 心率120次min； 體溫39； 血小板計數(shù)150109l； 尿或痰中找到脂肪滴；視網(wǎng)膜栓塞； 難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低。 不完全或部分脂肪栓塞綜合征：有骨折創(chuàng)傷始，傷后l-6天，可出現(xiàn)輕度發(fā)熱，心動過速、呼吸快等非特異癥狀，或僅有輕度至中度低氧血癥，而缺少癥狀和相應(yīng)的實(shí)驗室檢查所見，大多數(shù)數(shù)日而自愈，只有少數(shù)發(fā)展為脂栓綜合征，由于這類患者缺乏明顯癥狀，故易被忽略。 爆發(fā)型脂肪栓塞綜合征：一般在骨折創(chuàng)傷后立即或12-24小時內(nèi)突然死亡，有類似急性右心衰或肺梗塞的表現(xiàn)，但很

14、難做出臨床診斷，通常最后由尸檢證實(shí)。,.,3.輔助檢查 尿常規(guī)：脂肪滴出現(xiàn)； 血液檢查：hb降低；plb減少；esr增快70mm/h；血清脂肪酶增高；血液檢出游離脂滴；血?dú)夥治?po260mmhg。 x光及ct胸部檢查：“暴雪征”（在肺野邊緣散在的尖端朝內(nèi)、底朝外的密度增高楔狀影。 4.鑒別診斷 休克； 顱腦外傷； 擠壓綜合征； 敗血癥。,.,原發(fā)病治療；休克的早期診斷和治療；手術(shù)操作注意。 吸氧必要時氣管切開； 腦組織保護(hù)，如冰帽； 藥物：低分子右旋糖酐；腎上腺皮質(zhì)激素；抑肽酶；血清蛋白等,（三）治療:預(yù)防為主。,.,第四節(jié) 擠 壓 綜 合 征,多發(fā)生于礦山、建筑行業(yè)，自然災(zāi)害如地震時也常見

15、。,（一）病因病理,1.肌肉組織損傷，肌紅蛋白分解并入血造成腎損害 2.腎臟本身因缺血而功能受損,腎衰竭,（二）診斷,1.病史：嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是肢體受壓時間較長者要警惕該病,.,2.臨床表現(xiàn)： 局部表現(xiàn)：肢體壓痕、腫脹、蒼白、發(fā)硬、邊緣水泡 全身表現(xiàn)： 休克 肌紅蛋白尿 傷后24h內(nèi)出現(xiàn)棕紅色或褐色尿。專用試紙檢測，亦可檢測尿隱血，在紅細(xì)胞極少情況下出現(xiàn)陽性則高度懷疑肌紅蛋白尿。 高鉀血癥及所致心率失常 k+的心臟毒性 酸中毒及腎衰 代謝性酸中毒，壞死蛋白阻塞近曲小管，腎小球濾過率下降而出現(xiàn)少尿或尿閉,.,3.臨床分級 以傷情輕重、受累肌肉量和檢驗結(jié)果 級 ： 肌紅蛋白尿?qū)嶒灒?），ck 但無腎衰竭； 級 ：級伴有cr（+） ，bun（+） ；少尿，低血容量 級 ：級伴有低血容量休克，且出現(xiàn)無尿，代謝性酸中毒 及高血鉀,（三）防治,1，本病重在早發(fā)現(xiàn)，早診斷方才能早期治療； 2，對于創(chuàng)傷急救現(xiàn)場可疑肢體受壓且時間較長者應(yīng)高度警惕； 3，早期患肢制動尤為必