快速性心律失常處理原則

1、.,快速性心律失常處理,張培 2012-3-27,.,快速性心律失常,指心室率100次/分的心律失常 臨床上常見的有： 竇性心動(dòng)過速 房性心動(dòng)過速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 快室率房撲和房顫 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 室性撲動(dòng)和室性顫動(dòng),.,快速性心律失常的急診治療,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 心房顫動(dòng) 惡性室性心律失常,.,概述,窄qrs波心動(dòng)過速 是指qrs波時(shí)限120ms，頻率100bpm的心動(dòng)過速 95為室上速，起源于束支分叉以上 5室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速可小于120ms,分叉,.,窄qrs心動(dòng)過速類型,房室折返型心動(dòng)過速（avrt) ： 60-70% 房室結(jié)折返型心動(dòng)過速（avnrt

2、）： 30-40% 房性心動(dòng)過速（at）： 5-10%,概述:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,.,急診治療策略,房顫病因或誘因的治療 恢復(fù)并維持竇性心律 控制房顫心室率 預(yù)防動(dòng)脈血栓栓塞 防止房顫復(fù)發(fā),.,.,psvt處理原則,血流動(dòng)力學(xué)變化（電復(fù)律或藥物復(fù)律） 藥物 腺苷 維拉帕米 普羅帕酮 胺碘酮 西地蘭,.,臨床分類,引自esc和naspe資料,.,臨床分類 2010esc,.,竇性p波消失，代之以形態(tài) 間距及振幅均絕對不規(guī)則的心房顫動(dòng)波(f波) 頻率可達(dá)350600次/分 qrs間距絕對不規(guī)則 。,.,診斷,病史 體格檢查： 心音強(qiáng)弱不等 心律絕對不規(guī)則 短絀脈：心率脈率 心電圖,.,心房顫動(dòng)節(jié)

3、律控制,初發(fā)48h內(nèi)的房顫多推薦藥物復(fù)律 新發(fā)的房顫藥物復(fù)律成功率可達(dá)70%以上，持續(xù)時(shí)間長的房顫成功率較低 靜脈依布利特復(fù)律速度最快，用2mg可使房顫在30min內(nèi)或嗣后的30-40min內(nèi)復(fù)律， 效果優(yōu)于靜脈注射普魯卡因胺或索他洛爾 普羅帕酮、胺碘酮也可復(fù)律。,.,治療措施,直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)（雙相50j,一般100j） 成功率8088，加上藥物幾乎達(dá)到100 術(shù)前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、或普羅帕酮 能量與房顫顫動(dòng)波周期的長度和有效不應(yīng)期均呈反比，與v1導(dǎo)聯(lián)f波振幅呈負(fù)相關(guān)，100j200j 停用洋地黃2天，糾正低血鉀（使血鉀4mmol/l） 及時(shí)處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥,.,a

4、f復(fù)律-抗血栓處理建議,af 時(shí)間不用抗凝用抗凝 48 h ( 50%自行復(fù)律) 0.8% 48 h 4.5-7.1%， 0-1.6% 抗凝處理 af 48 h 或不明確, 充分抗凝：華法令-前 3 周，后 4 周 af 48h, 復(fù)律前 6-8小時(shí)，經(jīng)食道心超（tee）檢查- 無血栓/ 急診復(fù)律 復(fù)律 前- 低分子肝素200 u/kg 1次 后- 充份抗凝 4周 有血栓/sec 充分抗凝： 華法林-前 3 周, 后 4 周,心內(nèi)膜損傷， 血流淤滯3天形成(sr時(shí))，機(jī)化15天， 頓抑恢復(fù)，高凝月,栓塞率：,.,擇期直流電同步復(fù)律,主要風(fēng)險(xiǎn)： 栓塞現(xiàn)象，如腦栓塞 電復(fù)律不成功 惡性心律失常，如

5、室顫 嚴(yán)重心動(dòng)過緩 肺水腫 呼吸抑制 局部皮膚灼傷等,.,心房顫動(dòng)節(jié)律控制,i 類推薦 氟卡尼，多非利特，普羅帕酮，伊布利特用于陣發(fā)性房顫的藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)。,（2006 acc/aha/esc）,.,心房顫動(dòng)節(jié)律控制,iia類推薦 胺碘酮是藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)一個(gè)合理的選擇 單次劑量的普羅帕酮能安全終止院外的持續(xù)性房顫患者。 適應(yīng)證：房室功能不全，束支阻滯，qt間期延長，brugada綜合征，或器質(zhì)性心臟疾病。 如不必要馬上恢復(fù)竇性心律時(shí)，持續(xù)性或陣發(fā)性房顫患者可用胺碘酮進(jìn)行門診治療。,（2006 acc/aha/esc）,.,心房顫動(dòng)節(jié)律控制,iib類推薦 應(yīng)用奎尼丁或普魯卡胺進(jìn)行藥物復(fù)律，這些藥物的

6、有效性證據(jù)尚不足。 iii類推薦 用作房顫藥物復(fù)律地高辛和索他洛爾是有害的，不推薦。 奎尼丁或普魯卡胺，多非利特不應(yīng)在院外轉(zhuǎn)復(fù)房顫。,（2006acc/aha/esc）,.,心率控制的標(biāo)準(zhǔn),心房顫動(dòng)時(shí)的心室率控制是否合適可通過臨床癥狀和心電圖來判斷。 安靜狀態(tài)心率和運(yùn)動(dòng)時(shí)心率 當(dāng)安靜狀態(tài)下心室率在60-80次/分，中等量運(yùn)動(dòng)后心室率在90-110次/分時(shí)一般認(rèn)為心率控制滿意。,.,心房顫動(dòng)心率控制,-受體阻滯劑 -受體阻滯劑是房顫時(shí)控制心室率的一線藥物。阿替洛爾和美托洛爾長期口服是安全的。 -受體阻滯劑對控制運(yùn)動(dòng)時(shí)快心室率的效果比地高辛好，-受體阻滯劑和地高辛合用控制心室率的效果優(yōu)于單獨(dú)使用。

7、 心力衰竭（鈉水潴留）未得到控制的患者，-受體阻滯劑要慎用。,.,心房顫動(dòng)心率控制,鈣拮抗劑 鈣拮抗劑如維拉帕米和地爾硫卓是常用的一線藥物，急診情況下靜脈注射療效迅速。 鈣拮抗劑對運(yùn)動(dòng)引起的快心室率控制效果比地高辛好，和地高辛合用控制心室率的效果優(yōu)于單獨(dú)使用。 對有心力衰竭的房顫患者不主張應(yīng)用鈣拮抗劑。,.,心房顫動(dòng)心率控制,洋地黃 洋地黃對控制靜息時(shí)的心室率有效，但對控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率無效。 由于洋地黃類藥物減慢心室率的作用是通過增高迷走神經(jīng)張力實(shí)現(xiàn)，可在伴有心力衰竭的房顫患者選用，對其他房顫患者不單獨(dú)作為一線藥物。,.,控制心房顫動(dòng)患者心室率的建議,i類推薦 測量靜息心率和藥物控制心率（

8、- 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑）。 在無預(yù)激時(shí)，緊急情況下推薦靜脈應(yīng)用 - 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑以減低心室對房顫的反應(yīng)，注意觀察患者有無低血壓或心衰。 無旁路通路的房顫和心衰患者，推薦靜脈應(yīng)用地高辛或胺碘酮以控制心率。 口服地高辛可有效控制房顫患者的靜息心率，提示可應(yīng)用于心力衰竭，左室功能不全或慣于久坐的患者。,（2006acc/aha/esc）,.,控制心房顫動(dòng)患者心室率的建議,iia 類推薦 地高辛和 - 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑二者之一聯(lián)用能控制房顫患者運(yùn)動(dòng)和靜息心率。藥物選擇應(yīng)個(gè)體化，避免心動(dòng)過緩。 當(dāng)其他方法無效時(shí)，可靜脈應(yīng)用胺碘酮控

9、制心率。,（2006acc/aha/esc）,.,控制心房顫動(dòng)患者心室率的建議,iib類推薦 應(yīng)用-受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑或地高辛，不論是單用還是聯(lián)合，靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)，室率不能控制時(shí)，口服胺碘酮。 對于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的旁路傳導(dǎo)房顫患者，靜脈應(yīng)用普魯卡胺，丙吡胺，伊布利特或胺碘酮。 當(dāng)藥物不能控制或懷疑心動(dòng)過速性心肌病變，可對房室結(jié)的導(dǎo)管消融術(shù)來控制心率。,（2006acc/aha/esc）,.,控制心房顫動(dòng)患者心室率的建議,iii類推薦 洋地黃不單獨(dú)應(yīng)用于陣發(fā)性房顫患者。 未用藥物控制不用房室結(jié)導(dǎo)管消融術(shù)。 失代償?shù)男乃ズ头款澔颊?，靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑會(huì)加重血流動(dòng)力學(xué)障

10、礙，不推薦使用。 房顫和預(yù)激綜合征患者靜脈應(yīng)用洋地黃類或非二氫吡啶類鈣拮抗劑會(huì)加重心室的反應(yīng)，不推薦使用。,（2006acc/aha/esc）,.,房顫發(fā)作在7 天以內(nèi)的轉(zhuǎn)復(fù)藥物,.,房顫持續(xù)超過7 天的轉(zhuǎn)復(fù)藥物,.,維持竇性心律的藥物,類推薦 開始抗心律失常前，推薦去除房顫的誘因或可逆性因素。 a類推薦 1藥物治療有助于房顫患者維持竇性心律，預(yù)防心動(dòng)過速性心肌損害 2有些患者房顫復(fù)發(fā)較為耐受，因?yàn)檫M(jìn)行了抗心律失常的成功治療。 3對沒有心臟疾病且藥物耐受良好的房顫患者可考慮門診抗心律失常治療。 4. 不伴器質(zhì)性心臟病的孤立性房顫患者，當(dāng)有陣發(fā)性房顫且治療開始時(shí)是竇性心律，普羅帕酮應(yīng)用有益。 5

11、. 射頻消融是另一個(gè)合理的選擇。 類推薦 1可導(dǎo)致心律失常的特定藥物，不推薦用于維持房顫患者的竇性心律 2竇房結(jié)或房室結(jié)功能不全患者沒有裝起搏器前，不推薦以藥物治療來維持竇性節(jié)律。,.,臨床危險(xiǎn)因素及年栓塞率,高危因素 年栓塞率 血栓栓塞史或tia史 心瓣膜病或人工瓣膜 12 % 中危因素 高血壓，收縮壓 160 mmhg 左室功能低下 ( lvef 0. 40 ) 高齡 ( 75 歲) 糖尿病 冠心病 甲亢房顫伴有心衰、肥厚型心肌病 低危因素 65 歲以下，沒有上述情況,.,急診房顫的處理,抗凝 4 周 長期抗凝,.,室性心動(dòng)過速,根據(jù)心電圖表現(xiàn)分 非持續(xù)性vt (持續(xù)時(shí)間30s) 單型性v

12、t和多型性vt 根據(jù)發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)分 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的va和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的va,.,惡性室性心律失常,惡性室性心律失常 malignant ventricular arrhythmia, mva 系指引起或隨時(shí)可引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常，是引起病人死亡的主要直接致死原因或臨終狀態(tài)。,.,mva的表現(xiàn)形式,惡性室性心動(dòng)過速： 極速型室速（200250bpm）； 加速型室速； 多形性室速 (包括tdp)； 持續(xù)性室速； 無脈搏型室速。 心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng) 過緩型室性心律 ： 過緩型室性逸搏心律；過緩型室性自主心律；過緩型心室停搏和靜止。,.,mva的表現(xiàn)形式, avr avl

13、avf,v1 v2 v3 v4 v5 v6,單形性室性心動(dòng)過速,.,mva的表現(xiàn)形式,多形性室性心動(dòng)過速,.,mva的表現(xiàn)形式,加速型室性心動(dòng)過速,.,mva的表現(xiàn)形式,心室撲動(dòng),心室顫動(dòng),.,mva的常見病因和誘因,器質(zhì)性心臟病 mva： 心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟病 心臟解剖結(jié)構(gòu)正常性心臟病 非心源性疾病 mva ：2%15.6% 醫(yī)源性mva ：0.4%13% 臨終期mva ：50%80%,.,mva的常見病因和誘因,長q-t間期綜合征 誘發(fā)tdp,v1,v5,.,mva的常見病因和誘因,brugada 綜合征, avr avl avf,v1 v2 v3 v4 v5 v6,.,mva的常見病

14、因和誘因,瀑布樣 t 波,.,mva的診斷,病因：器質(zhì)性心臟病伴心力衰竭 iiiii 級； ami 起病 412h內(nèi)； 原發(fā)性心電疾病。 病史：暈厥、低血壓、休克或阿斯綜合征等癥狀； 心肌梗死或猝死幸存者； 猝死家族史。 心電圖：呈mva表現(xiàn)形式。 超聲心動(dòng)圖：lvef40%。 其他輔助檢查 ：twa、hrv、vlp、eps（+）。,.,mva的鑒別診斷,1. a、v 分離 vt（100%） 2. avr 導(dǎo)聯(lián)有初始的r波（r形或rs形）vt（97.6%） 3. qrs波形不符合bbb及分支阻滯 vt（88.1%） 4. vi / vt1 vt（82.2%） vereckei 標(biāo)準(zhǔn) 四步法（2

15、007）,.,mva的急診處理,盡快終止mva; 去除mva的病因和誘因; 預(yù)防m(xù)va的復(fù)發(fā)。,.,盡快終止mva,電復(fù)律和電除顫： 終止多數(shù)快速性mva的首選有效方法 。 室顫在1min內(nèi)除顫成功率達(dá)94%；每延遲1min，除顫成功率下降7%10%以上 。 雙相波電復(fù)律和電除顫能量可減半。 重復(fù)除顫應(yīng)在 5個(gè)cpr胸部按壓與通氣周期后進(jìn)行。,.,室速的電擊復(fù)律,多形性vt 常預(yù)示病情不穩(wěn)定，應(yīng)按照vf處理,給予高能量的 非同步直流電復(fù)律。 對于單形或多形性vt鑒別困難，且病情不穩(wěn)定的情況，應(yīng)立即給予高能量的 非同步直流電復(fù)律 。,.,臨時(shí)起搏,臨時(shí)起搏： 臨時(shí)起搏是治療長qt依賴型室速的類適

16、應(yīng)證。,.,藥物復(fù)律和除顫,（1）胺碘酮： 非qt間期延長 mva首選藥物, 150mg/10min/次靜注（ vf、vf 、無脈性vt 300mg/次），必要時(shí)1015min后重復(fù) 。 （2）受體阻滯劑： 適用于acs和原發(fā)性lqts所致mva，vt風(fēng)暴時(shí)首選。倍他樂克5mg/5min靜注，必要時(shí)5min后重復(fù)；可與胺碘酮合用 。,.,藥物復(fù)律和除顫,（3）其它 利多卡因： 對ami 48h內(nèi) mva有較好療效，對終止原發(fā)性lqts所致tdp有一定療效，對其他mva療效不及胺碘酮。 （4）腎上腺素： 心臟驟停（vf、vf）的首選復(fù)蘇藥物，1mg/次靜推，無效者每3-5min 1次，大劑量法并不改善預(yù)后? 。 （5）血管加壓素： 對vf 所致心臟驟停療效較好，可與腎上腺素合用，常用劑量40u/次靜注，必要時(shí)35min后重復(fù)使用 。,.,胺碘酮治療mva的臨床指南,.,胺碘酮mva應(yīng)用三共識,胺碘酮適用于qt間期正常的快速性mva； 胺碘酮對快速性mva的一級預(yù)防療效優(yōu)于其他抗心律失常藥物； 胺碘酮對快速性mva的二級預(yù)防療效不及icd，必要時(shí)可與倍他洛克等聯(lián)合應(yīng)用。,.,胺碘酮靜脈用藥方法,胺碘酮的推薦靜脈負(fù)荷量是150mg/次，注射10分鐘 （在室顫搶救中可給300mg /次）。 如心律失常反復(fù)發(fā)作，可追加150mg負(fù)荷量。 24h內(nèi)推薦追加負(fù)荷量可達(dá)68次。