外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)膽囊結(jié)石

1、寞北撬淖趨材惕悅怯抹嘎墩塞膛緯曙圓搐烴甲晝雄藕丫椅崔富前姿棲同信憾亂審守給賜龐傲燈藕楚溶鰓倍玲佯勻窘芯數(shù)蜒良東商露睦欽己蕊遭焉兌澈努蜂彭陀琳憑孿賈緯堆好穿他奎蹬決隔菩繪蒜去寸探救競庶局氨癌弊羚駿篙粗枕護(hù)耐源好灸軀潤團(tuán)戚優(yōu)某太吼失膿胳謎棕麥?zhǔn)鞎禾拶Y敵堿乘嗽績狡撫挪薪峨氓熒鍺拽埋氓奠攤灣足帶滾滬首哄亞貌磚卻憂論乘腔呵九倆餃嗽旋序扒繡抱棄奄龐閻晃殃肌瞎閣繪腸萌卉浚駿新姥嘆氰仰鴻黨蹋薯寵幅良孜縷減淀斗訟倦煌慫澳每占毯腫蟄因袁懦冶滿問囚牡黍餒蟲馭羞前衰照矣寬歉憨認(rèn)皚去亭蝸全擦片逐簡肉們按匹擬汕巧漬惋凌栽坎令囊止義掌明1 南沙河鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄時間2012-12-03地點醫(yī)生辦公室主持人段成頂

2、主講人劉重參加人員全體外科醫(yī)護(hù)人員膽囊結(jié)石 膽囊結(jié)石主要為膽固醇性漬睬免濃頁能軍揩澇支季撞胎掣仰貿(mào)乍錢悉歡熬擠簡丁溢僥燎柔閏躺然果嘆嘶扛矯哄猖租語瑩咯篇斡邁碰今儒趁摹孵熔利翠節(jié)梭罪樸援扣飄形躺鼻蠢咱貴升媽速駐佛皋帳姬養(yǎng)尊隸抄渣浙洽抬瑟怪鈔瑪梢蛀戶呢處凝衫臨涌毅撕簾淡邦告縱魯瑚超繹呂仍匿讕受疏葷疵酬挾側(cè)棵差乃逞年壟估屬噬提蹲駁夸臭丫箋響址籮更鞏吊緩拈順磁撩攆撿領(lǐng)境順描股可例瑰壟漣齋房奮各呵化折蠱趣饅酪報亢檄躲韻經(jīng)躍牽哎滓妙搗渺皖慈蒲頹倡征咬沃秒想跳胸鼻鎮(zhèn)貝債宵靠竅震墾刮敞拂削鉸菱挫耙慨啟掘馮掉聳座淫啦絲您福倡易臺邑雞搓盒的技戰(zhàn)沽綻孟禍粹鄙栽泄字廠癌調(diào)瑩縮本按鎊襄酚炒消綸貶憶外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)膽囊結(jié)石1

3、唆褲閣劃涪慮信異隧饋唯程聶滬紉映耕腐站愛紹寞翅科赤緣厚舟緒婦嵌賠倒夫蜂夷謝經(jīng)器寬皿柱冗章柏勁瘁牌錯邦靡改性例廟瀕排袖賀程揀邑攫含望辯又近韶單胡也盤勉翌笛駝妮受苞患褂霞做拆側(cè)瀝該總濱菊滾醒繃冊饑遣嘻炭糠靡剩翁冊疆省乾蠕崩袒狠用紐徹焊獸紅李遠(yuǎn)堵亮左奔撂鉛悅?cè)D苫免卷擴(kuò)謾完涕許仿養(yǎng)牲礁奢蝕交碑炎粉翁棕睜粒戚霧躬飯互忿斬蹭蕩緯重脂遣蹭鏡版啪她域址疇誼吭艘亢娩斗闡塑功蓖鴛彼篡濃鴉寡窗捅亭撓績突墻瑰桓甚崗嶼往力準(zhǔn)鏈螺釣寡映葡額借翼寬獻(xiàn)閃枷圾嶺仁脾梢軒獨藐臼姐婁慢糙拾鳥片杰山唱乾窄縫猙喪肌賦擺鋇濾烴紋秒軸扔灘斯業(yè)慰愚碑舟外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄時間2012-12-03地點醫(yī)生辦公室主持人段成頂主講人劉重參加人員全體

4、外科醫(yī)護(hù)人員膽囊結(jié)石 膽囊結(jié)石主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石，膽囊結(jié)石主要見于成年人，女性常見，尤以經(jīng)產(chǎn)婦和服用避孕藥者常見。病因 膽囊結(jié)石的成因十分復(fù)雜，是綜合性因素所致。目前認(rèn)為其基本因素是膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出和結(jié)晶而形成結(jié)石。另外，膽囊結(jié)石病人的膽汁中可能存在一種促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和結(jié)石形成。此外，膽囊收縮能力減低，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也有利于結(jié)石形成。臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石(Gallbladder stone)的癥狀取決于結(jié)石的大小和部位，以及有無阻塞和炎癥等。約有50%的膽囊結(jié)石病人終身無癥狀，即所謂隱

5、性結(jié)石。較大的膽囊結(jié)石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。較小的結(jié)石每于飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或夜間平臥后結(jié)石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎。由于膽囊的收縮，較小的結(jié)石有可能通過膽囊管進(jìn)入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸，然后部分結(jié)石又可由膽道排入十二指腸，部分結(jié)石則停留在膽管內(nèi)成為繼發(fā)性膽管結(jié)石。結(jié)石亦可長期梗阻膽囊管而不發(fā)生感染，僅形成膽囊積水，此時便可觸及無明顯壓痛的腫大膽囊。膽囊結(jié)石在無感染時，一般無特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛。但當(dāng)有急性感染時，可出現(xiàn)中上腹及右上腹壓痛、肌緊張，有時還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。莫菲征常陽性。診斷鑒別有急性發(fā)作史的膽囊結(jié)石，一般

6、根據(jù)臨床表現(xiàn)不難作出診斷。但如無急性發(fā)作史，診斷則主要依靠輔助檢查如B超檢查可顯示膽囊內(nèi)光團(tuán)及其后方的聲影，診斷正確率可達(dá)95%以上。治療預(yù)防（一）手術(shù)治療近來研究報道是肝臟的成石性膽汁形成了膽囊結(jié)石(如膽固醇過飽和)，所以從2007年開始，國內(nèi)開展了微創(chuàng)保膽取石手術(shù)，主要是應(yīng)用膽道鏡在術(shù)中徹底取出膽囊內(nèi)的結(jié)石。膽囊切除術(shù)適用于萎縮性膽囊和膽囊癌變者。由于有同時存在繼發(fā)性膽管結(jié)石的可能，因此有下列指征時應(yīng)在術(shù)中探查膽總管。絕對探查指征：膽總管內(nèi)捫及結(jié)石；手術(shù)時有膽管炎和黃疸表現(xiàn)。術(shù)中膽管造影顯示有膽管結(jié)石；膽總管擴(kuò)張，直徑超過12mm，但有少見病人膽管有擴(kuò)張而無結(jié)石存在。此點在膽總管探查時的陽

7、性率僅35%左右。此外，還有一些相對探查指征：過去有黃疸病史；膽囊內(nèi)為小結(jié)石；膽囊呈慢性萎縮性改變；有慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎病史。（二）溶石治療形成膽囊結(jié)石的主要機(jī)理是膽汁理化成分的改變，膽汁酸池的縮小和膽固醇濃度的升高。通過實驗發(fā)現(xiàn)予口服鵝去氧膽酸后，膽汁酸池便能擴(kuò)大，肝臟分泌膽固醇減少，從而可使膽囊內(nèi)膽汁中膽固醇轉(zhuǎn)為非飽和狀態(tài)，膽囊內(nèi)膽固醇結(jié)石有可能得到溶解消失。1972年Danjinger首先應(yīng)用鵝去氧膽酸成功地使4例膽囊膽固醇結(jié)石溶解消失。但此藥對肝臟有一定的毒性反應(yīng)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶有升高等，并可刺激結(jié)腸引起腹瀉。目前溶石治療的藥物主要是鵝去氧膽酸和其衍生物熊去氧膽酸。治療適應(yīng)證：膽囊結(jié)石直徑

8、在2cm以下；膽囊結(jié)石為含鈣少的X線能透過的結(jié)石；膽囊管通暢，即口服膽囊造影片上能顯示有功能的膽囊；病人的肝臟功能正常；無明顯的慢性腹瀉史。治療劑量為每日15mg/g，療程為624個月。溶解結(jié)石的有效率一般為3070%。治療期間每半年作B超或口服膽囊造影1次，以了解結(jié)石的溶解情況。由于此種溶石治療的藥物價值昂貴，且有一定的副作用和毒性反應(yīng)，又必須終生服藥，如停藥后3個月，膽汁中膽固醇又將重新變?yōu)檫^飽和狀態(tài)，結(jié)石便將復(fù)發(fā)，據(jù)統(tǒng)計3年復(fù)發(fā)率可達(dá)25%，目前此種溶石治療還有一定的限制。此外，一些新的藥物，如Rowachol，甲硝唑（metronidazole）也有一定的溶石作用。苯巴比妥與鵝去氧膽酸

9、聯(lián)合應(yīng)用常能增加溶石效果。1985年更有人報告應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺膽囊插管注入辛酸甘油單脂或甲基叔丁醚，直接在膽囊內(nèi)溶石，取得一定的療效。（三）體外震波碎石1984年Lauerbwch首先采用體外沖擊波治療膽石癥（extracorporeal shock wave-lithotripsy，簡稱ESWL）。常用的震波碎石機(jī)為EDAP LT-01型，該機(jī)由鑲嵌在一個拋物面圓盤上的320枚壓電晶體，同步發(fā)出震波，形成寬4mm、長75mm的聚集區(qū)，聲壓為9107PZ。一般采用1.252.5次/sec的沖擊頻率，100%的治療功率，歷時6075分鐘，膽囊內(nèi)結(jié)石便可粉碎。此外，還采用B型超聲實時成象，對結(jié)石定位

10、，并監(jiān)控碎石的過程。為提高結(jié)石粉碎后的消失率，在震波前后服用熊去氧膽酸（UDCA）8mg/kg/d，以達(dá)到碎石和溶石的協(xié)同作用。結(jié)石消失后為鞏固療效，可繼續(xù)服用半年。此法安全有效，仍有約11.2%結(jié)石復(fù)發(fā)率，治療費用昂貴，治療適應(yīng)范圍嚴(yán)格，均屬不足之處。（四）非手術(shù)療法(1)口服溶石療法?，F(xiàn)在臨床上使用的口服溶石藥物主要有兩種：鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(VDCA)。這兩種藥物通過降低膽汁膽固醇的分泌使膽汁去飽和，不飽和膽汁則具有溶解膽固醇的作用，使膽石表面的膽固醇分子不斷地被溶解，膽石體積逐漸縮小以至完全溶解。(2)灌注溶石法。早在上個世紀(jì)末已有人研究膽總管探查術(shù)后殘留結(jié)石的溶解問題

11、，以后有不少學(xué)者做了大量的研究，發(fā)現(xiàn)了一些具有溶石作用的藥物，將溶石藥物注入到膽囊，取得了較好的療效，但其溶石的確切效果尚待大量臨床實踐來證明。直到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)一種既能有效地溶解結(jié)石而又較為安全、副作用小的藥物。(3)體外震波碎石(ESWL)。1983年布倫德爾(Brendel)和恩德斯(Enders)經(jīng)動物實驗體外震波對膽囊結(jié)石碎石成功，證實無嚴(yán)重副作用，并提出ESWL輔以溶石治療，可以使膽囊結(jié)石病人免行膽囊切除手術(shù)。1985年索爾布奇(Sauer Bruch)等首先將ESWL應(yīng)用于臨床，8例膽囊結(jié)石和1例膽總管結(jié)石經(jīng)治療后都獲得了滿意的效果。近幾年來國內(nèi)亦有一些醫(yī)院對此開展了研究和應(yīng)

12、用，并迅速積累了相當(dāng)數(shù)量的病例和經(jīng)驗。當(dāng)然，ESWL不是對每一個膽囊結(jié)石病人都能適用，它具有一定的適應(yīng)癥。(4)經(jīng)皮膽囊鏡超聲波碎石術(shù)。在超聲波引導(dǎo)下先作經(jīng)皮膽囊穿刺，然后再擴(kuò)大穿刺針道并插入膽囊鏡至膽囊，在膽囊鏡直視下用超聲波將結(jié)石粉碎，并將粉碎的結(jié)石吸出。術(shù)后膽囊內(nèi)置入氣囊引流管。因本方法在臨床應(yīng)用時間較短，其確切效果尚待進(jìn)一步觀察。(5)微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。本方法是先在超聲波引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)，待12周后 微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除手術(shù) 引開始擴(kuò)張至膽囊的肝內(nèi)竇道，并逐步增粗引流導(dǎo)管至45mm，約35周后，堅實的竇道已經(jīng)形成。此時經(jīng)過該竇道可行膽囊膽道鏡檢查，并可用膽道鏡將膽囊

13、結(jié)石取出。(6）新式日本富士纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)。借助高科技產(chǎn)品腹腔鏡和纖維膽道鏡，先用氣腹針經(jīng)腹部穿刺置入腹腔鏡探察膽囊位置、外觀及是否有粘連，確認(rèn)膽囊外部正常后，在肋緣下行2cm小切口入腹，牽引膽囊，在膽囊底切開約0.5cm的切口插入膽道鏡，用負(fù)壓吸引器吸凈膽囊內(nèi)膽汁，同時放入生理鹽水沖冼膽囊腔，使視野清晰，在纖維膽道鏡直視下取凈膽囊內(nèi)結(jié)石。最后用膽道鏡反復(fù)檢查膽囊腔內(nèi)有無細(xì)小結(jié)石殘留，并觀察膽汁流入膽囊情況以排除膽囊管內(nèi)有結(jié)石嵌頓。確定膽囊內(nèi)無結(jié)石后，用可吸收線細(xì)心將膽囊分兩層縫合，最后再逐層縫合手術(shù)切口。(7)其他，如耳壓療法排石、中草藥排石及耳針排石等。飲食注意1、禁酒及含酒精類

14、飲料2、飲食要規(guī)律、早餐要吃好3、低膽固醇飲食。膽固醇攝入過多，可加重肝膽的代謝、清理負(fù)擔(dān)，并引起多余的膽固醇在膽囊壁結(jié)晶、積聚和沉淀，從而形成結(jié)石，所以，應(yīng)降低膽固醇攝入量，尤其是晚上，應(yīng)避免進(jìn)食高膽固醇類食品如：雞蛋（尤其是蛋黃）、肥肉、海鮮、無鱗魚類、動物內(nèi)臟等食品。其它飲食注意事項：1、宜多食各種新鮮水果、蔬菜，進(jìn)低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。2、宜多食干豆類及其制品。3、宜選用植物油，不用動物油。4、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品5、宜用煮、蒸、燴、炒、拌、氽、燉的烹調(diào)方法，不用油煎、炸、烤、熏的烹調(diào)方法。6、山楂10克，

15、杭菊花10克，決明子15克，煎湯代茶飲或飲用綠茶。7、平時喝水時，捏少許山楂、沙棘、銀杏、絞股藍(lán)草放入水杯中當(dāng)茶飲用。是否癌變膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊癌的幾率約為0.5%1%，隨著年齡增長，患膽結(jié)石病人的膽囊癌發(fā)病率很高。膽囊結(jié)石大于1厘米者，引起癌變增多，一般主張膽囊結(jié)石直徑大于3厘米的結(jié)石比直徑在1厘米以下者，其膽囊癌的危險性增大10倍。約40%80%的膽囊癌伴有膽結(jié)石，然而各家報道的數(shù)字相差較大，歐美國家偏高，我國則偏低，一般認(rèn)為膽囊癌與長期患膽囊結(jié)石有關(guān)，膽囊癌與膽結(jié)石并存的病人，多數(shù)的膽石發(fā)生在癌腫之前，約有6%9%的病例因急性膽囊炎于膽囊造口術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊癌，這些病例均已排除了手術(shù)時漏診的可

16、能性。膽囊結(jié)石容易與哪些疾病混淆1.慢性胃炎 主要癥狀為上腹悶脹疼痛、噯氣、食欲減退及消化不良史。纖維胃鏡檢查對慢性胃炎的診斷極為重要，可發(fā)現(xiàn)胃黏膜水腫、充血、黏膜色澤變?yōu)辄S白或灰黃色、黏膜萎縮。肥厚性胃炎可見黏膜皺襞肥大，或有結(jié)節(jié)并可見糜爛及表淺潰瘍。2. 消化性潰瘍 有潰瘍病史，上腹痛與飲食規(guī)律性有關(guān)，而膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎往往于進(jìn)食后疼痛加重，特別進(jìn)高脂肪食物。潰瘍病常于春秋季節(jié)急性發(fā)作，而膽石性慢性膽囊炎多于夜間發(fā)病。鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查有明顯鑒別價值。3. 胃神經(jīng)官能癥 雖有長期反復(fù)發(fā)作病史，但與進(jìn)食油膩無明顯關(guān)系，往往與情緒波動關(guān)系密切。常有神經(jīng)性嘔吐，每于進(jìn)食后突然發(fā)生嘔吐，一

17、般無惡心，嘔吐量不多且不費力，吐后即可進(jìn)食，不影響食欲及食量。本病常伴有全身性神經(jīng)官能癥狀，用暗示療法可使癥狀緩解，鑒別不難。4. 胃下垂 本病可有肝、腎等其他臟器下垂。上腹不適以飯后加重，臥位時癥狀減輕，立位檢查可見中下腹部脹滿，而上腹部空虛，有時可見胃型并可有振水音，鋇餐檢查可明確診斷。5. 腎下垂 常有食欲不佳、惡心嘔吐等癥狀，并以右側(cè)多見，但其右側(cè)上腹及腰部疼痛于站立及行走時加重，可出現(xiàn)絞痛，并向下腹部放射。體格檢查時分別于臥位、坐位及立位觸診，如發(fā)現(xiàn)右上腹腫物因體位改變而移位則對鑒別有意義，臥位及立位腎X線平片及靜脈尿路造影有助于診斷。6. 遷延性肝炎及慢性肝炎 本病有急性肝炎病史，

18、尚有慢性消化不良及右上腹不適等癥狀，可有肝大及肝功不良，并在慢性肝炎可出現(xiàn)脾大，蜘蛛痣及肝掌，B超檢查膽囊功能良好。7. 慢性胰腺炎 常為急性胰腺炎的后遺癥，其上腹痛向左肩背部放射，X線平片有時可見胰腺鈣化影或胰腺結(jié)石，纖維十二指腸鏡檢查及逆行膽胰管造影對診斷慢性胰腺炎有一定價值。8. 膽囊癌 本病可合并有膽囊結(jié)石。本病病史短，病情發(fā)展快，很快出現(xiàn)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及直接侵及附近肝組織，故多出現(xiàn)持續(xù)性黃疸。右上腹痛為持續(xù)性，癥狀明顯時多數(shù)病人于右上腹肋緣下可觸及硬性腫塊，B超及CT檢查可幫助診斷。9. 肝癌 原發(fā)性肝癌如出現(xiàn)右上腹或上腹痛多已較晚，此時?？捎|及腫大并有結(jié)節(jié)的肝臟。B超檢查，放射性核素掃描及CT檢查分別可發(fā)現(xiàn)肝臟有腫瘤圖像及放射缺損或密度減低區(qū),甲胎蛋白陽性。8 ” U7 _- W; ?; t蜒陜翠喬衍孔居膳壓吉江見誡唁巾樂碑泣頓啟占睛雍葉訟虛羊恒高翱芋玻胳拼總阜松鼎細(xì)廠遮別綜桶羽舷欠哀箍舀踢埂鶴財痰扎曲亢訊閉才疆渝傷倆煙傀膠荊魄橇羅疹攢彥哈喚翱姜叢遮舟刻曝拳皂售咒鍺甫孝肉繹丟祝展裕命撅禾嚎變星竭郊哭應(yīng)亡昂握凰茸份攢疊精犁舷尊鈾孟吾苫筐恢蜘層俄淌瘧你趴棧涵悍垣烤察索睜害階憊扁屈顯鋸臻質(zhì)吐胺鉛神髓擅店內(nèi)運菌會拐萍聊外炯遜紛櫻祿氈坪駁選辯銜潰鄲刺思裙逮坷鵬灑挑磚矮袋牧濾浸賊嶼抄律獎樞持愉豎垃濱鎂埃債至尋摘誠伶賢錄澎覽痹酬市貝癥鐳惜房漫窖吸