《糖尿病合理用藥》PPT課件.ppt

1、糖尿病的合理用藥,1. 糖尿病概述,2. 糖尿病治療目標(biāo),3. 糖尿病綜合治療,4. 口服藥物治療,5. 胰島素治療,6. 用藥誤區(qū)及建議,目 錄,3,由遺傳和環(huán)境因素共同引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 胰島素缺乏和胰島素作用障礙單獨或同時引起糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為主要特征。 其急性并發(fā)癥有糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)（糖尿病非酮癥性高滲綜合癥）、乳酸性酸中毒。 糖尿病可并發(fā)多種慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致器官功能障礙和衰竭，甚至致殘和致死。,糖尿病的定義,4,WHO 1999 糖代謝的分類,IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期

2、）,WHO 1999 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),注：無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定血糖明確診斷,滿足以下任何一條即可診斷為糖尿?。?糖尿病癥狀加隨機血糖11.1mmol/L (200 mg/dl) 空腹血糖 7.0 mmol/L （126 mg/dl） 75g葡萄糖負荷后2小時血糖11.1mmol/L (200 mg/dl) 糖化血紅蛋白（HbA1C） 6.5%,美國糖尿病協(xié)會 2010 推薦標(biāo)準(zhǔn),7,1型糖尿病與2型糖尿病的鑒別,8,1型糖尿病 1 免疫介導(dǎo) 2 特發(fā)性 2型糖尿病 其他特殊類型糖尿病 1 細胞功能遺傳性缺陷 2 胰島素作用遺傳性缺陷 3 胰腺外分泌疾病 4 內(nèi)分泌疾病 5 藥物和化學(xué)

3、品所致糖尿病 6 感染所致 7 不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病 8 其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征 妊娠糖尿病,WHO 1999 糖尿病分型,1. 糖尿病概述,2. 糖尿病治療目標(biāo),3. 糖尿病綜合治療,4. 口服藥物治療,5. 胰島素治療,6. 用藥誤區(qū)及建議,目 錄,糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，維持良好的營養(yǎng)狀況及正常的生活質(zhì)量與工作能力，保證兒童的正常生長發(fā)育。 防止發(fā)生糖尿病急性代謝紊亂。 預(yù)防和延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。,治 療 目 標(biāo),11,血糖控制目標(biāo)及狀態(tài)分類,血糖控制應(yīng)根據(jù)自我血糖監(jiān)測的結(jié)果以及 HbA1c 水平綜合判斷 HbA1c 是血糖控制的主要指標(biāo)，不僅可評估23 個月內(nèi)患者

4、的血糖控制水平，而且還可用于判斷患者自我血糖檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性及次數(shù)安排是否足夠 在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使 HbA1c 水平盡可能接近正常水平,糖化血紅蛋白（HbA1c）,13,治療未能達標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對病人都將有益，將會降低相關(guān)危險因素引發(fā)的并發(fā)癥風(fēng)險 血糖控制目標(biāo)必須個體化，兒童、老年人以及有嚴重合并癥患者的血糖控制目標(biāo)不宜太嚴格，有嚴重或頻發(fā)低血糖史以及生存期在 5 年以內(nèi)的患者亦不宜制定嚴格的控制目標(biāo),注 意,14,1. 糖尿病概述,2. 糖尿病治療目標(biāo),3. 糖尿病綜合治療,4. 口服藥物治療,5. 胰島素治療,6. 用藥誤區(qū)及建議,目 錄,15,什么是糖尿

5、??？ 糖尿病的癥狀。 并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性。 個體化的治療目標(biāo)。 合適的生活方式和飲食方案。 治療中有規(guī)律鍛煉的重要性。 飲食、運動、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關(guān)系。 血糖和尿糖自我監(jiān)測的意義以及需要采取的措施。 如何應(yīng)付患其他疾病、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，患糖尿病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項。 患者應(yīng)掌握對血糖、血壓、血脂、體重達標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。 糖尿病的心理教育。,糖尿病教育,糖尿病教育 飲食控制(飲食治療) 體育鍛煉(運動治療) 藥物治療 自我監(jiān)測,糖尿病綜合治療原則,17,原則 控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì) 目標(biāo) 獲得并維持理想的血糖水平 減少心

6、血管危險因素，包括血脂異常和高血壓 提供均衡營養(yǎng)的膳食 維持合理體重： 超重的患者：在3-6個月期間減輕5%10% 消瘦的患者：恢復(fù)理想體重并長期維持 具體要求 標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）105 總熱量 （每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重） 2025千卡 成人長期臥床者 2530千卡 輕體力勞動者（如司機及一般以腦力勞動為主的工作） 3035千卡 中度體力勞動者（瓦工、木工、管工等） 40千卡以上 重體力勞動者（建筑工人、搬運工等） 適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情 增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的5%10%。,飲 食 控 制,18,監(jiān)測頻率

7、 血糖控制差的病人或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測4-7次 病情穩(wěn)定或已達標(biāo)者可每周監(jiān)測1-2次 胰島素治療者在開始階段每日至少測5次，達標(biāo)后每日監(jiān)測2-4次 口服藥治療和生活方式干預(yù)者每周監(jiān)測2-4次 監(jiān)測時間 餐前血糖監(jiān)測：血糖水平很高，或有低血糖風(fēng)險者 餐后2小時血糖監(jiān)測：空腹血糖控制良好,但 HbA1c 仍未達標(biāo)者 睡前血糖監(jiān)測：注射胰島素，特別是中長效胰島素者 夜間血糖監(jiān)測：胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者 出現(xiàn)低血糖癥狀時 劇烈運動前后,血 糖 監(jiān) 測,19,1. 糖尿病概述,2. 糖尿病治療目標(biāo),3. 糖尿病綜合治療,4. 口服藥物治療,5. 胰島素治療,6. 用藥誤區(qū)及建議,目

8、錄,20,口服藥 雙胍類藥物 促胰島素分泌劑 磺酰脲類藥物 非磺酰脲類藥物-格列奈類 -糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類藥物） 在飲食和運動的基礎(chǔ)上及時采用藥物治療 常需要不同作用機制的口服藥聯(lián)合治療,口服藥治療,21,主要藥物：鹽酸二甲雙胍 作用機制：減少肝臟葡萄糖的輸出 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2% 用法：隨餐服用（普通片）、餐前半小服用（腸溶片） 其他作用： 減少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率 防止或延緩IGT向糖尿病的進展，可用于糖尿病預(yù)防 降低體重 不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng) 乳酸酸中毒（罕見） 注意事項 與胰島素或促分泌劑聯(lián)合使用可能增加低血糖的風(fēng)險 禁用于腎功

9、能不全、肝功能不全、嚴重感染、嚴重缺氧或接受大手術(shù)的患者 使用碘化造影劑前后48小時暫停使用,雙胍類藥物,22,雙胍類藥物副作用,乳酸性酸中毒 -發(fā)生率極低，死亡率高 -多發(fā)于老年人，肝腎功能不全的患者尤要注意 -服用苯乙雙胍的患者相對多見,常見有胃腸道反應(yīng) -惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 -多發(fā)生在服藥早期 -輕度、短暫 -與食物同服可減輕,不宜使用二甲雙胍的2型糖尿病患者 心力衰竭 慢性呼吸系統(tǒng)疾病 腎臟病變（Ccr60ml/min,Cr1.5mg/dl(男性)，Cr1.4md/dl） 肝臟病變 酗酒者 有胃腸道疾病患者 血管內(nèi)造影前后48小時暫停使用 使用二甲雙胍注意事項 不推薦孕婦使用，哺乳

10、期婦女應(yīng)慎用 與速尿、西咪替丁合用血藥濃度增加，副作用增強 與地高辛合用應(yīng)密切監(jiān)測腎功能 增加華法林的抗凝傾向，會增加出血的不良反應(yīng) 服藥方法：進餐前或與餐同服,雙胍類藥物,24,主要藥物 格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲 作用機制：刺激胰島細胞分泌胰島素 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2% 用法：餐前30min服用 不良反應(yīng)： 使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全者 體重增加 注意事項： 腎功能輕度不全者可選用格列喹酮 依從性不好者可選擇每日一次服用的藥物,磺脲類藥物,25,磺脲類藥物的副作用,低血糖,水腫,主要 副作用,-誘發(fā)因素：進餐延遲、體力活動加劇

11、、藥物劑量過大 -年老體弱，長效制劑用量偏大者可發(fā)生嚴重低血糖,少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑,26,磺脲類禁忌癥,1型糖尿病 妊娠糖尿病或哺乳期 合并嚴重感染、創(chuàng)傷及大手術(shù)期間 酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷 嚴重肝腎功能不全 造血系統(tǒng)受抑制、白細胞缺乏者 注意：對磺胺類藥物過敏者慎用。,27,主要藥物 瑞格列奈、那格列奈 作用機制及特點 刺激胰島素的早期分泌 吸收快、起效快和作用時間短 降糖效力：HbA1c 下降 1.0%1.5% 用法：餐前即刻服用 不良反應(yīng): 可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度低于磺脲類藥物,格列奈類藥物,28,格列奈類,副作用 低血糖、胃腸道反應(yīng) 肝腎功能不全者禁用,服用方

12、法 餐時服用，每日3次,主要藥物 阿卡波糖、伏格列波糖 作用機制 抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，改善空腹血糖 適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者 降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8% 用法：與第一口飯同服 其他作用： 不增加體重 阿卡波糖可防止或延緩 IGT進展為2型糖尿病 可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險 不良反應(yīng): 胃腸道反應(yīng),- 糖苷酶抑制劑,30,-葡萄糖酐酶抑制劑,有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者禁用； 孕婦兒童； 重度肝腎功能異常； 感染發(fā)熱、糖尿病急性并發(fā)癥 嚴重造血系統(tǒng)功能障礙 患有由于腸脹氣而可能惡化的疾患,胃腸道反應(yīng)，腹

13、脹、排氣。 偶見轉(zhuǎn)氨酶增高、皮膚過敏反應(yīng),副作用,禁忌癥,-葡萄糖酐酶抑制劑注意事項 在與其他降糖藥物合用時，若出現(xiàn)低血糖，不應(yīng)使用蔗糖，應(yīng)使用葡萄糖糾正。 用餐前即刻或與第一口食物咀嚼同服,- 糖苷酶抑制劑,32,主要藥物： 羅格列酮、吡格列酮 作用機制： 促進靶細胞對胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性 降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5% 用法：與進食無關(guān) 其他作用：馬來酸羅格列酮可防止或延緩IGT進展為糖尿病 不良反應(yīng): 體重增加、水腫 增加心衰風(fēng)險 單獨使用不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用增加低血糖的風(fēng)險 注意事項： 自身胰島功能很差時,單用降糖作用不明顯 應(yīng)定期檢查肝功能，

14、若有活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高2倍以上者禁用,噻唑烷二酮類藥物,33,噻唑烷二酮類藥物的副作用,可引起貧血和紅細胞減少,可引起體重增加和水腫,與骨折和心衰風(fēng)險增加有關(guān),單用不引起低血糖，與磺脲類及胰島素合用可增加低血糖風(fēng)險,噻唑烷二酮類應(yīng)用注意事項 肝功能不全者禁用（活動性肝病或肝 酶升高大于2.5倍） 育齡期婦女注意避孕 不用于1型糖尿病 不用于心功能不全者 服藥不受進食影響,噻唑烷二酮類藥物,35,改善糖代謝 改善細胞功能，延緩其衰退 減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài) 延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率,2型糖尿病口服藥聯(lián)合治療的目的,36,單獨使用某一藥物不能達到目標(biāo)時，促胰島素分泌劑、 雙胍類、噻唑烷二酮

15、類和-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用。 各類口服藥還可與胰島素合用。 小劑量各種藥物聯(lián)合使用，可減少單一藥物毒副作用并提高療效。 同一類口服降糖藥不得聯(lián)合使用。,聯(lián)合用藥原則,37,1. 糖尿病概述,2. 糖尿病治療目標(biāo),3. 糖尿病綜合治療,4. 口服藥物治療,5. 胰島素治療,6. 用藥誤區(qū)及建議,目 錄,胰島素制劑分類,Joslin糖尿病學(xué)（第14版）,1型糖尿病患者 2型糖尿病患者 生活方式+口服藥聯(lián)合治療仍未達標(biāo)者。 最大劑量口服藥治療后糖化血紅蛋白仍大于7.0%時，應(yīng)啟動胰島素治療，口服降糖藥可以保留。 僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑。 新診斷的 2 型糖尿病患

16、者伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化治療。 與1型糖尿病鑒別困難的消瘦患者 無明顯誘因的體重下降者,胰島素起始治療適應(yīng)癥,40,包括中效 or 長效胰島素 適應(yīng)證： 口服藥失效時，口服藥+胰島素治療的首選用藥 使用方法： 繼續(xù)OAD治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射 起始劑量約為0.2 U/kg體重 根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達標(biāo) 白天血糖不達標(biāo)者可改為每天多次注射,基礎(chǔ)胰島素的使用,41,適應(yīng)征 在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳者 需要進餐時間靈活的患者 在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者 使

17、用方法： 根據(jù)空腹血糖和三餐前后血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4單位，直到血糖達標(biāo),多次胰島素注射治療,42,胰島素強化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射。 需要胰島素泵來實施。 適用人群： 1型糖尿病患者； 計劃受孕和已孕的糖尿病婦女； 需要胰島素強化治療的糖尿病患者,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,43,1. 糖尿病概述,2. 糖尿病治療目標(biāo),3. 糖尿病綜合治療,4. 口服藥物治療,5. 胰島素治療,6. 用藥誤區(qū)及建議,目 錄,誤區(qū)一,以往對于新診斷的糖尿病人通常先進行23個月的生活方式干預(yù)(包括控制

18、飲食、加強運動和減輕體重)，倘若血糖仍然控制不好，才給予藥物治療。 長期研究發(fā)現(xiàn)僅靠生活方式干預(yù)，絕大多數(shù)患者的血糖都不能控制達標(biāo)，而持續(xù)高血糖會損害血管和胰島細胞。 為了使血糖能夠盡早控制達標(biāo)，解除高血糖對胰島及各臟器血管的毒性作用，保護和逆轉(zhuǎn)殘存胰島細胞的功能，新版2型糖尿病治療指南建議，一旦確診為糖尿病，應(yīng)同時啟動生活方式干預(yù)和藥物治療。并將二甲雙胍列為首選降糖藥物。,新診斷的糖尿病患者無須用藥,誤區(qū)二,糖尿病具有很強的異質(zhì)性。不同個體之間以及同一個體的不同病程階段，其病理機制及伴隨病情況差別很大，因此，藥物治療應(yīng)當(dāng)個體化。 應(yīng)當(dāng)根據(jù)每個人的具體情況（糖尿病類型、身體胖瘦、肝腎功能狀況、

19、年齡等)選擇用藥，切勿隨意“跟風(fēng)”，貪“新”求“貴”。,東施效顰，忽視個體化用藥,誤區(qū)三,口服降糖藥分為促胰島素分泌、雙胍類、糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑等若干種類。 每一類藥物的作用機制均不相同，但同一類藥物的作用機制基本相似。 同類藥物合用非但不會使藥效倍增，反而會增加藥物的副作用。,同類藥物聯(lián)用,誤區(qū)四,人體的內(nèi)環(huán)境對血糖驟變很難一下適應(yīng)，所以?？刂蒲遣荒芗庇谇蟪桑瑧?yīng)當(dāng)穩(wěn)步下降。 許多患者為了把血糖盡快降下來，往往采取多種藥物聯(lián)合、超劑量服用的辦法，這樣做的后果，往往使藥物副作用增加，而且容易引發(fā)低血糖，甚至出現(xiàn)低血糖昏迷，非常危險。,急于降糖而大量服藥,誤區(qū)五,藥效的發(fā)揮需要一個循序漸進的過程。有些降糖藥物（如胰島素增敏劑）往往需要一段時間，藥效才顯現(xiàn)出來。 許多患者不了解這一點，用藥沒幾天，見血糖下降得不理想，便認為藥物沒效而急于換藥。 正確的做法是：