內(nèi)科學(xué)_各論_疾?。盒宏嚢l(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥_課件模板

1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,別名：,小兒發(fā)作性睡眠性血經(jīng)蛋白尿,小兒馬-米二氏綜合征,小兒陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿,小兒陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿癥。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,身體部位：,全身。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,科室：,輸血科小兒科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,簡(jiǎn)介：,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）是一種后天獲得性造血干細(xì)胞基因突變導(dǎo)致紅細(xì)胞膜病變而引起的慢性溶血性疾病，臨床上

2、以間歇發(fā)作的血管內(nèi)溶血、血紅蛋白尿、睡眠后溶血加重為特點(diǎn)。男女均可發(fā)病，男性較多。多見于青壯年，小兒時(shí)期極少見。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,病因：,小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥原因_由什么原因引起小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥 （一）發(fā)病原因目前認(rèn)為，PNH的病因在于后天獲得性造血干細(xì)胞基因突變。PNH病人外周血中，正常和異常紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和血小板同時(shí)存在，提示異常細(xì)胞起源于骨髓中的一個(gè)克隆。早有研究發(fā)現(xiàn)，有G,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,病因：,6PD變異的女性雜合子病人可見到異常的PNH紅細(xì)胞均具有一個(gè)同工酶。該酶基因位于X染色體上，因而推測(cè)，

3、這些異常細(xì)胞起源于具有上述同工酶的單一祖細(xì)胞。這一發(fā)現(xiàn)及近年來的大量研究均有力支持異常細(xì)胞群起源于單一祖細(xì)胞的觀點(diǎn)。導(dǎo)致造血干細(xì)胞發(fā)生基因突變的確切原因尚不清楚。臨床上PNH與再,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,病因：,生障礙性貧血可相互轉(zhuǎn)化或同時(shí)存在，因而推測(cè)可能的發(fā)病機(jī)制是：某種致突變?cè)词乖煅杉?xì)胞發(fā)生突變，加上病毒、某些藥物等因素導(dǎo)致免疫功能失調(diào)，使正常的造血干細(xì)胞受損而減少，突變的造血干細(xì)胞有機(jī)會(huì)增殖而發(fā)病。這一學(xué)說尚需研究證實(shí)。 （二）發(fā)病機(jī)制 1.病理生理 PNH的病理生理主,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,病因：,要與細(xì)胞膜表面缺乏一組糖肌醇磷脂（GP

4、I）連接蛋白有關(guān)；而GPI連接蛋白的缺乏又繼發(fā)于GPI錨合成缺陷。 （1）GPI錨合成缺陷：幾乎所有PNH病人都有pig/基因（定位于Xp22）異常。該基因缺陷可引起N-乙酰葡萄糖胺不能加到磷脂酰肌醇上，因而最終不能形成完整的GPI錨。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,病因：,（2）GPI連接蛋白缺陷：目前發(fā)現(xiàn)，PNH病人異常細(xì)胞上至少有15種蛋白質(zhì)發(fā)生不同程度的缺乏，此與異常細(xì)胞的功能有著密切關(guān)系。此類蛋白質(zhì)可分為補(bǔ)體防御蛋白、免疫分子、酶類、受體類及功能未知的粒細(xì)胞蛋白質(zhì)類等。 2.發(fā)病機(jī)制 目前認(rèn)為，PNH病人的紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體的溶血作用敏,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅

5、蛋白尿癥,病因：,感性增強(qiáng)的主要原因是細(xì)胞膜缺乏CD55和CD59兩種膜蛋白，從而導(dǎo)致對(duì)膜表面補(bǔ)體活化的調(diào)控作用減弱。CD55又稱衰變加速因子（decay accelerating factor，DAF），能增加轉(zhuǎn)化酶復(fù)合物解離或衰變的速度。異常PNH細(xì)胞膜上CD55的缺乏使轉(zhuǎn)化酶活性增高，因此導(dǎo),內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,病因：,致更多的C3沉積于膜上。CD59又稱反應(yīng)性溶血膜抑制物（membrane inhibitor of reactive lysis，MIRL），能抑制補(bǔ)體活化過程中C8和C9之間的相互作用。PNH紅細(xì)胞上的CD59缺乏可導(dǎo)致紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體溶血作用的敏

6、感性增強(qiáng)；但PNH異常血小板上的C,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,病因：,D59缺乏并不導(dǎo)致血小板破壞，而主要在PNH并發(fā)靜脈血栓形成中起作用。因?yàn)镻NH血小板上多聚C9復(fù)合物的形成調(diào)節(jié)障礙，所以有更多的C9復(fù)合物插入膜中，產(chǎn)生更多的血栓素，而PNH的異常血小板又對(duì)血栓素的反應(yīng)特別敏感，所以PNH病人易于并發(fā)血栓形成。 PNH病人粒細(xì)胞上Fc受體,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,病因：,（CDl6a）缺乏可以使病人易于感染，特別是血源性感染。乙酰膽堿酯酶活性降低是本病特征之一。PNH紅細(xì)胞乙酰膽堿酯酶活性降低程度與病情輕重相平行。目前認(rèn)為，該酶活性降低可能繼發(fā)于紅

7、細(xì)胞膜脂質(zhì)異常，與溶血的發(fā)生無(wú)關(guān)。PNH細(xì)胞其他蛋白質(zhì)，如CD58、CD14、CDw52、乙酰膽,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,病因：,堿酯酶、白細(xì)胞堿性磷酸酶、尿激酶受體、葉酸受體等丟失的意義不明。 3.PNH紅細(xì)胞分為3種 根據(jù)紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體溶血的敏感性的不同，可將PNH紅細(xì)胞分為3種： （1）極敏感紅細(xì)胞：它對(duì)補(bǔ)體溶血的敏感性為正常紅細(xì)胞的2530倍。 （2）中度敏感紅細(xì)胞：它對(duì)補(bǔ)體的敏感性較正,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,病因：,常紅細(xì)胞高35倍。 （3）正常紅細(xì)胞。 臨床上，約78%PNK病人同時(shí)存在（1）和（3）兩種細(xì)胞，約9%同時(shí)存在（1）和（2）

8、兩種細(xì)胞，其余病人同時(shí)存在（2）及（3）兩種細(xì)胞，極少數(shù)病人只有（2）細(xì)胞。臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與（1）細(xì)胞群所占比例的多少有關(guān)。 一般情況下,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,病因：,當(dāng)（1）細(xì)胞占20%50%時(shí)即可發(fā)生血紅蛋白尿，但（2）細(xì)胞所占比例雖然高，其臨床表現(xiàn)則大多較輕，可不出現(xiàn)血紅蛋白尿。此外，一些病人的敏感紅細(xì)胞所占比例可以隨病情發(fā)展而改變；有的病人經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后，敏感紅細(xì)胞所占比例減少，病情也隨之減輕或緩解。 4.誘發(fā)溶血因素 本病在睡,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,病因：,眠時(shí)病情加重，其原因未明，目前認(rèn)為可能因睡眠時(shí)血流緩慢，組織和器官內(nèi)酸度升高

9、，使血液趨于酸性而致溶血。此外，感染、特別是病毒性感染、藥物（如阿司匹林、氯丙嗪、氯化銨、呋喃坦啶、鐵劑等）、輸血、手術(shù)、勞累、精神創(chuàng)傷等均可誘發(fā)溶血。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,癥狀及病史：,小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥癥狀_小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥有什么癥狀 起病緩慢，首發(fā)癥狀為輕重不等的貧血，多數(shù)病人有血紅蛋白尿，其尿呈醬油色或棕色，但有25%病人在病程中始終無(wú)血紅蛋白尿。血紅蛋白尿多在夜間睡眠后發(fā)生，清晨睡醒時(shí)較重，下午較輕，白天睡眠也可致發(fā)作。發(fā)作時(shí),內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,癥狀及病史：,常伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、腹痛、腰痛等癥狀。血紅蛋白

10、尿的發(fā)作情況差別很大，有的僅偶然發(fā)作，有的發(fā)作頻繁，并常伴有黃疸。發(fā)作的誘因以感染為多見，藥物、輸血反應(yīng)、疲勞和手術(shù)等均可誘發(fā)。溶血的量與許多因素有關(guān)： 1.異?？寺〉拇笮?血液循環(huán)中補(bǔ)體敏感紅細(xì)胞的所占比率差異很大，1%9,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,癥狀及病史：,0%。這些細(xì)胞都有發(fā)生溶血的危險(xiǎn)。 2.紅細(xì)胞的異常程度 差異也很大，這與細(xì)胞膜表面補(bǔ)體防御蛋白的含量差異較大有關(guān)。 3.補(bǔ)體活化的程度 感染、輸血反應(yīng)等均可引起補(bǔ)體活化，特征性的睡眠性溶血可能是由于內(nèi)毒素經(jīng)腸道吸收而致補(bǔ)體活化有關(guān)。長(zhǎng)期血紅蛋白尿可引起腎內(nèi)含鐵血黃素沉著,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白

11、尿癥,癥狀及病史：,而致含鐵血黃素尿。長(zhǎng)期的血紅蛋白尿和含鐵血黃素尿又可使體內(nèi)鐵丟失，而致缺鐵性貧血。有些病人由于血小板的減少及其功能異常，而有出血傾向，如齒齦出血、鼻出血和皮膚出血等。血紅蛋白尿頻繁發(fā)作者，由于長(zhǎng)期紅細(xì)胞破壞過多或輸血過多可致輕度黃疸或皮膚色素沉著。肝脾常輕度腫大。有些病人在病程,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,癥狀及病史：,中可出現(xiàn)再生障礙性貧血的臨床表現(xiàn)。少數(shù)病人可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽』蚬撬枥w維化。 根據(jù)溶血性貧血的臨床表現(xiàn)，血紅蛋白尿和酸溶血試驗(yàn)陽(yáng)性，即可確診。對(duì)于表現(xiàn)為增生低下性貧血而溶血的證據(jù)不明顯者，需追蹤觀察才能明確診斷。我國(guó)目前制定的PNH診斷標(biāo)準(zhǔn)及

12、再障-PNH綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,診斷：,小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥鑒別診斷_如何診斷小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥 診斷 1.PNH診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床表現(xiàn)：符合PNH。 （2）實(shí)驗(yàn)室檢查：Ham試驗(yàn)、糖水試驗(yàn)、蛇毒因子溶血試驗(yàn)、尿潛血（或尿含鐵血黃素）等項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中凡符合下述任何一種情況，即可診斷：,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,診斷：,兩項(xiàng)以上陽(yáng)性。 一項(xiàng)陽(yáng)性，但須具備下列條件：兩次以上陽(yáng)性，或1次陽(yáng)性，但操作正規(guī)有陰性對(duì)照、結(jié)果可靠，即時(shí)重復(fù)仍陽(yáng)性者；有溶血的其他直接或間接證據(jù)，有肯定的血紅蛋白尿出現(xiàn)；能除外其他溶血特別是遺傳

13、性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,診斷：,PD）缺乏癥和陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥等。 2.再障-PNH綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 凡再障轉(zhuǎn)化為PNH，或PNH轉(zhuǎn)化為再障，或兼有兩病特征者，均屬再障-PNH綜合征。為表明兩病發(fā)生先后，或兼有兩病特征時(shí)，臨床表現(xiàn)以何者為主，可將本綜合征再分為4種情況，能分辨者應(yīng)予標(biāo)明： （1）再障,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,診斷：,-PNH：指原有肯定有再障（而非未能診斷的PNH早期表現(xiàn)），轉(zhuǎn)為可確定的PNH，再障的表現(xiàn)已不明顯。 （2）PNH-再障：指原有肯定的PNH（

14、而非下述的第4類），轉(zhuǎn)為明確的再障，PNH的表現(xiàn)已不明顯。 （3）PNH伴有再障特征：指臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查所見均說明病情仍以PNH為,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,診斷：,主但伴有1個(gè)或1個(gè)以上部位骨髓增生低下、巨核細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞不增高等再障表現(xiàn)者。 （4）再障伴有PNH特征：只臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查所見均說明病情人以再障為主，但伴有PNH的有關(guān)化驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者。 鑒別 本病應(yīng)與再生障礙性貧血、自身免疫性貧血、骨髓增生異常綜合征（MDS）、營(yíng),內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,診斷：,養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血和其他原因所致的血紅蛋白尿鑒別。一般根據(jù)上述各病的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)不

15、難作出鑒別。如果再障病人骨髓增生低下，而又能查出類似PNH的異常紅細(xì)胞，或有PNH臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查所見而骨髓增生低下者，應(yīng)懷疑再障-PNH綜合征。一些MDS病人也可出現(xiàn)類似PNH的異常血,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,診斷：,細(xì)胞，但其基本特點(diǎn)和病情的發(fā)展仍以MDS為主，很少發(fā)生典型血紅蛋白尿或出現(xiàn)PNH表現(xiàn)。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,并發(fā)癥：,小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥并發(fā)癥_小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥有哪些并發(fā)癥 由于長(zhǎng)期溶血，可致膽石癥。本病的血小板膜與血漿補(bǔ)體的相互作用失常，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)而引起血栓形成，以下肢靜脈和腸系膜靜脈的血栓形成較

16、為多見，腹部靜脈栓塞時(shí)出現(xiàn)類似急腹癥的劇烈腹痛。若門靜脈栓塞，可,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,并發(fā)癥：,引起門脈高壓甚至肝功能衰竭。長(zhǎng)期血紅蛋白尿可引起腎內(nèi)含鐵血黃素沉著，而致含鐵血黃素尿。長(zhǎng)期的血紅蛋白尿和含鐵血黃素尿又可使體內(nèi)鐵丟失，而致缺鐵性貧血。由于血小板減少及其功能異常，而有出血傾向。由于長(zhǎng)期紅細(xì)胞破壞過多或輸血過多可致黃疸或皮膚色素沉著，肝脾腫大。有些可出現(xiàn)再生障礙性貧,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,并發(fā)癥：,血的臨床表現(xiàn)，少數(shù)病人可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽』蚬撬枥w維化。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,治療：,小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥治

17、療方法_如何治療小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥 西醫(yī)治療 尚無(wú)特效治療。部分病人可有一段時(shí)間全無(wú)癥狀，這段時(shí)間內(nèi)不需要治療，但應(yīng)注意避免過敏及蛋白尿的發(fā)作。 1.溶血的治療 在急性溶血發(fā)作時(shí)用潑尼松12mg/（kgd）治療，可減輕,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,治療：,溶血，至少需服藥2周以上，療效出現(xiàn)后，可給小劑量0.30.5mg/（kgd）維持。維生素E有穩(wěn)定紅細(xì)胞膜和防止溶血作用，每天肌注100mg或口服100mg/次，3次/d，經(jīng)34周后溶血現(xiàn)象減輕、紅細(xì)胞和血紅蛋白增高。 2.貧血的治療 （1）輸血：貧血明顯者可輸血，但,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,治

18、療：,不宜輸全血，這是因?yàn)槿械陌准?xì)胞能激活補(bǔ)體，促進(jìn)溶血。此外，血漿中的ABO凝集素也可能破壞病人的補(bǔ)體敏感紅細(xì)胞。一般可輸入經(jīng)生理鹽水洗滌3次的紅細(xì)胞，輸入紅細(xì)胞不僅可糾正貧血，而且還可間接抑制造血，使骨髓減少產(chǎn)生補(bǔ)體敏感的紅細(xì)胞，從而減輕溶血。 （2）雄激素的使用：有刺激紅,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,治療：,細(xì)胞生成作用，可用氟甲睪酮（氟羥甲基睪丸酮），劑量為12mg/（kgd），產(chǎn)生療效后用小劑量維持（1030mg/d）。也可用丙酸睪酮，但在治療前和治療中應(yīng)檢查肝功能，本病可能有肝功能損害，應(yīng)予注意。 （3）補(bǔ)鐵：如有缺鐵，可補(bǔ)鐵。但應(yīng)注意，鐵劑可誘發(fā)溶血，這可能與鐵劑刺,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,治療：,激骨髓產(chǎn)生對(duì)補(bǔ)體敏感的紅細(xì)胞而致溶血加速有關(guān)。補(bǔ)鐵宜用小劑量鐵劑。有人主張?jiān)诮o鐵劑治療前先輸血，以抑制紅細(xì)胞的生成，可防止溶血加重。 3.骨髓移植 有較好的療效，為根治本病提供了新手段。目前正在進(jìn)一步研究中。 4.基因治療 隨著對(duì)PNH異?；虻恼J(rèn)識(shí)，使用基因治療PNH有,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,治療：,可能成為一種新的療法。目前處于研究階段。 5.其他 此外，每次用6%右旋糖酐1020ml/kg靜脈滴注，有暫時(shí)減輕溶