宮腔粘連臨床診療及指南最新版【行業(yè)精制】

1、宮腔粘連的臨床診療,*級研究生,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,Part 5,診斷,定義,分類,治療,預防,主要內(nèi)容,定 義,Part 1,宮腔粘連(intrauterine adhesions, IUA) 是婦科常見、對生育功能嚴重危害并且治療效果較差的宮腔疾病，嚴重影響女性生殖生理及身心健康。 1948 年，Asherman 詳細描述了 29 例流產(chǎn)或產(chǎn)后刮宮所致IUA病例，并將其定義為“損傷性閉經(jīng)(traumatical amenorrhea)”，又稱為Asherman綜合征（Asherman syndrome）。,“Asherman綜合征”和IUA通?？梢曰Q使

2、用，盡管“綜合征”一般需要存在相關的體征和癥狀（如疼痛，月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)和不孕等）。,病因病機： IUA的確切發(fā)病機制尚不清楚,纖維細胞增生活躍學說,任何原因使子宮內(nèi)膜基底層損傷造成的上皮細胞及間質(zhì)細胞再生障礙、新生血管形成受阻、成纖維細胞增生以及細胞外基質(zhì)過度沉積等，均可導致纖維結(jié)締組織增生，瘢痕形成。,神經(jīng)反射學說,其他與發(fā)病相關的因素,認為子宮頸內(nèi)口是一特殊的神經(jīng)分布區(qū)域，宮腔手術或搔刮所引起的反射性神經(jīng)痙攣并且呈持續(xù)痙攣狀態(tài)，可能引起宮腔積血、閉經(jīng)、月經(jīng)過少等臨床癥狀；同時，還可能使子宮內(nèi)膜失去對卵巢激素的反應。,（1）ER表達異常； （2）子宮內(nèi)膜干細胞增殖分化異常； （3）宮腔微

3、環(huán)境改變與纖維化微環(huán)境增強； （4）信號通路調(diào)節(jié)異常； （5）其他，如粘連性纖維母細胞誘發(fā)的炎癥反應。,IUA發(fā)生于子宮內(nèi)膜基底層損傷后子宮肌壁間的相互黏附；其修復過程包括炎癥期、組織形成期、組織重建期3個短暫重疊的時期；由于子宮內(nèi)膜的修復多為不完全再生，其功能受損，最終形成瘢痕。,IUA的診斷,診斷指南,Guidelines for Diagnosis of Intrauterine Adhesions,宮腔鏡,HSG和SHG,核磁共振,宮腔鏡檢查是診斷IUA最準確的方法，應該在條件允許的情況下首選。 B級,如果沒有宮腔鏡檢查，子宮輸卵管造影（Hysterosalpingography,HS

4、G）和宮腔聲學造影（Sonohysterography,SHG）是合理的選擇。 B級,除臨床研究外，不應將磁共振成像用于診斷IUA。 C級,A級：有良好和連貫的科學證據(jù)支持； B級：有限的或不連貫的證據(jù)支持； C級：主要根據(jù)專家共識。,推薦等級：,IUA診斷技術：,宮腔鏡檢查,宮腔鏡已被確立為診斷IUA的標準。與放射學檢查相比，宮腔鏡檢查可以更準確地確定子宮內(nèi)膜粘連的存在、范圍、形態(tài)特征以及子宮內(nèi)膜的質(zhì)量。 它提供了一個實時的腔體視圖，能夠精確描述IUA的位置和程度、分類，并能同時進行治療。,IUA診斷技術：,子宮輸卵管造影，HSG,與宮腔鏡在對IUA的診斷上相比，使用造影劑的子宮輸卵管造影（

5、HSG），敏感性為7581，特異性為80，陽性預測值為50。 高假陽性率（高達39）限制了它的使用，并且其沒有檢測到子宮內(nèi)膜纖維化或IUA的性質(zhì)和程度，因此其使用應限于篩查試驗。,IUA診斷技術：,宮腔聲學造影，SHG,Sonohysterography（SHG;也稱為生理鹽水輸注超聲SIS或凝膠輸注超聲檢查GIS）與HSG一樣有效，據(jù)報道與宮腔鏡相比，敏感性為75，陽性預測值43。與標準宮腔鏡相比，三維SHG具有87的高特異性，但靈敏度低于70。,IUA診斷技術：,超聲檢查,核磁共振,超聲檢查簡單、無創(chuàng)傷、可多次重復實施。與宮腔鏡檢查相比，其對無積血形成的周邊型粘連診斷的敏感度僅為52% 。

6、經(jīng)陰道三維超聲檢查則可以顯示子宮腔整體形態(tài)及子宮內(nèi)膜連續(xù)性，能夠測量子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜下血流。能量多普勒超聲可能在Asherman綜合征女性的初始評估和預后中起作用。,可分層評估子宮頸粘連時的宮腔上部情況，粘連部位在T 2 加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號。但由于其價格昂貴，應用于IUA診斷的報道甚少，尚不能評價其應用價值。,IUA分類分級,我國的IUA分級評分標準,輕度：總分0-8 分；中度：總分9-18 分；重度：總分19-28 分,我國參照美國生育學會（AFS）與歐洲婦科內(nèi)鏡學會（ESGE）提出的評分量表，結(jié)合IUA治療效果及影響因素，同時，納入與治療結(jié)局密切相關的臨床指標，提出中國IUA分級評分標

7、準。（推薦等級C）,IUA分類分級,不同資料對IUA的分類,重度IUA 嚴重影響患者的月經(jīng)生理與生殖預后，對其進行分級評分有必要性。由于現(xiàn)有的文獻報道采用多種分級評分標準，使得不同研究之間診斷標準不盡統(tǒng)一，缺乏可比性。目前尚無任何一 種分級評分標準得到國際范圍內(nèi)的采納，反映出每種評分標準均存在自身缺陷。,不同來源的資料對宮腔粘連的分類,IUA治療,1. 期待治療,2. 宮頸擴張,4. 宮腔鏡,3. 刮宮術,6. 非宮腔鏡技術,5. 其他宮腔鏡技術,由于宮腔粘連并不威脅生命，因此只有在患者出現(xiàn)疼痛、不孕、反復流產(chǎn)或者月經(jīng)不規(guī)則（包括閉經(jīng)）等癥狀才進行治療。各種治療的目的就是恢復宮腔的正常容積，重

8、建宮腔和宮頸管的正常形態(tài)，促進宮頸管、宮腔和輸卵管之間的溝通。從而確保正常月經(jīng)和精子流動及輸卵管著床。,IUA治療,期待治療,目前有限的支持期待治療的研究發(fā)表在 1982 年，數(shù)據(jù)表明會有多達 78% 的宮腔粘連患者能在 7 年內(nèi)恢復月經(jīng)，有 45.5% 的患者能在 7 年內(nèi)懷孕。,刮宮術,刮宮術是宮腔鏡出現(xiàn)之前最常用的治療手段，有報道顯示有大約 84% 的病人能重新恢復正常月經(jīng)。但宮腔鏡出現(xiàn)之后，因其存在進一步損傷內(nèi)膜的可能，刮宮術就不再是診斷治療宮腔粘連的最佳手段了。,宮頸擴張,宮腔以及內(nèi)膜沒有損傷的宮頸狹窄可以通過超聲引導（或者沒有超聲引導）下宮頸擴張進行治療。目前所有的關于宮頸擴張的可

9、靠數(shù)據(jù)都是宮腔鏡出現(xiàn)之前的數(shù)據(jù)，并且有盲探造成子宮破裂的報道。因此，目前這項技術的使用十分局限。,01,02,03,IUA治療,宮腔鏡,宮腔鏡直視下施術能夠明確粘連部位、范圍、性質(zhì)以及子宮角與輸卵管開口狀態(tài)，避免手術操作的盲目性，減小損傷風險，提高治療效果及手術安全性。 宮腔鏡宮腔粘連分離術（transcervical resection of adhesion, TCRA）的原則是分離、切除瘢痕組織，恢復宮腔解剖學形態(tài)，有效保護殘留子宮內(nèi)膜。,04,有效保護殘留子宮內(nèi)膜是IUA分離手術中不可忽視的環(huán)節(jié)，殘留子宮內(nèi)膜的面積（取決于粘連的范圍、程度，即粘連分級評分）直接影響手術效果。,TCRA能

10、量器械的選擇,機械分離法,能量介入分離法,優(yōu)點是可以避免能量器械對瘢痕周圍正常子宮內(nèi)膜的電熱效應及損傷、減少創(chuàng)面滲出、降低術后再粘連形成。,VS,優(yōu)點是簡單易行，止血效果確切，是中、重度IUA治療，特別是周邊型肌性粘連的分離不可或缺的治療選擇。,對于肌性周邊型粘連的分離，不僅操作困難，并且不易創(chuàng)面止血。此法不適用于中、重度IUA手術,組織熱效應也不可避免地對周圍的正?；驓埩糇訉m內(nèi)膜造成損傷及破壞，甚至還有可能大片破壞殘留內(nèi)膜，進一步減少宮腔內(nèi)膜的余量；重度IUA時大面積手術創(chuàng)面還有可能增加炎性因子及粘連相關因子的滲出，增加術后再粘連及瘢痕形成風險。,IUA治療,其他宮腔鏡技術,當無法使用經(jīng)典的

11、宮腔鏡技術或者使用宮腔鏡技術并不安全的時候，可以結(jié)合使用一些其他的宮腔鏡技術。 如當宮腔粘連十分嚴重的時候，可以使用 Collins 電刀來擴大子宮腔。 宮腔鏡引導下使用 Tuohy 針在透視引導下進行嚴重宮腔粘連鈍性分解，但其技術昂貴，并且會使患者暴露于電離輻射之下。 腹腔超聲可用來引導宮腔鏡下宮腔粘連松解，除了起到輔助引導作用，還能同時檢查盆腔其他器官。 在腹腔鏡引導下使用宮腔鏡進行松解。但由于數(shù)據(jù)有限，并發(fā)癥發(fā)生率高，因此并不推薦使用。,非宮腔鏡技術,開腹手術、子宮切開術等因其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，現(xiàn)在已極少使用，僅適用于其他技術不實際或者其他可能的嚴重情況。,05,06,IUA治療,指南推

12、薦,Guidelines for the Surgical Management of Intrauterine Adhesions,手術治療IUA的指南推薦,IUA預防措施,預防措施,宮內(nèi)節(jié)育器的放置,宮腔支撐球囊的應用,生物膠類材料的應用,促進子宮內(nèi)膜再生修復,IUA預防,支持IUD的觀點,IUD可在一定程度上阻隔宮腔創(chuàng)面貼附，減少再粘連形成。隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，使用IUD可使IUA分離手術后的整體自然妊娠率和活產(chǎn)率達到47.2%和28.0%（證據(jù)等級）；中、重度IUA術后放置IUD可將再粘連形成率降到35% （證據(jù)等級）。,反對IUD的觀點,放置的IUD是宮腔異物，不僅可能引起過度的炎癥反

13、應，還有發(fā)生異常出血、宮腔感染、嵌頓及子宮穿孔等的風險（證據(jù)等級c）。1項研究發(fā)現(xiàn)，放置IUD的患者總體妊娠率僅22.5%，并且術后重復治療率也明顯升高（證據(jù)等級a）。,使用宮內(nèi)節(jié)育器的利與弊,IUA預防,優(yōu)點,不足,支撐球囊置入宮腔后不僅能夠阻隔創(chuàng)面和子宮肌壁之間相互貼附，同時，可以引流宮腔內(nèi)出血、炎性滲出液，減少感染機會，進而降低再粘連形成率。研究發(fā)現(xiàn)，TCRA術后使用宮腔支撐球囊可使月經(jīng)改善率達到 81.4%95.0% ；并且與放置IUD相比，宮腔支撐球囊可明顯降低治療后的IUA評分，減少再粘連形成 。,目前臨床所用球囊的形態(tài)與宮腔并不適宜，很難達到完全阻隔創(chuàng)面的效果，仍需研發(fā)適合宮腔形

14、態(tài)的球囊；另外，若對球囊內(nèi)注液或注氣量掌握不當，還有可能造成宮腔內(nèi)壓力過高，過度壓迫子宮內(nèi)膜，造成內(nèi)膜缺血壞死，影響內(nèi)膜再生修復；并且，由于球囊放置的原因還將增加住院時間等。,VS,宮腔支撐球囊通過屏障效應阻隔創(chuàng)面之間的相互貼附，能夠降低IUA分離手術后再粘連的形成（推薦等級B）。推薦放置宮腔支撐球囊預防再粘連形成，通常球囊內(nèi)注液或注氣量5 ml，留置時間57 d（推薦等級C）。,IUA預防,生物膠類材料對預防再粘連形成有一定作用，但其對妊娠率的影響尚不清楚（推薦級別B）。 臨床常用的生物材料如透明質(zhì)酸及羧甲基殼聚糖等，一方面，通過抑制炎性細胞的激活和聚集，減少創(chuàng)面滲出，達到局部止血作用；另一

15、方面，能夠抑制成纖維細胞生成，減少膠原纖維的增生，減少瘢痕形成。多數(shù)臨床研究報道，生物膠類材料應用于宮腔手術后，對于降低IUA發(fā)生率及再粘連嚴重程度均有積極作用 （證據(jù)等級b）。但是薈萃分析的結(jié)果在肯定其療效的同時，卻認為納入的相關研究的證據(jù)級別較低，有待進一步高質(zhì)量研究的證實。,生物膠類材料的作用及療效：,IUA預防：,雌激素能夠促進子宮內(nèi) 膜生長與再生，有助于創(chuàng)面修復。IUA分離手術后 使用雌激素，加或不加孕激素均有助于減少再粘連 形成，降低復發(fā)概率。,新鮮羊膜或凍干羊膜對于 IUA分離手術后促進創(chuàng)面修復和子宮內(nèi)膜再生的 證據(jù)，尚不足以說明其使用價值。,藥物和局部物理治療能否 改善IUA分

16、離手術后子宮內(nèi)膜的再生有待進一步研究的證實。,干細胞治療有可能為治療IUA提供有效的輔助途徑;然而，目前證據(jù)是非常有限的。,雌激素,羊膜,干細胞,其他,促進子宮內(nèi)膜再生修復,IUA預防,雌激素的應用,臨床上雌激素的使用劑量尚不統(tǒng)一。常用的雌激素劑量為戊酸雌二醇24 mg/d或等效激素，可同時聯(lián)合其他輔助治療措施（推薦等級C）。,方案選擇,劑量與時限,治療效果,專家觀點或推薦,給藥途徑,（1）雌-孕激素序貫療法：雌激素連續(xù)用藥、后半周期加用孕激素，目前多數(shù)研究傾向于此種治療方案 。 （2）單用雌激素療法：小劑量雌激素連續(xù)用藥，不加用孕激素 。,激素治療時限通常為23個周期。目前臨床常用的雌激素劑

17、量是戊酸雌二醇4 mg/d或等效激素，連續(xù)使用21 d，后710 d加用孕激素周期用藥；AAGL指南推薦，IUA手術后使用結(jié)合雌激素2.5 mg/d（相當于戊酸雌二醇8 mg/d）23個周期用于預防再粘連形成 。,激素治療可以口服、經(jīng)陰道給藥或經(jīng)皮給藥。,目前對于雌激素的治療效果整體是樂觀的，但是，相關研究對其提高妊娠率和活產(chǎn)率的結(jié)果差異大。,IUA預防,指南推薦,Guidelines for Secondary Prevention of Intrauterine Adhesions,宮腔粘連的二級預防指南推薦,術后隨訪,目前，對于TCRA術后進行宮腔鏡二次探查術已達成共識，AAGL推薦，術

18、后23個月進行宮腔形態(tài)的再次評估 ，也有術后1周或1個月進行宮腔鏡二次探查的報道。評估內(nèi)容還應包括月經(jīng)周期及經(jīng)期，月經(jīng)量的評估參考月經(jīng)失血圖（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）進行隨訪評估。,IUA分離手術后應進行宮腔鏡二次探查術，明確宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜狀態(tài)并排除影響妊娠的因素（推薦等級C）。,與生育的銜接,子宮內(nèi)膜厚度是影響子宮內(nèi)膜容受性的主要因素。IVF過程中，子宮內(nèi)膜厚度9 mm時臨床妊娠率明顯增加。但依據(jù)子宮內(nèi)膜厚度實施輔助生殖技術時不能一概而論，應遵循個體化原則。,（1）輕度IUA，未合并子宮腔以外的原因和男方因素時，可嘗試自然受孕或人工授精；伴有子宮腔以外因素時應及早行輔助生殖技術治療（推薦等級C）。 （2）中、重度IUA治療后