小餐飲經(jīng)營許可申請(qǐng)書

1、精品文檔附件4： NO：小餐飲經(jīng)營許可申請(qǐng)書 名 稱： 申 請(qǐng) 日期： 年 月 日敬告1.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3.提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4.提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5.填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6.在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填表說明1.名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2.填寫

2、住所、經(jīng)營場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。3.申請(qǐng)人應(yīng)選擇業(yè)態(tài)類別和經(jīng)營項(xiàng)目，并在中打。附申報(bào)資料（首次申請(qǐng)）（一）申請(qǐng)書；（二）營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（三）經(jīng)營者身份證明原件及復(fù)印件；（四）從業(yè)人員健康證明；（五）餐飲服務(wù)場(chǎng)所平面圖以及其所有權(quán)使用證明和設(shè)備布局、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖（所有權(quán)使用證明可以租賃協(xié)議代替）；（六）保證食品安全的管理制度。 注：延續(xù)、變更程序另需提供原小餐飲經(jīng)營許可證。小餐飲經(jīng)營許可申請(qǐng)表首次申請(qǐng) 延續(xù) 變更名稱住 所 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/街） 門牌號(hào)碼經(jīng)營場(chǎng)所 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路

3、/街） 門牌號(hào)碼使 用方 式自有 租賃 無償使用使用期限： 經(jīng)營場(chǎng)所面積 平方米業(yè)態(tài)類別普通小餐飲 備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；中小學(xué)生校外托餐（不得申請(qǐng)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營）經(jīng)營項(xiàng)目熱食類食品制售 冷食類食品制售糕點(diǎn)類食品制售 自制飲品制售備注：中小學(xué)生校外托餐不得申請(qǐng)冷食類食品制售經(jīng)濟(jì)性質(zhì)個(gè)體工商戶 其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。負(fù)責(zé)人簽字： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日負(fù)責(zé)人情況登記表姓 名性

4、別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日負(fù)責(zé)人身份證件復(fù)印件粘貼處備注：小餐飲經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字。負(fù)責(zé)人承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字確認(rèn)。 簽字：年 月 日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱） 的小餐飲經(jīng)營許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1.同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材

5、料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2.同意 不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3.同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4.同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5.其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：移動(dòng)電話： 負(fù)責(zé)人簽字：年月日備注：委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。小餐飲經(jīng)營許可補(bǔ)證申請(qǐng)表名稱許可證編號(hào)聯(lián)系電話補(bǔ)證類型正本 副本申請(qǐng)補(bǔ)證原因小餐飲經(jīng)營許可證遺失小餐飲經(jīng)營許可證損壞（需提供原許可證）如小餐飲經(jīng)營許可證遺失，請(qǐng)?zhí)顚懀汗鎴?bào)刊名稱公告日期保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)

6、書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。負(fù)責(zé)人簽字： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日小餐飲經(jīng)營許可注銷申請(qǐng)表名稱許可證編號(hào)申請(qǐng)人聯(lián)系電話注銷許可原因保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。負(fù)責(zé)人簽字： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日小餐飲經(jīng)營許可申請(qǐng)審核意見表經(jīng)營者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）是否舉行聽 證是 否聽證舉行日 期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核

7、查是 否現(xiàn)場(chǎng)核查日 期現(xiàn)場(chǎng)核查人員核查結(jié)論受理意見 受理人員簽字： 年月日審查意見審查人員簽字： 年月日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年月日審批人員簽字：年月日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備 注小餐飲經(jīng)營許可領(lǐng)取情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本 份，副本份。 領(lǐng)取人簽字： 年 月 日（領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處、正面）（領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處、反面）備注一輩子時(shí)光在匆忙中流逝，誰都無法挽留。多少人前半生忙忙碌碌，奔波追逐，后半生回望過去，難免感嘆一生的碌碌無為，恨時(shí)光短暫，荒廢了最好的光陰。人過中年，不停跟時(shí)間妥協(xié)，之所以不爭(zhēng)搶，處世淡然，完全是經(jīng)過世故的

8、淬煉，達(dá)到心智的成熟。有朋友問我，怎樣寫出滋潤心靈的文字？是要查字典，引用名言，還是有什么規(guī)律？我笑著回，隨心隨意，不為難自己。你為難自己，就要刻意去效仿，你不隨心隨意就要被名利世俗困擾，自然心態(tài)會(huì)有偏差，文字也染上了俗氣?，F(xiàn)實(shí)生活中，不乏完美主義者，終日在不食人間煙火的意境中活著，虛擬不切合實(shí)際。如此，唯有活在當(dāng)下，才是真正的人生箋言。常常想，不想活在過去的人，是經(jīng)歷了太多的大起大落，不想被束縛在心靈蝸居里的人，是失去的太多，一番大徹大悟后，對(duì)視的眼神定會(huì)愈發(fā)清澈，坦然笑對(duì)人生的雨雪冰霜。對(duì)于隨波逐流的人們，難免要被世俗困擾，不問過去，不畏將來又將是怎么樣的一種糾葛，無從知曉。不得不說，人是

9、活在矛盾中的。既要簡(jiǎn)單，又難淡然，掙扎在名利世俗中，一切身不由己，又有那樣的生活是我們自己想要的呢？人前，你笑臉相迎，帶著偽裝的面具，不敢輕易得罪人；人后，黯然傷懷，總感嘆命運(yùn)的不公平，人生的不如意；常常仰望別人的幸福，而忽視了自己，卻不知你與他所想要的幸福，都只得一二，十之八九只有在希冀中追求，不是嗎？人活一輩子，心懷夢(mèng)想，蒼涼追夢(mèng)，難能可貴的是執(zhí)著向前，義無反顧，最懼怕瞻前顧后，退縮不前。一生短暫如光影交錯(cuò)，有幾個(gè)人能放下牽絆，有幾個(gè)人能不難為自己，活的精彩呢！我們的一生，是匆忙的行走，誰的人生，不是時(shí)刻在被命運(yùn)捉弄中前行。我想，我是無法和命運(yùn)抗衡的，卻又時(shí)刻想做真實(shí)的自己。眼下的生活是一

10、面鏡子，對(duì)照著卑微的自己，心有萬千光芒，無法放棄的卻總是太多太多。中年，人生的分水嶺，不再有小女孩的浪漫情懷，撒嬌賣萌，穿著也越發(fā)簡(jiǎn)單，舒適即可。年輕時(shí)可以穿緊身裙，牛仔褲，甚至小一碼的高跟鞋，不惜磨破了腳板，夾痛了腳趾，依舊笑魘如花，人前賣弄。年少時(shí)，青春做砝碼，別人的一句贊美能心頭飄飄然，走在馬路上，陌生男子的回頭率，成了青春的資本，忘乎所以。年齡越大，對(duì)身邊的一切似乎沒了熱情，爭(zhēng)吵，攀比，打扮，都沒了興趣。有人說，女人要愛自己，打扮的漂漂亮亮的才行，而我卻恰恰相反，正如有一天涂了口紅出門，兒子嚇了一跳，一句太庸俗，再昂貴品牌的口紅你都不適合，讓我啞然失笑。原來，他寧愿喜歡素面朝天的媽媽，

11、也不想要矯揉造作的中年婦女，我必須保持最初的簡(jiǎn)潔，亦或簡(jiǎn)單。居家女人雖平庸，卻總想活出真我。不喜歡的東西，學(xué)會(huì)舍棄，生活趨于安靜。每天打理家務(wù)，照顧子女，空閑的時(shí)間看看書，散散步，陪婆婆去買菜，少一些功利心，多一些平常心，生活便達(dá)到了想要的簡(jiǎn)單。人過中年天過午，流逝的時(shí)間不會(huì)等我的。不想為難自己了，幾十年光陰里，不停做著事與愿違的選擇，極力說服自己，多替別人想想，多顧及別人的感受，卻忽視了委屈的自己。我承認(rèn)，給自己負(fù)擔(dān)，就是難為自己。不愿意放下，就是心態(tài)使然。其實(shí)，你大可不必為了別人改變自己，為自己活著，才是真理。從今天起，不愿意迎合的人，選擇放手；卑鄙下流，虛情假意的損友，拒絕交往，只要隨心

12、隨意，什么都不是難題。要明白，他們走近你的世界，只想利用你，卻從不顧及你的感受，既保持若即若離，又想無償索求，時(shí)刻為難著你，美其名曰這是一份難得的緣一輩子時(shí)光在匆忙中流逝，誰都無法挽留。多少人前半生忙忙碌碌，奔波追逐，后半生回望過去，難免感嘆一生的碌碌無為，恨時(shí)光短暫，荒廢了最好的光陰。人過中年，不停跟時(shí)間妥協(xié)，之所以不爭(zhēng)搶，處世淡然，完全是經(jīng)過世故的淬煉，達(dá)到心智的成熟。有朋友問我，怎樣寫出滋潤心靈的文字？是要查字典，引用名言，還是有什么規(guī)律？我笑著回，隨心隨意，不為難自己。你為難自己，就要刻意去效仿，你不隨心隨意就要被名利世俗困擾，自然心態(tài)會(huì)有偏差，文字也染上了俗氣?，F(xiàn)實(shí)生活中，不乏完美主

13、義者，終日在不食人間煙火的意境中活著，虛擬不切合實(shí)際。如此，唯有活在當(dāng)下，才是真正的人生箋言。常常想，不想活在過去的人，是經(jīng)歷了太多的大起大落，不想被束縛在心靈蝸居里的人，是失去的太多，一番大徹大悟后，對(duì)視的眼神定會(huì)愈發(fā)清澈，坦然笑對(duì)人生的雨雪冰霜。對(duì)于隨波逐流的人們，難免要被世俗困擾，不問過去，不畏將來又將是怎么樣的一種糾葛，無從知曉。不得不說，人是活在矛盾中的。既要簡(jiǎn)單，又難淡然，掙扎在名利世俗中，一切身不由己，又有那樣的生活是我們自己想要的呢？人前，你笑臉相迎，帶著偽裝的面具，不敢輕易得罪人；人后，黯然傷懷，總感嘆命運(yùn)的不公平，人生的不如意；常常仰望別人的幸福，而忽視了自己，卻不知你與他

14、所想要的幸福，都只得一二，十之八九只有在希冀中追求，不是嗎？人活一輩子，心懷夢(mèng)想，蒼涼追夢(mèng)，難能可貴的是執(zhí)著向前，義無反顧，最懼怕瞻前顧后，退縮不前。一生短暫如光影交錯(cuò)，有幾個(gè)人能放下牽絆，有幾個(gè)人能不難為自己，活的精彩呢！我們的一生，是匆忙的行走，誰的人生，不是時(shí)刻在被命運(yùn)捉弄中前行。我想，我是無法和命運(yùn)抗衡的，卻又時(shí)刻想做真實(shí)的自己。眼下的生活是一面鏡子，對(duì)照著卑微的自己，心有萬千光芒，無法放棄的卻總是太多太多。中年，人生的分水嶺，不再有小女孩的浪漫情懷，撒嬌賣萌，穿著也越發(fā)簡(jiǎn)單，舒適即可。年輕時(shí)可以穿緊身裙，牛仔褲，甚至小一碼的高跟鞋，不惜磨破了腳板，夾痛了腳趾，依舊笑魘如花，人前賣弄。

15、年少時(shí)，青春做砝碼，別人的一句贊美能心頭飄飄然，走在馬路上，陌生男子的回頭率，成了青春的資本，忘乎所以。年齡越大，對(duì)身邊的一切似乎沒了熱情，爭(zhēng)吵，攀比，打扮，都沒了興趣。有人說，女人要愛自己，打扮的漂漂亮亮的才行，而我卻恰恰相反，正如有一天涂了口紅出門，兒子嚇了一跳，一句太庸俗，再昂貴品牌的口紅你都不適合，讓我啞然失笑。原來，他寧愿喜歡素面朝天的媽媽，也不想要矯揉造作的中年婦女，我必須保持最初的簡(jiǎn)潔，亦或簡(jiǎn)單。居家女人雖平庸，卻總想活出真我。不喜歡的東西，學(xué)會(huì)舍棄，生活趨于安靜。每天打理家務(wù)，照顧子女，空閑的時(shí)間看看書，散散步，陪婆婆去買菜，少一些功利心，多一些平常心，生活便達(dá)到了想要的簡(jiǎn)單。人過中年天過午，流逝的時(shí)間不會(huì)等我