文獻匯報：腎功能不全患者的用藥監(jiān)護.ppt

1、腎功能不全患者的用藥監(jiān)護,2012年7月5日,文獻匯報,2,成對的扁豆?fàn)顚嵸|(zhì)性器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中，右腎由于肝臟關(guān)系比左腎略低1-2厘米。,陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第7版)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:493-496.,腎臟,3,腎單位 是腎的基本功能單位,4,腎臟生理功能,促胃液素 胰島素,促紅細胞生成素 活性VitD3 腎素 前列腺素,5,尿生成的過程,6,濾過： 指血液流過腎小球時,血漿中水和小分子物質(zhì)通過濾過膜進入腎小囊形成原尿的過程。,1.腎小球的濾過功能,7,尿生成的過程,8,重吸收： 指腎小管和集合管上皮細胞將小管液中的水分和某些溶質(zhì)重新轉(zhuǎn)運回血液的過程。,2.腎

2、小管的重吸收功能,9,尿生成的過程,10,分泌： 上皮細胞本身產(chǎn)生的物質(zhì)或血液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運至腎小管腔內(nèi)。,3.腎小管的分泌功能,11,尿生成的過程,排泄： 指腎小管上皮細胞將血液中的某些物質(zhì)直接排入小管液中的過程。,12,腎臟疾病的評估,尿液檢查,腎小球濾過率(GFR)測定,影像學(xué)檢查,腎活檢,4,1,2,3,Click to add title in here,4,13,尿液檢查,常為診斷有無腎損傷的主要依據(jù)。 蛋白尿 血尿 管型尿 白細胞尿、膿尿和細菌尿,14,腎臟疾病的評估,尿液檢查,腎小球濾過率測定,影像學(xué)檢查,腎活檢,4,1,2,3,15,腎小球濾過率(GFR),指腎在單位時間內(nèi)清除

3、血漿中某一物質(zhì)的能力。 它是衡量腎功能的一個重要指標(biāo)。 正常值平均在10010ml/min左右，女性較男性略低。 反映腎功能的好壞 ，腎功能不全患者其早期的臨床表現(xiàn)就是GFR的下降。,16,測定腎小球濾過率(GFR),“金標(biāo)準(zhǔn)”99M锝-二乙三胺五乙酸(99mTcDTPA)法需借助同位素標(biāo)記的物質(zhì)，價格昂貴，操作流程復(fù)雜，不便于臨床常規(guī)開展。 臨床常借助于一些易于測定且能反應(yīng)GFR的生物標(biāo)記物，如尿素、肌酐、尿酸、半胱氨酸蛋白酶抑制劑以及-痕跡蛋白等。 考慮到GFR生物標(biāo)記物的特點和費用，臨床多認同肌酐作為GFR標(biāo)志物。 肌酐經(jīng)腎小球濾過后不被腎小管重吸收,通過腎小管完全排泄。肌酐清除率常被臨

4、床作為腎功能的指標(biāo)，反映GFR。,楊松濤，左力，王海燕腎小球濾過率計算方程的正確評價J診斷學(xué)理論與實踐，2007，6(6)：489-493,17,尿肌酐濃度(mg/L)尿量(L/24小時),=,血漿肌酐濃度(mg/L),肌酐 清除率 (mL/min),肌酐清除率(CCr)的計算,18,血清肌酐(SCr),血肌酐(SCr)正常值： 男 ：54106umol/L 女 ：4497umol/L 小兒：24.9 69.7umol/L 血肌酐正常值各個醫(yī)院的衡量標(biāo)準(zhǔn)不一樣，我院血肌酐正常值標(biāo)準(zhǔn)為：12.0133.2umol/L。 測定前，應(yīng)禁食肉類，避免劇烈運動。,19,但是,在腎臟疾病初期,血肌酐值通常

5、不升高,直至腎臟實質(zhì)損害,血肌酐值才升高,所以血肌酐檢驗對晚期腎臟病臨床意義較大,早期也是一個不敏感的指標(biāo)。（當(dāng)血肌酐超過133umol/L時意味著腎臟出現(xiàn)損傷，已經(jīng)腎功能不全、腎衰竭。） SCr水平影響因素較多，如年齡、性別、肌肉比重等。,20,美國國家腎臟基金會的腎臟病預(yù)后的質(zhì)量倡議(K/DOQI)對慢性腎臟病的臨床實踐指南中推薦用兩種公式計算成人GFR： 優(yōu)點：不必留尿。 不同國家和民族是否均適用這兩種公式尚待進一步的研究。,21,Cockcroft-Gault公式,Ccr= (140-年齡)體重(kg) /72Scr(mg/dl) Ccr=(140-年齡)體重(kg)/0.818Scr

6、(umol/L) 女性計算結(jié)果0.85 注：肌酐清除率（ Ccr ）的單位為mL/min。 該公式適用于腎功能穩(wěn)定的成年人。 不適用于過分肥胖、水腫和肝硬化的患者。,22,簡化MDRD公式,Ccr（ mL/min ）=186血肌酐(mg/dL) -1.154 年齡 -0.203 mg/dL與umol/L的換算關(guān)系 ：1mg/dL=88.4umol/L 女性計算結(jié)果0.742,23,MDRD 公式與Cockcroft-Gault公式相比, 前者評價腎功能更為準(zhǔn)確, 后者會高估患者腎功能, 但MDRD 公式中含有指數(shù)項, 不易做日常計算, Cockcroft-Gault公式便于計算, 因此應(yīng)用十分

7、廣泛。 Ccr=(140-年齡)體重(kg)/0.818Scr(umol/L) 女性計算結(jié)果0.85,應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功能損害患者病例報告看個體化藥學(xué)監(jiān)護方法.中國新藥雜志J,2008,17(14),1268:1271.,24,各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。,腎功能不全,25,腎功能不全分類,26,我國慢性腎衰竭分期方法,根據(jù)1992年黃山會議座談會紀(jì)要，慢性腎衰竭可分為四期,27,美國腎臟病基金會KDOQI專家組對 慢性腎臟病(CKD)分期的建議,28,兩種分期標(biāo)準(zhǔn)的對比,29

8、,腎功能不全患者的藥學(xué)監(jiān)護方法,對腎功能損害患者而言, 個體化給藥方案應(yīng)基于藥物的藥動學(xué)性質(zhì)及患者的腎功能來制定, 對藥物的劑量及給藥間隔進行調(diào)整, 僅遵循常規(guī)劑量給藥可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)或無效治療。,30,藥物治療學(xué)( pharmacotherapy)介紹了一種腎功能損害患者個體化藥學(xué)監(jiān)護方法,應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功能損害患者病例報告看個體化藥學(xué)監(jiān)護方法.中國新藥雜志J,2008,17(14),1268:1271.,31,易引起腎損害的藥物,據(jù)統(tǒng)計，約25%的腎功能衰竭患者與應(yīng)用腎毒性藥物有關(guān)。,徐航,Guy-Armel Bounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥物.中國藥業(yè)J.2011,2

9、0(2):80-82.,32,易發(fā)生藥源性腎損害的原因,腎臟血流量充沛，增加了腎臟暴露于循環(huán)中藥物的機會，受藥物毒性作用的影響較大； 腎臟耗氧量大，組織代謝率高，能量需求高，缺血缺氧時易受到損傷，對藥物腎毒性的易感性較高，腎內(nèi)多種酶作用活躍，一些酶可將藥物降解為有毒性產(chǎn)物； 腎小管上皮表面積大，與藥物接觸機會多，容易發(fā)生抗原-抗體復(fù)合物沉積，產(chǎn)生過敏性血管炎等變態(tài)反應(yīng)； 腎小管在酸化過程中pH的改變，可影響某些藥物的溶解度，易致藥物在遠端腎小管和集合管降解或沉積，造成小管腔阻塞，從而損害腎小管； 腎小管的主動分泌和重吸收功能，使藥物可能在腎組織蓄積； 腎臟的逆流倍增系統(tǒng)使腎髓質(zhì)和乳頭部的藥物濃

10、度大大增加，故一些藥源性腎病易出現(xiàn)腎乳頭壞死。,楊紅,張波,譚淑英.藥物性腎損害56例臨床分析J.實用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(11):1191-1192.,33,易引起腎損害的藥物,徐航,Guy-Armel Bounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥物.中國藥業(yè)J.2011,20(2):80-82.,34,氨基苷類,在體內(nèi) 98% 99%經(jīng)腎小球濾過，以原形從尿中排出； 可被腎小管上皮細胞攝取，在溶酶體內(nèi)蓄積，影響胞漿膜、溶酶體膜、線粒體膜及鉀、鈣、鎂的轉(zhuǎn)運。 引起的腎損害臨床最早表現(xiàn)為腎濃縮功能減退及輕度蛋白尿，可伴血尿、管形尿、腎小球濾過率降低；晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，甚至可發(fā)生急性腎小管壞

11、死，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。 多在用藥第 5 7 天開始發(fā)病，第 7 10 天毒性最強，與劑量及種類有關(guān)。 目前臨床上應(yīng)用的氨基苷類抗生素主要有慶大霉素和卡那霉素的半合成衍生物，如奈替米星、依替米星、異帕米星、阿米卡星、阿貝卡星等。相對于早期的氨基苷類抗生素，這些抗生素對耐藥菌的抗菌活性顯著提高，加之臨床工作者開展合理用藥的努力，其耳、腎毒性也明顯改善。但耳、腎毒性仍然是此類抗生素在使用過程中要考慮的主要因素。,劉軍,趙敏.氨基苷類抗生素的腎毒性及降低腎毒性的對策J.國外醫(yī)學(xué)抗生素分冊,2003,24(6):253-256,35,-內(nèi)酰胺類,青霉素類最常見的不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)，在泌尿系統(tǒng)方面一直被

12、認為是比較安全的。但近年來隨著其使用劑量的不斷加大，人們對藥品不良反應(yīng)的認識不斷提高，有關(guān)其致泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)的報道日趨增多。如靜脈滴注及肌肉注射青霉素類可致急性腎衰竭、急性間質(zhì)性腎炎，口服或靜脈滴注青霉素類可致血尿、尿蛋白異常、尿崩癥、尿潴留、腎絞痛等。 部分頭孢菌素對腎小管有直接毒性，與用藥劑量和用藥時間有關(guān)，多見于第 1代、第 2 代頭孢菌素，第 3 代頭孢菌素的腎毒性一般較低。 已有碳青霉烯類藥物亞胺培南西司他丁引起急性腎小管壞死的報道。,熊錦華,范公忍,張成平.大劑量青霉素致急性腎衰竭J.藥物不良反應(yīng)雜志,2007,9(2):134-135 曹健,張恩娟,盧春來.青霉素類藥物致泌尿系

13、統(tǒng)不良反應(yīng)分析J.中國藥房,2006,17(4):290-292,36,-內(nèi)酰胺類,引起腎損害的最常見藥物為抗生素類，尤以頭孢類最常見。 隨著抗生素的更新?lián)Q代，頭孢類因作用強大、抗菌譜廣而被廣泛應(yīng)用于臨床，但是其導(dǎo)致的腎臟損害的問題也不容忽視，藥物引起的腎損害，臨床癥狀多樣化且較為隱蔽，部分患者直到腎小球濾過率明顯下降時方引起注意， 因而易被臨床醫(yī)生漏診或誤診，因此應(yīng)引起高度重視。,陳楠,張文,陳曉農(nóng),等.81例藥物性急性腎衰竭臨床分析J.臨床內(nèi)科雜志,2003,20(3):179-181.,37,磺胺類,易引起腎后性急性腎功能衰竭。 在酸性條件下，飲水量少時在尿中可形成結(jié)晶，阻塞尿路，導(dǎo)致腎

14、后性腎功能衰竭，少數(shù)可形成輸尿管及膀胱結(jié)石。 如復(fù)方新諾明可致血尿、結(jié)晶尿、腰痛，5%的患者可發(fā)生急性腎功能衰竭，部分患者可發(fā)生溶血性貧血，少數(shù)可出現(xiàn)非少尿性急性腎功能衰竭。,穆冬蘭.磺胺類藥物致腎損害的研究J.黑龍江醫(yī)藥,2006,19(4):312,38,抗真菌藥,兩性霉素B腎毒性很強，但由于其獨特的抗真菌作用，臨床仍廣泛應(yīng)用。 兩性霉素B對腎小管有直接毒性作用，還可引起入球、出球小動脈收縮，使腎血流量和腎小球濾過率降低，導(dǎo)致急慢性腎功能損害。 兩性霉素B的腎毒性與用藥總量、基礎(chǔ)腎臟疾病、合并用藥等有關(guān)，表現(xiàn)為型腎小管性酸中毒、尿崩癥、低血鉀、低血鎂、血肌酐及尿素氮升高。,高國平,蘇治英.

15、兩性霉素B腎中毒J.國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊,1995,22(4 ):218-219,39,其他,糖肽類藥物( 萬古霉素、替考拉寧)、利福平、多黏菌素、四環(huán)素、氟喹諾酮類藥物等； 損害類型包括間質(zhì)性腎炎、免疫性腎炎、腎小管中毒等。,肖永紅.抗菌藥物的腎毒性問題J.腎臟病與透析雜志,2006,15(3):241-242,40,腎功能減退患者應(yīng)用抗菌藥物的基本原則,盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時必須調(diào)整給藥方案。 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。 根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。,徐恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床

16、合理應(yīng)用指南M.北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2008:56-57 .,41,抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整,需進行血藥濃度監(jiān)測，或按肌酐清除率調(diào)整給藥劑量或給藥間期。,徐恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南M.北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2008:59.,42,腎功能減退時，藥物劑量調(diào)整的計算方法,減量法,間歇延長法,估計法,1,2,3,徐恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南M.北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2008:57-58.,43,減量法,即藥物的初始劑量不變、用藥間隔不變，但維持量減少。 病人所需藥量=正常劑量/病人血肌酐值(mg/dl) (正常人血肌酐值約為1mg/dl） ( 1umol/l=0.0113

17、88mg/dl ）,44,間歇延長法,即用藥劑量不變，延長給藥間隔。 病人用藥間期=正常人用藥間期病人血肌酐值(mg/dl),45,根據(jù)腎功能損害程度，粗略估計腎排泄藥量，據(jù)以調(diào)整用藥。,根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥,估計法,根據(jù)Ccr、Scr、BUN值調(diào)整用藥,46,藥物相互作用,嚴(yán)重 (可能危及生命或?qū)ι眢w有永久性損傷) 中等（可致患者病況惡化需采取額外措施或延長住院治療） 輕微（對患者影響較小且不會造成臨床后果）,張慧英,魯勁松.腎移植后用藥中的藥物相互作用分析.中國藥學(xué)雜志J,2004,39(2):156-157,47,藥物在體內(nèi)的代謝過程多種多樣，但主要是通過肝臟(部分在其他組織)的降解及

18、腎臟的排泄。藥物經(jīng)肝臟代謝，一部分被滅活，一部分代謝物仍有藥理活性，另外許多藥物不經(jīng)代謝而以原形由腎臟排泄。 腎臟是大多數(shù)藥物及其代謝物的主要排泄器官，臨床上要十分注意用藥指征，注意用藥劑量及用藥時間，盡量避免造成腎損害。 臨床上除監(jiān)測尿液變化外，還應(yīng)觀察血肌酐水平，必要時可測定血藥濃度。 要減少或避免某些藥物對腎臟的損害，一方面要加強臨床醫(yī)生對藥物的重視及正確使用，另一方面藥師也應(yīng)深入臨床，以專業(yè)知識優(yōu)勢，發(fā)揮積極作用。,結(jié)語,48,陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第7版)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:493-496. 楊松濤,左力,王海燕.腎小球濾過率計算方程的正確評價J.診斷學(xué)理論與實踐,2007,6(6):489-493. 應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功能損害患者病例報告看個體化藥學(xué)監(jiān)護方法.中國新藥雜志J,2