血管外科PPT演示課件

血管外科,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,血管外科定義,血管外科(Vascualr Surgery)是外科學(xué)的一個分支學(xué)科，主要針對除腦血管、心臟血管以外的外周血管疾病的預(yù)防、診斷和治療。人體除了毛發(fā)、指甲、角膜等以外，血管遍布全身。因此，血管外科涵蓋的范圍很廣。,血管解剖圖,疾病范疇,一、動脈疾病(1) 擴(kuò)張性疾病:動脈瘤、夾層動脈瘤、假性動脈瘤。(2) 缺血性疾病:動脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、動脈栓塞、頸動脈狹窄癥、腸系膜血管病變。二、靜脈疾病(1) 倒流性疾病:下肢靜脈瓣膜功能不全、下肢靜脈曲張。,疾病范疇,(2) 回流障礙性疾病:下肢深靜脈血栓、布加綜合癥、Cockett綜合征、靜脈血栓后遺癥。三、其他(1) 動靜脈瘺(2) 血管畸形,動脈瘤類別,主動脈夾層,主動脈夾層（aortic dissection AD）指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層而形成的血腫，并非主動脈壁的擴(kuò)張，有別于主動脈瘤，過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤（aortic dissecting aneurysm），現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫，或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層。,發(fā)病率,主動脈夾層，是較常見也是最復(fù)雜、最危險的心血管疾病之一，其發(fā)病率為每年50-100人/10萬人群，呈上升趨勢。 本病多急劇發(fā)病，多數(shù)病例在起病后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)死亡，起病24小時內(nèi)每小時死亡率為1%2%。 65%75%病人在急性期(2周內(nèi))死于心臟壓塞、心律失常等心臟合并癥。年齡高峰為5070歲，男性發(fā)病率較女性為高，男女之比為23:1。,發(fā)病機(jī)理,本病主要表現(xiàn)為主動脈中層的退行性病變 , 任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動脈易患夾層分離。,易患因素,主動脈夾層,Debakey分型,解剖示意圖,型 型 型DeBakey根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍,Stanford分型,臨床表現(xiàn),診斷要點(diǎn),主動脈夾層分離發(fā)生,輔助檢查,治療要點(diǎn),Stanford B 型的首選經(jīng)皮覆膜支架置入術(shù)，必要時外科手術(shù)治療。,介入治療（覆膜支架植入術(shù)）,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,介入治療（覆膜支架植入術(shù)）,心理護(hù)理危險 煩躁不安、焦慮、恐懼導(dǎo)致血壓升 高，影響治療效果。護(hù)理 愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心血管外科護(hù)理服務(wù)理念 做好宣教并記錄 做好家屬的配合工作,術(shù)前護(hù)理,術(shù)前護(hù)理,疼痛的觀察和護(hù)理危險 撕裂樣，燒灼樣或搏動性胸腹疼痛，導(dǎo)致血壓升高，疼痛加劇導(dǎo)致加層破裂出血護(hù)理 注意觀察疼痛的部位、性質(zhì)，程度 遵醫(yī)囑給予止痛藥 舒適的體位 分散注意力,術(shù)前護(hù)理,控制血壓預(yù)防夾層瘤破裂危險 血壓升高引起夾層瘤破裂而猝死護(hù)理 靜脈持續(xù)輸入硝普鈉為主，同時配合應(yīng)用受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑 血壓維持在收縮壓100110mmHg為宜 不可驟停驟加降壓藥 不可用手推注降壓藥 降壓藥單獨(dú)應(yīng)用一根靜脈管路 測量觀察四肢血壓，雙側(cè)橈動脈和足背動脈搏動情況及末梢循環(huán)情況,術(shù)前護(hù)理,基本生活護(hù)理多飲水多食新鮮瓜果蔬菜增加粗纖維素的攝入保持大便通常，減少便秘，防止排便過力，血壓驟升夾層瘤破裂,術(shù)前護(hù)理,觀察用藥后的反應(yīng) 鎮(zhèn)靜止痛藥：對呼吸、血壓、心率及心電圖的影響；瞳孔神志變化。 降壓藥物：大量使用硝普納靜脈泵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化，如：惡心、嘔吐、厭食、頭痛和精神狀態(tài)改變。,術(shù)前準(zhǔn)備,做好術(shù)前準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備，禁食水。 術(shù)前下尿管 右上肢建立靜脈通路并保持通暢 更換手術(shù)衣，準(zhǔn)備好術(shù)中造影劑、外用鹽水、肝素鈉等藥物及手術(shù)器械、手術(shù)器材。 制動、運(yùn)送過程中注意輕柔，避免劇烈咳嗽，全程陪護(hù)。,術(shù)后護(hù)理,一般護(hù)理 1、術(shù)后臥床休息24小時。 2、全麻術(shù)后病人清醒，嘔吐反應(yīng)消失后可進(jìn)食水。局麻術(shù)后病人即可進(jìn)食水。 3、持續(xù)監(jiān)測心電、血壓1-2日 4、觀察穿刺部位及切口有無出血、滲血、血腫。,術(shù)后護(hù)理,對癥護(hù)理 1、移位、內(nèi)漏的觀察 2、觀察腹部臟器灌注情況 3、動脈栓塞的觀察 4、發(fā)熱的護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,移位、內(nèi)漏的觀察 血壓過高可致主動脈破裂，帶膜支架移位等并發(fā)癥。如果病人出現(xiàn)疼痛加劇，面色蒼白，血壓下降，心率增快，則提示有動脈瘤破裂的可能。如果病人出現(xiàn)劇烈頭痛，主訴頸部憋脹感，則提示有動脈夾層逆剝的可能。出現(xiàn)上述病情變化應(yīng)及時通知醫(yī)生，采取措施。,術(shù)后護(hù)理,觀察腹部臟器灌注情況 腹腔內(nèi)主要器官的主要血液供應(yīng)可以通過腹部癥狀和體征來觀察 （1）觀察患者有無惡心、嘔吐；（2）觀察患者有無腹痛、腹脹及進(jìn)行性腹部膨隆；（3）觀察腸鳴音活動情況；（4）監(jiān)測腹圍，術(shù)后24小時之內(nèi)至少每2個小時測量腹圍一次。,術(shù)后護(hù)理,動脈栓塞的觀察 注意四肢血壓情況，24小時之內(nèi)至少每2小時觀察一次雙側(cè)橈動脈和雙側(cè)足背動脈的搏動情況。下肢血運(yùn)的觀察，末梢皮膚顏色和溫度，預(yù)防血栓形成,術(shù)后護(hù)理,發(fā)熱的護(hù)理 術(shù)后短期內(nèi)病人會出現(xiàn)一過性發(fā)熱(體溫一般不超過38.5)，C-反應(yīng)蛋白升高，紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板輕度下降等表現(xiàn)。體檢時無感染表現(xiàn)，可能的原因?yàn)閹ぶЪ艿漠愇锓磻?yīng)、瘤腔內(nèi)血栓形成后的吸收、帶膜支架對血細(xì)胞的機(jī)械破壞及造影劑的影響等。可用解熱鎮(zhèn)痛藥物或物理降溫對癥處理。,出院健康指導(dǎo),減少家庭環(huán)境中部安全因素，防止跌倒避免體力活動，從事輕松職業(yè)。伴有主動脈瓣二尖瓣化畸形和馬方綜合征的患者，更應(yīng)限制劇烈活動 遵醫(yī)囑服藥，控制血壓，定期監(jiān)測飲食要限脂肪、膽固醇，戒煙限酒，多食蔬菜、水果、粗纖維食物保持大便通暢，大便時勿用力注意天氣變化，避免受涼咳嗽，增加腹壓定期門診隨訪,下肢深靜脈血栓,下肢深靜脈血栓形成是常見病。此病可后遺下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等，深靜脈血栓形成的部位以下肢髂股靜脈段最多見。,病因,深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。（一）靜脈血流滯緩:手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。臨床上發(fā)現(xiàn)肢體制動或長期臥床的患者容易形成靜脈血栓，這些都提示血流緩慢是血栓形成的因素之一。,（二）靜脈壁的損傷 :1.化學(xué)性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。 2.機(jī)械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。 3.感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。,病因,（三）血液高凝狀態(tài):這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術(shù)是引起高凝狀血小板粘聚能力增強(qiáng)；術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。脾切除術(shù)后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性，燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或結(jié)腸癌，當(dāng)癌細(xì)胞破壞組織同時，常釋放許多物質(zhì)，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，也可使血凝固孕藥，可降低抗凝血酶的水平，從而增加血液的凝固度。大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。,病因,發(fā)病機(jī)制,下肢髂股靜脈血栓以左側(cè)多見，為右側(cè)23倍，可能與左髂靜脈行徑較長，右髂動脈跨越其上，使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關(guān)。下肢靜脈血栓，尤其是主干靜脈血栓形成后，患側(cè)肢體血液回流受阻。在急性期，血液無法通過主干靜脈回流，使靜脈內(nèi)壓力迅速增高，血液中的水分通過毛細(xì)血管滲入組織中，造成組織腫脹。同時，靜脈壓增高，迫使側(cè)支靜脈擴(kuò)張、開放，淤積的血液通過側(cè)支靜脈回流，使腫脹逐漸消退。,病理分類,(1)根據(jù)栓塞血管部位劃分：下肢DVT有3種類型，即周圍型、中心型和混合型周圍型：也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕。經(jīng)治療多數(shù)可消融或機(jī)化，也可自溶。少數(shù)未治療或治療不當(dāng)，可向大腿擴(kuò)展而成為混合型。小栓子脫落可引起輕度肺動脈栓塞，臨床上常 被忽視。臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。主要體征為足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛(Homan征陽性)及腓腸肌壓疼(Neuhof征陽性)。,中央型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺動脈栓塞，威脅病人生命?；旌闲停杭慈轮铎o脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成?？梢杂芍車蛿U(kuò)展而來，開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。因此，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成的時間不一致。也可以由中央型向下擴(kuò)展所致，其臨床表現(xiàn)不易與中央型鑒別。,病理分類,下肢深靜脈血栓類型,臨床表現(xiàn),局部感疼痛，行走時加劇。局部沉重感，站立時癥狀加重?；贾[脹，較健側(cè)同一部位周徑大于1cm以上，除外其他因素?；贾p度發(fā)紺，局部皮膚溫度升高，可出現(xiàn)紅斑壓痛。Homans征：將足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。Lukes征：前后位壓迫腓腸肌時疼痛增加。,淺靜脈曲張低熱 體溫一般不超過38.5, 如出現(xiàn)高熱提示合并感染，如蜂窩質(zhì)炎或淋巴管炎。小腿DVT小腿部疼痛及壓痛，小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯，Homans征可陽性，淺靜脈常屬正常。股靜脈DVT在內(nèi)收肌管部位、腘窩部和小腿深部均有壓痛?；紓?cè)小腿及踝部常出現(xiàn)輕度水腫，患肢靜脈壓較健側(cè)升高23倍。Homans征陽性或陰性。,髂股靜脈DVT左下肢較右下肢多23倍。發(fā)病急驟，數(shù)小時內(nèi)整個患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。股上部及同側(cè)下腹壁淺靜脈曲張。沿股三角區(qū)及股內(nèi)收肌管部位有明顯壓痛；在股靜脈部位可摸到索條狀物，并壓痛。股青腫：患肢深淺靜脈廣泛性血栓形成，伴有動脈痙攣，患肢皮色呈青紫，有時可導(dǎo)致肢體靜脈型壞疽。全身癥狀一般不明顯，體溫上升39，可有輕度心動過速和疲倦不適等。股白腫：肢體腫脹壓迫股動脈造成肢體缺血，最為嚴(yán)重。,上肢DVT的臨床表現(xiàn)疼痛、麻木不適、活動受限和沉重感?；贾[脹：用力加重，抬高或休息可減輕?；贾p度發(fā)紺。上臂、胸壁皮下靜脈擴(kuò)張，非凹陷性水腫。從導(dǎo)管抽血時阻力加大,近端DVT膝蓋以上靜脈,腓靜脈血栓膝蓋以下靜脈,VTE在DVT和PE中密切關(guān)聯(lián),遷移,栓子,血栓,約80的PE患者發(fā)現(xiàn)有DVT（主要是無癥狀性）,近50%腿部近端DVT的 患者有無癥狀性PE,并發(fā)癥,本病的并發(fā)癥主要有以下幾種：1、肺栓塞 肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大體征為肺啰音、肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)、奔馬律。因此,臨床上肺栓塞的預(yù)防比治療更重要。2、出血 溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血。特別應(yīng)警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。因此溶栓治療前應(yīng)檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能;溶栓過程及溶栓后應(yīng)密切觀察病人有無出血傾向,如血管穿刺點(diǎn)、皮膚、牙齦等部位。觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿,有無腹痛、黑便等情況;如有穿刺部位出血,可壓迫止血。嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶栓,并輸血或血漿對癥治療。對于出血性并發(fā)癥應(yīng)指導(dǎo)病人自我觀察及預(yù)防。3、血栓形成后綜合征是最常見最重要的并發(fā)癥。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢深靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年,主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞(靜脈性跛行),靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化,重者形成局部潰瘍,影響患者生活質(zhì)量。,肺血栓栓塞癥的病理與病理生理,栓子通過下腔靜脈進(jìn)入心臟和肺,梗死區(qū)域（組織損害）,血栓,股靜脈,栓子,下腔靜脈,檢查和診斷,臨床醫(yī)師根據(jù)急性下肢DVT的臨床表現(xiàn)，均可作出初步診斷，但要確診該病和了解病變范圍及程度，還需依靠下列檢查方法：靜脈造影 血管彩色多普勒,靜脈造影,在診斷急性下肢DVT方面準(zhǔn)確性最高，是診斷金標(biāo)準(zhǔn)；但卻是一種創(chuàng)傷性檢查，有一定的并發(fā)癥。早在1942年Homan就指出，靜脈造影會導(dǎo)致血栓形成。1976年Albrechtsson和Olsson的研究也證實(shí)靜脈造影確能誘發(fā)深靜脈血栓形成。,血管彩色多普勒,是一種無創(chuàng)傷性檢查方法，既可了解深靜脈血栓形成的范圍和程度，又可測定深靜脈系統(tǒng)血流速度的變化。1991年Grosser做了一個有關(guān)彩色多普勒超聲和靜脈造影對急性下肢DVT診斷價值的研究，發(fā)現(xiàn)兩者之間無明顯差異，彩超診斷的敏感性和特異性在髂股血栓形成達(dá)到98%，在小腿腓腸靜脈血栓形成達(dá)到96%。目前已取代靜脈造影而成為急性下肢DVT的主要檢查方法。,治療,急性下肢DVT的治療,抗凝治療溶栓治療手術(shù)治療介入放射治療,抗凝治療,普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH） 華法令（Warfrin）,溶栓治療,深靜脈血栓的形成是血小板活化和凝血系統(tǒng)激活的共同結(jié)果，血栓不僅由纖維蛋白組成，還含有大量激活的血小板。 傳統(tǒng)的溶栓治療主要是針對凝血過程的最終產(chǎn)物纖維蛋白。,溶栓治療,目前的溶栓治療是將抗血小板藥物與溶栓藥 物聯(lián)合應(yīng)用，以加速深靜脈血栓的溶解。 溶栓制劑雖然經(jīng)過幾十年的發(fā)展，由第一代 的鏈激酶（SK）和尿激酶（UK）發(fā)展至第三 代的重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）， 但在臨床上應(yīng)用最多最廣泛的還是尿激酶。,手術(shù)治療,較少，多見于股青腫、股白腫危機(jī)生命時行手術(shù)靜脈切開去栓。,介入放射治療,插管溶栓肺動脈置管溶栓,深靜脈血栓護(hù)理,常規(guī)護(hù)理特殊護(hù)理患肢護(hù)理溶栓的護(hù)理,常規(guī)護(hù)理,密切觀察患肢周徑及顏色的變化：如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻，顏色加深，溫度增高，說明有感染，應(yīng)及時通知醫(yī)生。抬高患肢，早期活動戒煙酒積極治療高血壓、糖尿病、動脈硬化等原發(fā)病保持大便通暢，避免屏氣用力,特殊護(hù)理,下肢靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是肺栓塞，臨床護(hù)理時若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血應(yīng)引起高度重視，除嚴(yán)密觀察病情外，還要及時通知醫(yī)生。,患肢的護(hù)理,室溫保持在25左右，注意患肢保暖患肢制動，不得按摩或做劇烈運(yùn)動正確使用彈力繃帶每日定時對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺。足背動脈波動情況測量雙下肢同一平面的周長并記錄靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對象，并不宜點(diǎn)滴大量高滲糖，少用造影劑抬高患肢：急性期囑患者抬高患肢20-30度，以利靜脈回流，減輕水腫。,溶栓的護(hù)理,流質(zhì)無渣飲食軟毛牙刷刷牙禁止活動，患肢抬高制動，防止栓子脫落觀察全身新老穿刺點(diǎn)用藥后沒2h觀察患者皮膚，色澤、溫度、感覺和脈搏強(qiáng)度。注意有無消腫起皺，每日定時用皮尺精確測量并與健側(cè)肢體對照，對病情加劇著及時報(bào)告醫(yī)生。,飲食護(hù)理,應(yīng)給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂、低膽固醇富含纖維生素食物，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，增加病情。,肺栓塞的預(yù)防下腔靜脈濾器植入術(shù),下腔靜脈濾器植入術(shù)是預(yù)防下肢深靜脈血栓脫落引起肺栓塞的有效方法，具有并發(fā)癥少、損傷少、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用并取得滿意效果。,腔靜脈濾器的分類,永久性濾器臨時性濾器可回收率器,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,下腔靜脈造影,下腔靜脈濾器植入,濾器植入的適應(yīng)癥,下腔靜脈、髂股靜脈及下肢深靜脈內(nèi)存在游離懸浮的較大血栓。下肢靜脈系統(tǒng)內(nèi)存在血栓，但伴有抗凝治療禁忌癥。已發(fā)生肺栓塞并有可能再次發(fā)生肺栓塞者。慢性肺動脈高壓伴高凝血狀態(tài) 老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài),濾器植入的適應(yīng)癥,各種血栓清除前骨盆及下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷、伴有或可能發(fā)生深靜脈血栓者,濾器植入禁忌癥,下腔靜脈直徑過大或過小，與濾器設(shè)計(jì)不符經(jīng)股靜脈植入時，股靜脈、髂靜脈或下腔靜脈內(nèi)有血栓 孕婦，X線輻射影響胎兒廣泛或嚴(yán)重的肺栓塞，病情兇險，生命垂危者,術(shù)前護(hù)理,心理護(hù)理:由于腔靜脈濾器植入術(shù)是開展的一項(xiàng)新技術(shù)，費(fèi)用較高，病人擔(dān)心療效易出現(xiàn)焦慮和恐懼。護(hù)理人員應(yīng)主動、熱情地向家屬解釋本病發(fā)生的原因、腔內(nèi)血管介入治療的意義和必要性，以及手術(shù)經(jīng)過及注意事項(xiàng)，消除緊張、恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。必要時用成功病例現(xiàn)身教育，以取得病人合作。,