容量控制性復蘇課件

嚴重創(chuàng)傷患者的損傷控制性復蘇,起源：損傷控制性外科,損傷控制性外科 Damage control surgery（DCS）,損傷控制性手術 Damage control operation（DCO）,初步形成于20世紀80年代阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭深化理念,把存活率放在中心地位放棄追求手術成功率的傳統(tǒng)手術治療模式,核心,歐美和日本等國已作為嚴重創(chuàng)傷救治的原則,三個階段,快速控制出血、污染，快速關閉胸腹腔對死亡三聯(lián)征進一步糾正有計劃的再次手術,起源可追溯到20世紀前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間,短時間產(chǎn)生大批的傷員，分級救治和期手術的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標準程序,雛形,當時Pringle、Halsted、Schroeder等分別報道了肝 損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術的方法 二戰(zhàn)結束前，該技術一直是肝損傷的主要治療措施,然而，1955年以后，隨著外科技術的進步，加之文獻報道填塞術后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術而逐年棄用,此期間，以肝葉切除止血為代表大量高難度、復雜、耗時的手術應用于多發(fā)傷的救治,尤其上世紀5070年代,隨著，麻醉學的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外科手術水平的提高,使得創(chuàng)傷期確定性治療的概念風靡一時,主張患者生命體征穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時，對多個部位創(chuàng)傷同時或先后進行確定性手術治療，以期在最短的時間內修復所有創(chuàng)傷,多數(shù)學者,10多年過去后，人們在總結上述治療的結果時,技術的提高患者的死亡率卻沒有明顯降低。或者說 那些復雜的高難度手術并沒有取得良好的療效 相反復雜的高風險手術、長時間的麻醉進一步加重 患者內環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術后的MOF等嚴重 并發(fā)癥是導致患者死亡的主要原因,驚奇地發(fā)現(xiàn),20世紀70年代以后，肝周紗布填塞技術又逐漸獲得認可，并在某些嚴格適應癥的病人中獲得較好的效果,不必迷信新技術,1983年Stone等回顧總結了31例嚴重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患者的救治經(jīng)驗，他們發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷早期若施行簡單的手術控制損傷，可以挽救原來認為不可挽救的危重患者,提出“損傷控制外科”理念,美國賓夕法尼亞大學的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結束手術，持續(xù)積極的ICU復蘇以及再次確定性手術，這是文獻中“損傷控制性手術”的首次報道,1993年,1. 低 溫,2. 凝 血 障 礙,3.代謝性酸中毒,嚴重創(chuàng)傷、大手術后患者不能存活，是因為,死亡三聯(lián)征（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）,DCS的理論基礎,大量失血是嚴重損傷后機體病理生理改變的基礎,即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導致機體生理耗竭。,正確認識嚴重損傷后機體的病理生理改變，是理解損傷控制性手術的基礎。,三者互為因果,低溫,代謝性酸中毒,凝血障礙,惡性循環(huán),而長時間的復雜外科手術及麻醉進一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應綜合征（SIRS）和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復能力嚴重受損,創(chuàng)傷性凝血病 (Coagulopthy of Trauma),亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”是由于嚴重創(chuàng)傷導致組織損傷，引起機體出現(xiàn)以凝 血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥,創(chuàng)傷性凝血病分類,酸中毒,血小板凝血因子缺失,創(chuàng)傷性凝血病已知的發(fā)病機制,活性降低,損傷控制性復蘇 （damage control resuscitation, DCR）,損傷控制性復蘇 Damage control resusdcitation,允許性低血壓止血性復蘇和輸血策略損傷控制外科,PUZZLES Your Text Here,損傷控制性復蘇,控制和減少出血是關鍵,損傷控制性復蘇具體措施, R16.1：推薦早期采用措施減少熱量丟失，對低體溫的患者進行復溫，以達到并維持正常的體溫（1C) R16.2：對于合并顱腦損傷的患者，一旦其它部位的出血得到控制，建議使用3335的低溫治療并維持48h（2C),-嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）,碳酸氫鈉可以降低Ca2+的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮,輸入碳酸氫鈉后可以生產(chǎn)出Co2，增加呼吸負荷,損傷控制性復蘇具體措施,對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者以及高血壓患者應避免控制性復蘇,損傷控制性復蘇具體措施,允許性低血壓,低血壓 ？ R13.1：對于沒有腦損傷的患者，在嚴重出血控制之前應將收縮壓維持在80-90mmHg（1C)R13.2：對于合并嚴重顱腦損傷（GCS8）的失血性休克患者，應該維持平均動脈壓80mmHg（1C),-嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）,允許性低血壓,J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015 Jul-Sep; 31(3): 308316.Fluid management in patients with trauma: Restrictive versus liberal,損傷控制性復蘇具體措施, R14.2：首先選擇使用晶體液（1B） R14.3：對于合并嚴重顱腦損傷的患者，應避免 使用低滲溶液如 （1C),-嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）,乳酸鈉林格 滲透壓240-270mosmol/kg -2010藥典, R14.4：如果選用膠體液，應該在相應制劑規(guī)定的劑量范圍之內（1B) R14.5：對于鈍性傷和顱腦損傷的患者，建議在早期可以使用高滲溶液，但與晶體液和膠體液相比并無明顯優(yōu)勢（2B) R14.6：對于血流動力學不穩(wěn)定的軀干穿透傷患者，推薦使用高滲液體（2C),-嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）,羥乙基淀粉被FDA黑框警告：成人重癥患者,不應使用HES（200/0.5）溶液,對危重成人患者包括膿毒癥及ICU監(jiān)護患者，不應使用HES溶液。對腎功能障礙患者禁止使用HES溶液。一旦出現(xiàn)腎損傷征候立即中止使用HES。,有病例報告指出使用HES之后90天，仍需腎臟替代療法，因此,應當對所有患者進行至少90天的腎功能監(jiān)測。,禁止已建立體外循環(huán)的開胸手術患者使用HES，以避免大出血。一旦出現(xiàn)凝血紊亂立即中止使用HES。,/BiologicsBloodVaccines40,液體的選擇,J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015 Jul-Sep; 31(3): 308316.Fluid management in patients with trauma: Restrictive versus liberal approach,損傷控制性復蘇具體措施,R24.1：對于出血或存在大出血風險的患者，推薦盡早 使用氨甲環(huán)酸，首劑1g，（給藥時間大于10min），后續(xù)1g輸注持續(xù)8h（1A)R24.2：創(chuàng)傷出血患者應該在傷后3h內使用氨甲環(huán)酸（1B)R24.3：建議制定創(chuàng)傷出血處理流程，考慮在患者轉送醫(yī)院的途中應用首劑的氨甲環(huán)酸（2C),-嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）,R26.1：對于大出血的患者，推薦早期應用血漿（新鮮冰凍血漿或病原體滅活的血漿）(1B)或纖維蛋白原（1C)R26.2：如果需要繼續(xù)使用血漿，建議血漿:紅細胞的輸注比例至少達到1:2（2C) 2010年指南大量輸血方案二：紅細胞：血漿：血小板 1：1：1 R26.3：對于沒有大量出血的患者不推薦使用血漿（1B),-嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）, R17：推薦將血紅蛋白值維持到7090g/l（1C),-嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）,R28.1：推薦輸注血小板以維持血小板計數(shù)大于50109 /L（1C)R28.2：對于持續(xù)出血和或創(chuàng)傷性腦損傷的患者，建議將血小板計數(shù)維持在100109/L以上（2C)R28.3：建議輸注的起始劑量為4-8單位血小板，或者1個全血單位的血小板,-嚴重創(chuàng)傷出