肺炎的X線表現和鑒別診斷ppt課件

肺炎的X線表現和鑒別診斷 何 來 昌南昌大學第一附屬醫(yī)院影像科,引起肺部急性炎癥的病原有細菌、病毒、真菌、原蟲、寄生蟲，其他病因有過敏、理化因素及放射線等。根據X線及病理大體形態(tài)，肺炎分為大葉性肺炎、支氣管肺炎（小葉性肺炎）和間質性肺炎。由于各種肺炎有時有其特征性表現，因此需要了解不同原因肺炎的影像表現。,肺炎的分類,X線平片是診斷肺炎的主要方法，其價值為： 可確定肺部有無病變 可確定部位 可確定范圍 了解病變的動態(tài)變化 了解有無合并癥 觀察治療效果和判斷預后,影像學檢查在肺炎診療中的作用價值,肺炎主要采用X線平片檢查。 CT檢查主要用于肺炎合并癥的診斷以及X線 診斷困難的病例。肺炎的病原診斷需根據臨床及病原學檢查影像檢查可以提供鑒別診斷的可能范圍數字化的影像技術具有較高的應用價值（CR、 DR）可提高圖像的質量、可防止交叉感染,入院時,入院3天后,人禽流感肺炎的影像表現,人禽流感未引起肺部病變時X線胸片所見正常。當引起肺炎時出現胸部異常影像：（1）病變形態(tài)：人禽流感肺炎的基本影像表現是肺內片狀影像，病變形態(tài)可表現為斑片狀、大片狀及斑片融合影像，邊緣模糊。病變密度呈肺實變或磨玻璃密度，可見“空氣支氣管征”。肺紋理增粗模糊。（2）病變部位：病變位于一側或兩側肺部，上、下肺野均可有病變，多以雙下肺為重。常為兩肺彌漫性分布。,（3）病變的范圍：早期病變?yōu)榫窒扌云瑺铌幱?，進展后呈多灶性或彌漫性分布，可累及一個或多個肺段、肺葉，也可位于一側肺或雙肺。但一般不按肺葉或肺段分布。病灶進展快，重癥患者很快出現雙肺彌漫性病變。（4）動態(tài)變化：胸部影像表現變化較快。重癥患者肺內病變進展迅速，短期內病灶明顯增多，從小片到大片，從單側到雙側。病變密度也發(fā)生明顯的變化。在恢復過程中肺內病變的吸收也較快。,（5）合并癥：易發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)合并ARDS時兩肺出現廣泛實變影像。 輔助通氣治療的患者可發(fā)生氣胸和縱隔氣腫。少數可合并胸腔積液。（6）影像與臨床的聯系：臨床表現嚴重時，肺部影像改變也最為廣泛。當臨床狀況好轉時，肺部影像也逐漸吸收。但也有報道肺部影像正常及病變較輕者而死亡的病例。,Case report 1,Patient N.L.Hg. female, 18 y/o living in Thai Binh province.Admitted on 13/01/04, died on 23/01/04. History of contact to flu chicken. But she with another sister together looked after her brother who had died with diagnosis of acute atypic pneumonia (no sample collected) just 3 days before. Main complains: High sudden fever, dry cough, headache, no shortness of breath.Physical examination: temp 39.90C, pulse 90, BP 110/60, RR 20/min. Oxygen saturation 98%. Other signs were normal.Lab findings on admission: WBC 4.8 G/L, (67% neutrophils), platelets 139 G/L, BUN 3.3mmol/l. Chest X-ray :“ no remarkable changes”.,12.01.04,14.01.04,Case 1,Case 1,19.01.04,16.01.04,21.Jan.o4,Case 1,23.Jan.o4,Case report 2,Patient N.L.Hh. female, 23 y/o living in Thai Binh province.Admitted on 13/01/04, died on 23/01/04. She was older sister of the case 1.Main complains on admission: Fever, dry cough and diarrhea, no shortness of breath.Physical examination: temp 39.60C, pulse 100, BP 100/60, RR 20/min, no rales in both lungs. Oxygen saturation 99%. Other signs were normal.Lab findings on admission: WBC 5.6 G/L, (69% neutrophils), platelets 131 G/L, BUN 3.4mmol/l. Chest X-ray : no remarkable changes.Clinical course: On the 4th day : Became worse with continuous fever 390C, coughing, shortness of breath RR 40/min, crackle rales in both lungs, SaO2 was 86%. BP 100/60. WBC 3.5 G/l. GOT 77, GPT 40 U/l. Addition treatment with oxygen therapy by mask and antibiotics Axepim（頭孢吡肟），Tavanic, Zithromax and Solumedrol（甲強龍），But it seemed to be uneffected.,13.01.04,Case 2,14.01.04,16.01.04,Case 2,19.01.04,Case 2,21.01.04,20.01.04,Case report 3,Patient P.T.B. female, 30 y/o living in Ha Nam province.Admitted on 05/01/04, died on 09/01/04. Having history of contact with flu chicken. She looked after her daughter who had died of acute atypic pneumonia (H5N1 confirmed) at the Pediatrics Hospital just 2 days before.Main complains: Feeling fatigue, fever, chest discomfort and shortness of breath. She went to provincial hospital and CXR was performed but no change on film. However, on the 3rd of the illness, respiratory distress quickly developed and she was refered to NICRTM.On admission: temp 380C, pulse 90, BP 80/40, RR 30/min. Oxygen saturation 64%.Lab findings : WBC 1.7 G/L, (63.5% neutrophils), platelets 66 G/L, BUN 14.3mmol/l. Chest X-ray : changes with opacities unclear boundary infiltrations over 2 lungs .Management: Oxygen therapy with mask but no effect, BiPAP ventilation was applied. SaO2 was around 83-90%. Antibiotics Axepim（頭孢吡肟）, Solumedrol，Tequin and Dopamin（多巴胺） were ministered also.,Case 3,Case 3,Case 3,Patient T.V.C male, 19 y/o living in Bac Giang province.Admitted on 16/01/04. Discharged on 30/01/04.Having no history of contact with flu chicken. But many ill chicken died around area where patient was living.Present history: 5 days of illness at home. High fever, sputum coughing and shortness of breath. He Admitted to Bac Giang provincial hospital, CXR showed serious lesions. The next day, condition became more critical with difficulty in breath and he was refered to NICRTM.On admission: temp 38.50C, pulse 84, BP 110/70, RR 54/min, crackle rales in both 2 sides of lung. SaO2 82%.Lab findings : WBC 3.9 G/L, (75.5% neutrophils), platelets 127 G/L, BUN 6.6mmol/l. Chest X-ray : Opacities with unclear boundary over 2 lungs.Management: Oxygen therapy with mask, Tamiflu, Axepim（頭孢吡肟） Solumedrol. SaO2 was improved 91-95%.Clinical course: After 2 days of treatment: Condition was improved. No longer fever or shortness of breath. SaO2 95-99%. Lab findings: WBC 10.8 G/l, GOT 148, GPT 194, LDH 1014. + Discharged on the day of 14th.,Case report 4,Case 4,Case 4,Case 4,Case report 5,Patient L.T.H female, 20 y/o living in Bac Ninh province.Admitted on 16/01/04. Discharged on 11/02/04.Having history of contact with flu chicken. Many ill chicken died around area where patient was living.Present history: 7 days of illness at home. High fever, sputum coughing and shortness of breath. On admission: temp 38.20C, pulse 120, BP 100/60, RR 58/min, crackle rales in both 2 sides of lung. SaO2 80%.Lab findings : WBC 7.2 G/L, (87.3% neutrophils), platelets 211 G/L, BUN 3.7mmol/l. Chest X-ray : Opacities with unclear boundary over 2 lungs.Management: Oxygen therapy with mask, Tamiflu； Axepim（頭孢吡肟）Solumedrol（甲強龍） ，SaO2 was improved 91-95%.Clinical course: After 3 days of treatment: Condition was improved. No longer fever or shortness of breath. SaO2 95-99%. Lab findings: WBC 10.8 G/l, GOT 37, GPT 84+ Discharged on the day of 26th.,Case 5,Case 5,Case 5,小結：人禽流感肺炎的基本影像表現是肺內片狀影像，一般不按肺單元分布，病變密度呈肺實變或磨玻璃密度，可見“空氣支氣管征”。重癥病例影像表現的突出之處在于，肺內影像呈彌漫分布肺部影像進展迅速（速度超過SARS的肺炎） 易合并ARDS ，可合并胸腔積液，一般無空洞,人禽流感肺炎的鑒別診斷,人禽流感肺炎需要與其他原因的肺炎鑒別診斷： 肺炎雙球菌肺炎 一般的病毒性肺炎 流感肺炎 傳染性非典型性肺炎（SARS） 支原體肺炎 衣原體肺炎 軍團菌肺炎等鑒別。,（一）細菌性肺炎細菌性肺炎的一般影像表現 細菌性肺炎多表現為按肺單元（肺小葉、肺段或肺葉）分布的陰影。經抗菌素治療一般在2周左右有較為明顯的吸收。有些病例的X線表現比較特殊，如兩肺多發(fā)大片狀、腫塊狀或多發(fā)結節(jié)狀影像，X線鑒別診斷困難，需要做CT檢查除外其他疾病。,肺炎雙球菌肺炎肺炎雙球菌是引起大葉性肺炎的主要病原菌。大葉性肺炎的影像特點為： 早期（充血期）：肺內出現淡片狀模糊陰影，或僅可見局限的肺紋理增強，部分病人胸片正常。 進展期（紅、灰肝樣變期）：病變進展后肺內出現片狀密度增高的陰影，可累及整個肺葉、某個肺段、或肺段的一部分，少數病人可累及一側肺臟，或多個肺葉、肺段。病變的密度均勻，可見含氣支氣管影像。病變吸收時，肺實變陰影的范圍逐漸減小、密度減低，但密度不均勻，呈散在斑片狀陰影。 合并癥：可合并少量胸腔積液。合并肺膿腫時陰影內有透光區(qū)及氣液平。有的病例病變吸收可延遲至1-2個月，少數病例可演變?yōu)槁詸C化性肺炎。,大葉性肺炎 a.b: 右肺上葉大葉性肺炎，胸部正位(a)及右側位(b)平片示右肺上葉大片狀中等密度影；c.d: 右肺中葉大葉性肺炎，胸部正位(c)及右側位(d)平片示右肺中葉大片狀中等密度影；,左肺上葉大葉性肺炎：治療前、后的胸部正位平片示病灶經治療可基本吸收消散；（2W后復查）,右肺下葉大葉性肺炎，右下肺大片狀高密度影，可見“空氣支氣管征”,有些肺炎雙球菌肺炎具有支氣管肺炎，即小葉性肺炎。 小葉性肺炎的影像特點： X線表現為肺紋理模糊、增粗。沿肺紋理有模糊的斑片狀陰影。病灶也可融合成大片狀。病灶多位于兩肺中下肺野、中內帶，有的病例可發(fā)展到兩肺多個肺段、肺葉。,支氣管肺炎（小葉性肺炎）,支氣管肺炎（小葉性肺炎） 肺窗CT示兩中、下肺野對稱性多發(fā)性小片狀密度增高影，主要沿肺紋理分布,Staphylococcal Pneumonia,Staphylococcal Pneumonia,軍團菌肺炎,夏秋多發(fā)，傳播水源、空調器、霧化器臨床上分為兩型流感樣型、肺炎型（死亡率15-20%），潛伏期2-10天，可伴有消化、神經系統(tǒng)癥狀、WBC1-2萬并發(fā)癥： 膿胸、肺膿腫、心內膜炎、心包炎、肌炎、急腎衰治療：喹諾酮、大環(huán)內酯類,軍團菌肺炎影像特點：軍團菌肺炎主要表現為肺泡實變陰影。早期：肺野外圍部出現斑片狀陰影，多累及一 個肺葉。少數病例早期出現雙側病變。陰影可位于肺野上部或下部。進展：病變進展后引起整個肺葉實變，并可累及其他肺葉，約半數病例病變發(fā)展到對側，有的病例片狀陰影在兩肺彌漫性分布。可出現空洞，空洞出現快而閉合慢約 50患者出現少量胸腔積液。炎癥吸收慢,軍團菌肺炎,入院日,入院第3日,入院第5日,（二）病毒性肺炎病毒性肺炎的一般影像表現 病變初期一般可僅見肺紋理增重，模糊。病變進展后出現兩肺彌漫網狀及小結節(jié)狀陰影，呈間質性改變。嚴重病例有斑片或大片狀陰影，呈單發(fā)或多發(fā)，或兩肺彌漫分布。陰影多為磨玻璃密度，也可進展為肺泡實變影像。由于細小支氣管炎癥性狹窄，發(fā)生兩肺彌漫性肺氣腫。（間質性肺炎）,間質性肺炎,流感病毒肺炎,有流感接觸史；冬春季多發(fā)；大流行時可發(fā)生任何季節(jié)畏寒、發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、喘。肺部體征：叩診呈濁音，聽診可有細小水泡音或捻發(fā)音白細胞總數不高或偏低，淋巴細胞多增高,流感肺炎的影像學特點 病灶可局限性或彌漫性分布。局限性病灶為片狀陰影，密度均勻，邊緣模糊，多位于下葉近肺門，可位于一側肺或雙肺。動態(tài)觀察病變迅速融合成為較大范圍的陰影。具有雙側彌漫陰影者類似肺水腫表現。胸腔積液少見。肺內陰影一般2-3周左右吸收。一般無ARDS出現?；謴洼^快。,RSV肺炎,多發(fā)秋末、冬季或春季，嬰幼兒多見大多有流行病學史，70發(fā)生于1歲以下嬰兒，尤其多見放6個月以內幼嬰。間質性肺炎，常合并毛細支氣管炎出現持續(xù)性干咳和發(fā)作性呼吸困難臨床以喘憋為主，雙肺哮鳴音，重者有明顯的鼻扇和三凹征；胸廓飽滿呈桶狀，叩診呈鼓音(高充氣)WBC及淋巴細胞多不降低,x線表現： (1)間質肺炎：本病主要為間質炎癥。病變廣泛，常為雙側性，可累及多個肺葉。肺紋理增多，纖細條狀間質改變，自肺門向外圍擴散，可以交織成網，紋理和網狀陰影之間散在小點狀陰影。有時于肺門周圍和兩肺內帶尚可見淡薄模糊之斑片影。大片狀實變罕見。由于小支氣管炎性滲出腫脹，有條、片狀節(jié)段性肺不張，以右上、中葉及左舌葉好發(fā)，少數右上整葉不張?？砂榫窒扌曰蛐∨菪苑螝饽[。(2)毛細支氣管炎：毛細支氣管炎常致急性肺通氣障礙，突出地表現為雙側阻塞性肺氣腫。肺野透光度普遍性增強，部分病例兩下肺氣腫較重。心臟及縱隔影變窄。此外常常伴隨間質肺炎，肺中內帶紋理增多，有條狀間質改變。,女，4月。因傷3天喘憋巨，診為毛細支氣管炎住院。胸正位片：兩肺中內帶廣泛網條狀影自肺門向外擴散，邊緣模糊示間質炎癥。右下肺見三角形的中葉不張，兩下肺氣腫。,腺病毒肺炎,多發(fā)于冬季；多暴發(fā)于新兵營和托兒單位，多經呼吸道傳染 可伴細支氣管炎急驟發(fā)熱，一般可持續(xù)1周以上，常伴結膜炎頻繁的咳嗽，36日后，開始出現呼吸困難，肺部聽診：可聞及細小水泡音，常有高充氣常并發(fā)神經系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀（1/2以上）多數患兒肝腫大，易發(fā)生心力衰竭，白細胞計數正?；蚱汀?X線表現：（1）支氣管炎：見于病程之23天，兩肺紋理增多粗厚、毛糙，以兩肺中內帶明顯。由于細小支氣管內滲出物和壞死物的充塞，狹窄嚴重，80一90病人均有嚴重肺氣腫 （2）肺內實變：分為小病灶(腺泡小葉性)、融合灶、大病仕及假大葉四種類型。尤小片融合型多見呈大小不等密度不均等的融合灶，較為特殊。病變進一步發(fā)展呈現范圍較大，密實而均勻之假大葉病變示大片壞死，具有特征。小病灶以兩下肺內帶最多見，融合病變多見于右上兩下肺，中等致密而均勻的大病灶以左中下肺野多見。（3）少有胸膜反應或胸腔積液。（4）肺部陰影吸收慢,男，8月?？榷税朐?，4天來加重，嗜唾。胸正位：病程第7天，兩肺中內帶小葉融合灶，肺氣腫重。胸正位：病程3周死后片，兩肺廣泛融合實質病變，伴右側胸腔積汲。支氣管內注入碘水，見右肺及左上肺支氣管呈剪枝狀，造影劑未進入小支氣管腔及肺池，病理小支氣管腔阻塞壞死，大部肺泡結構消失,診斷和鑒別診斷： 本病的x線征象并無特異性，但根據大片壞死之病理特點，和臨床一致的規(guī)律性發(fā)生發(fā)展過程，和較少并發(fā)癥之x線特點，可概括為：“四多”：肺紋理多、肺氣腫、融合病灶和大病灶多-呈假大葉。“三少”：圓形病灶，肺大泡及胸腔積液少?！皟梢恢隆保杭春团R床輕重病程一致。 據此有助于和其他小兒肺炎鑒別。 (1)細菌性大葉性肺炎：腺病毒可呈假大葉性(有人報告占7一25)，但其出現常在病程之第35天，病變較廣泛，其余肺野伴紋理增多和肺氣腫，吸收緩慢均與細菌性肺炎不同。 (2)細菌性支氣管肺炎：與小灶性腺病毒肺炎鑒別困難。如肺氣腫較重，病變進展融合，結合臨床可鑒別。 (3)金葡肺炎：金葡肺炎發(fā)展迅速，常發(fā)生肺膿腫、肺大泡和膿氣胸等合并癥不同于本病。,SARS冠狀病毒肺炎,流行病學史：兩周內與發(fā)病者有密切接觸史，或屬受傳染的群體發(fā)病者之一，或有明確傳染給他人的證據。 發(fā)病前2周內曾到過或居住于報告有傳染性非典型肺炎病人并出現繼發(fā)感染疫情的區(qū)域。癥狀與體征：全身癥狀：有發(fā)熱（一般38）、肌肉痛、關節(jié)痛、頭痛。呼吸系統(tǒng)癥狀：干咳、胸悶、氣促、呼吸窘迫綜合征、肺部羅音、肺實變體征。其他：腹瀉。早期血WBC計數一般不升高或降低，淋巴細胞計數多減少。 特點：全身癥狀重，而呼吸道癥狀相對輕 、卡他癥狀少見、肺部的體征輕，羅音少、罕見淋巴結腫大和皮疹,SARS影像學特點 初期：發(fā)病初期肺內有小片狀影像，呈磨玻璃密度，可單發(fā)或多發(fā),有暈征。進展期：病變范圍擴大，為大片狀或兩肺多發(fā)、彌漫性病變，病變密度增高?？珊喜RDS，出現兩肺彌漫實變陰影。吸收期：一般發(fā)病23周后吸收，陰影范圍減小，密度逐漸減低。有的病人雖然臨床癥狀明顯減輕或消失，X線胸片已恢復正常，但HRCT檢查肺內仍可見淺淡的磨玻璃密度影像，可維持較長時間。,男性 24歲，有接觸SARS病人史，2-3后，左下肺病灶呈“暈征”，有間質性改變（早期改變）。,4.29,5.1,Case 2,5.6,5.7,Case 2,5.10,5.9,Case 2,5.16,5.19,Case 2,A 38 year-old doctor complaining of high fever and cough,4.30,4.26,5.1,女性，曾有SARS患者接觸史。發(fā)熱近一周，體溫最高37.8C，無明顯咳嗽。動態(tài)觀察SARS病毒抗體陽性。,男性, 醫(yī)務工作者, 有SARS患者密切接觸史。出現咳嗽，發(fā)熱38.2C入院。入院后給予抗生素治療，病情好轉。1月后查SARS抗體仍然陰性。（密實影、邊界清、無暈征）,青年、兒童，秋季多發(fā)，可有小的爆發(fā)粘液痰、量少，或干咳，體征輕冷凝集試驗+，WBC-，無淋巴細胞減少，支原體抗體陽性中耳炎、溶血、周圍神經炎、腦膜炎、脊髓炎大環(huán)內酯、喹諾酮類有效療程：7-10d病死率低,支原體肺炎,支原體影像學特點：,以間質炎癥為基礎并有肺泡的炎癥病變間質炎癥：為本病之基本病變表現為支氣管、血管周圍間質炎癥所致的紋理組厚、增多、軌道征和袖口征，毛糙之條狀影由肺門問外伸展。終未細支氣管以下肺間質炎導致細網條狀陰影。病變呈局限性或彌漫性分布，以中內帶為重。（間質浸潤型）肺泡炎變：其表現依肺泡受累的范圍而異。可呈斑片、節(jié)段至大葉性實變。于病灶附近或遠離部位常可見少量間質炎癥，部分病例于節(jié)段性病灶附近見小斑片及條狀陰影較為特殊，不同于細菌性大葉肺炎。（節(jié)段型）肺門改變：本病肺門改變頗為多見，與間質炎癥有關。表現為單或雙側肺門陰影增重，致密、增寬、