縱膈良性腫瘤臨床路徑

縱膈良性腫瘤臨床路徑（2010年版）一、縱膈良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為縱膈良性腫瘤(包括縱膈囊腫)( ICD-10: D15.2，Q34.1)行縱膈良性腫瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3:34.3)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史。2.胸部X線、胸部增強CT。3.鑒別診斷：生殖細胞腫瘤、淋巴瘤、胸骨后甲狀腺腫、侵襲性胸腺瘤等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。行縱膈良性腫瘤切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日12天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:D15.2，Q34.1縱膈良性腫瘤疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天（指工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗；（2）肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查、血型；（3）X線胸片、胸部增強CT、心電圖、肺功能、腹部B超。2.根據(jù)患者病情選擇：葡萄糖測定、超聲心動圖、CTPA、心肌核素掃描、Holter、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。2.建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30 分鐘。（八）手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：行縱膈良性腫瘤術(shù)。3.手術(shù)置入物：止血材料。4.術(shù)中用藥：抗菌藥物等。5.輸血：視手術(shù)出血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)、胸部X線等。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，生命體征平穩(wěn)。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥，需要延長治療時間。二、縱膈良性腫瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為縱膈良性腫瘤(ICD-10:D15.2，Q34.1) 行縱膈良性腫瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3:34.3)。患者姓名：性別： 年齡： 門診號：住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日12天時間住院第1天住院第2-3天（術(shù)前日）住院第2-4天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫(yī)師查房，初步確定診斷 對癥支持治療 向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書（必要時） 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 影像學(xué)檢查 繼續(xù)對癥支持治療 完成必要的相關(guān)科室會診 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情及其注意事項 術(shù)前留置尿管 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 觀察生命體征 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科疾病護理常規(guī) 一級護理 飲食 視病情通知病重或病危 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、輸血前檢查 胸部CT、X線胸片、心電圖、腹部B超、肺功能 術(shù)前準(zhǔn)備治療 其他醫(yī)囑 相關(guān)對癥支持治療等長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 其他醫(yī)囑 相關(guān)特殊檢查 對癥支持治療 請相關(guān)科室會診治療 術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備長期醫(yī)囑： 胸外科術(shù)后護理常規(guī) 特級或一級護理 清醒后6小時進流食 吸氧 體溫、心電、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測 胸管引流記量 持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時出入量 霧化吸入 鎮(zhèn)痛藥物臨時醫(yī)囑： 止血藥物使用（必要時）主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 輔助戒煙 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 呼吸功能鍛煉 觀察病情變化 術(shù)后心理和生活護理 保持呼吸道通暢病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-5天（術(shù)后第1日）住院第4-11天（術(shù)后第2-7日）住院第10-12天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 復(fù)查相關(guān)檢查 保護重要臟器功能 注意對癥處理 完成病程記錄 圍手術(shù)期管理 術(shù)后合并癥預(yù)防與治療 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程書寫 視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化及胸片 視胸腔引流及肺復(fù)張情況拔除胸腔引流管并切口換藥 必要時纖支鏡吸痰 視情況停用或調(diào)整抗菌藥物 切口拆線 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 住院醫(yī)師完成出院小結(jié)、病歷首頁等 向患者及家屬交代出院后注意事項 根據(jù)術(shù)后病理確定術(shù)后治療方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 抗炎、化痰、止血、抑酸、改善肺功能、抗腫瘤等治療 營養(yǎng)對癥，保護重要臟器：護肝、保護心肌、補充電解質(zhì)等 其他醫(yī)囑 胸瓶或縱膈引流瓶護理臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查血生化、電解質(zhì) 輸血（有指征時） 對癥支持 其他醫(yī)囑 傷口換藥拆線等 復(fù)查影像學(xué)資料 相關(guān)合并癥治療長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理 停胸腔閉式引流計量 停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān)護 停霧化 停抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 拔胸腔閉式引流管 拔除尿管 切口換藥 復(fù)查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 切口拆線 切口換藥 通知出院 出院帶藥