中國高血壓指南CME.ppt

2005年中國高血壓防治指南,中國高血壓聯(lián)盟制訂并頒布,一. 新指南的特點,多學科專家共識 反復(fù)多次征求專家及基層醫(yī)生意見（2000年底發(fā)表實用本，2005年10月發(fā)表全文） 大部分修訂內(nèi)容是根據(jù)中國流行病學和臨床試驗的證據(jù) 重點突出，簡明扼要，為大多數(shù)醫(yī)生參考。全文列出16個要點欄。 為廣大醫(yī)生接受和領(lǐng)導(dǎo)肯定,二. 高血壓概念,高血壓是最常見的慢性病，是可控制的疾病。 高血壓是多種原因引起的進行性心血管綜合征, 其導(dǎo)致心臟和血管系統(tǒng)的功能和結(jié)構(gòu)的改變; 在血壓持續(xù)升高以前早期高血壓病變即已開始，以后相繼出現(xiàn)心腦腎血管系統(tǒng)和其它器官損害，往往導(dǎo)致過早死亡。,高血壓概念,高血壓是腦卒中、冠心病及腎臟病最重要的危險因素。 將血壓看作病人心血管病總危險的一部分； 降低血壓升高造成的心血管病發(fā)生危險。 很多病人的血壓升高是疾病的結(jié)果。,人群高血壓流行情況,心腦血管病為國人首位死因，高血壓是第一危險因素 高血壓流行規(guī)律 我國人群高血壓患病率及變化趨勢 我國人群高血壓的知曉率，治療率和控制率,2000年中國心腦血管病分死因的死亡人數(shù),（19912000年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料）,中國40歲17萬人8年隨訪總死亡原因及構(gòu)成,死亡率（/10萬年） 占總死亡構(gòu)成（%） 心臟病 296.3 22.5 惡性腫瘤 293.3 22.3 腦血管病 276.9 21.3 （J He, NEJM 2005,353:1124）,中國40歲17萬人8年隨訪總死亡的危險因素,高血壓 RR= 1.48 吸煙 RR1.23 缺乏體力活動 RR1.20,中國35-64歲人群隊列人群 31728人（1992-2002） 基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件 的相對危險,SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-,DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-,人數(shù)比例 (%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3,RR,中國人群高血壓患病率（）,年 年齡 樣本數(shù) 高血壓患病率 （%） 1959 15 500,000 5.1 1980 15 4,000,000 7.7 41 1991 15 900,000 12.6 54 2002 18 270,000 18.8 31,中國高血壓知曉率、治療率和控制率（）,知曉率 治療率 控制率* 1991 26.3 17.1 4.1 2002 30.2 24.7 6.1 美國2000 70 59 34 *SBP140mmHg 和 DBP90mmHg,新指南的主要內(nèi)容與修改重點,.,血壓與心血管病危險,（1）高血壓的危險因素： 肥胖： 超重： BMI 25 kg/m2 ； 肥胖： BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：腰圍：男85cm；女80cm 高鹽飲食: 我國北方鹽攝入量15g/天，高血壓患病率較高 中度飲酒：北方飲酒量較大，高血壓患病率較高 （2）收縮壓，舒張壓，脈壓均是心血管疾病的預(yù)測因子,診斷性評估,確定血壓值及其它心血管危險因素 評估高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓） 靶器官損害及相關(guān)臨床情況（并存疾患）,血壓水平的定義和分類,分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 正常 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血壓: 140 90 1級 (輕) 140-159 90-99 2 級 (中) 160-179 100-109 3 級 (重) 180 110 單純收縮期高血壓 140 90,北京地區(qū)35-64歲2740人血壓120-139/80-89mmHg的 正常血壓高值者隨訪10年的高血壓患病率變化（1992-2002） 高血壓患病率由27.6%增加到48.8% ；65歲組ISH患病率為62% -2002年成為高血壓的比率(%),1992年基線血壓 120/80 120-129/80-84 130-139/85-89 mmHg,64 %,45 %,23 %,高血壓診斷,* 未用抗高血壓藥情況下，SBP140 mmHg 和/或 DBP90mmHg（非同日三次測血壓，均符合高血壓標準） * 既往有高血壓史，目前正用降壓藥，血壓低于140/90mmHg，亦診為高血壓,高血壓的隨訪與記錄,高血壓門診血壓：以病人就診時門診醫(yī)生測量的血壓為準 高血壓入院血壓：以病人入院時主管醫(yī)生測量的血壓為準。 高血壓危險分層書寫：門診病歷一般不主張書寫危險分層; 住院病歷：無明確規(guī)定，危險分層（高危、很高危）可書寫，也可在病例分析中討論。,降壓治療的絕對療效,低危 30 % 10 17,危險分層,絕對危險 （10年CVD事件）,治療的絕對效益 （每治療1000例病人一年防治CVD事件）,降BP 10/5 mmHg,20/10 mmHg,高血壓治療的血壓目標,普通高血壓患者血壓 140/90 mmHg 糖尿病、腎病等高危病人血壓 130/80 mmHg （腦血管病、冠心病病人血壓 130/85 mmHg ？） 老年高血壓病人收縮壓 150 mmHg 如能耐受，還可進一步降低。,高血壓治療基本概念,降低血壓水平是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵 堅持非藥物療法，改變不良生活方式 堅持長期規(guī)范降壓藥物治療 常用降壓藥均可作為降壓治療的初始或維持藥,改變不良生活方式的益處,高血壓藥物治療,治療總目標：通過降壓治療使高血壓患者的血壓達標，以期降低心腦血管病和腎病死亡率及患病率。 治療策略： 大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)在數(shù)周內(nèi)降低血壓至目標水平。 推薦用一天一次給藥而持續(xù)24h作用的藥物。 根據(jù)基線血壓水平，有無靶器官損害和危險因素，選用單藥或聯(lián)合治療。,降壓藥的選擇,降壓治療的收益主要來自降壓本身 不同類降壓藥物除降壓作用外，有不同的其它作用 五類藥物利尿劑，-阻滯劑，ACEI，ARB，鈣拮抗劑及低劑量復(fù)方制劑均可作為初始藥和維持藥 根據(jù)對象的個體狀況，藥物作用，代謝，不良反應(yīng)及相互作用，參考危險評估，證據(jù)，經(jīng)濟作出決定。,初始及維持治療藥物選擇,利尿劑 -阻滯劑 鈣拮抗劑-CCB 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-ACEI 血管緊張素受體拮抗劑-ARB -阻滯劑（前列腺增生） 低劑量復(fù)方制劑,抗高血壓藥的適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)癥 禁忌癥 明確禁忌 可能禁忌 利尿劑（噻嗪） CHF，老年高血壓 痛風 妊娠 （袢） 腎功能不全 CHF （抗醛） CHF，心肌梗死后 腎衰，高血鉀 -阻滯劑 心絞痛，心肌梗死后 慢阻肺 哮喘 外周血管病 CHF, 心動過速, 妊娠 2/3A-VB 糖耐量異常, 運動員 鈣拮抗劑（二氫） 老年人，收縮期高血壓 心動過速 心絞痛，外周血管病 CHF 妊娠，頸動脈硬化 (非二氫) 心絞痛, 室上速 2/3A-VB, CHF 頸動脈硬化,抗高血壓藥的適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)癥 禁忌癥 明確禁忌 可能禁忌 ACE抑制劑 CHF，左室功能不全 妊娠 心肌梗死后, 非糖尿病腎病 高血鉀 1型糖尿病腎病, 蛋白尿 雙腎動脈窄 A受體拮抗劑 2型糖尿病腎病 妊娠 微量蛋白尿 高血鉀 左室肥厚, ACEI致咳嗽 雙腎動脈窄 -阻滯劑 前列腺增生 體位低血壓 CHF 高脂血癥,藥物的組合,利尿劑和 -阻滯劑 利尿劑 和 ACE I 或 ARB 鈣拮抗劑（二氫吡啶）和 -阻滯劑 鈣拮抗劑 和 ACEI 或 ARB 鈣拮抗劑 和 利尿劑 -阻滯劑 和 -阻滯劑 其他組合,不同類降壓藥某些方面可能的相對優(yōu)勢,預(yù)防卒中：ARB 阻滯劑； CCB利尿劑 預(yù)防心衰： 利尿劑 其它 糖尿病腎?。篈CEI / ARB 其它 改善LVH: ARB 阻滯劑 延緩頸動脈硬化：CCB 利尿劑 /阻滯劑 復(fù)合事件：CCB+ACEI 阻滯劑+利尿劑,降壓藥聯(lián)合應(yīng)用,大多數(shù)高血壓患者二種或以上藥聯(lián)用 聯(lián)合用藥作用協(xié)同/相加； 不良反應(yīng)相互抵消/不增加。 合并用藥方式； 各藥按需劑量比處方 固定配比復(fù)方： 復(fù)方降壓片，降壓0號。 ARB利尿劑,高血壓相關(guān)危險因素的治療,1) 降脂治療：HPS、ASCOT-LLA、ALLHAT 高血壓伴有癥狀的冠心病，外周血管病，缺血性卒中史、2型糖尿病，TC3.5mmol/L (135mg/dl)，應(yīng)予以他汀類藥物降脂治療 無明顯心血管病或糖尿病，但10年心血管估測危險20的，血TC3.5mmol/L，也應(yīng)接受他汀類藥物治療。,高血壓相關(guān)危險因素的治療,2） 抗血小板治療 有心血管事件史者應(yīng)用抗血小板治療 小劑量阿司匹林對50歲以上，血肌酐升高或10年心血管總危險20(高危)的高血壓者有益。 只有在血壓控制良好時才能用阿司匹林,6. 特殊人群的降壓治療,老年人（60歲） 特點：常有危險因素，靶器官損害，相關(guān)臨床情況，易有體位性低血壓。 有效藥物：利尿劑，鈣拮抗劑， 阻滯劑， ACEI。小劑量開始。 說明：80歲以上降壓益處尚待評估,特殊人群的降壓治療,2. 冠心?。悍€(wěn)定心絞痛，首選-阻滯劑或長效鈣拮抗劑， 伴高危者用ACEI 。 急性冠脈綜合征選 -阻滯劑，ACEI， 心梗后用ACEI， 阻滯劑，醛固酮拮抗劑。 3. 心衰： 癥狀輕的用ACEI， 阻滯劑 癥狀重的用ACEI， 阻滯劑，ARB，袢利尿劑,特殊人群的降壓治療,4.糖尿病合并高血壓： 血壓目標1g/24h, 血壓達標125/75 mmHg 5.慢性腎?。?ACEI，ARB，防止腎病進展，重癥者須合用袢利尿劑。,特殊人群的降壓治療,6.腦血管?。篢IA和卒中后，不論血壓是否升高均應(yīng)降壓治療。 利尿劑或與ACEI合用有效。 7. 妊娠高血壓：保護母嬰，可用硫酸鎂，甲基多巴，拉貝洛爾， 鈣拮抗劑 8. 難治性高血壓：生活方式改善，用了利尿劑在內(nèi)的三種藥物治療，血壓未達標。轉(zhuǎn)診高血壓專科 9.代謝綜合征 10.高血壓危象（急癥-腦出血、腦病、AMI、肺水腫、夾層動脈瘤）,7. 高血壓防治的對策,高血壓是常見病，可控制的疾病 采取全人群，高危人群和病人相結(jié)合的防治策略 控制危險因素入手，早診早治和規(guī)范化管理 構(gòu)筑高血壓防治的全面戰(zhàn)線（政府，團體，媒體，企業(yè)等共同參與） 依靠觀念的轉(zhuǎn)變和戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移 （疾病健康；醫(yī)療 預(yù)防保?。淮筢t(yī)院 社區(qū)；專科醫(yī)生 全科醫(yī)生，護士，公共衛(wèi)生等。）,8. 高血壓社區(qū)防治 -衛(wèi)生部防治高血壓宣傳知識要點,政府領(lǐng)導(dǎo)，專業(yè)團體、社會各界-媒體、企業(yè)共同參與、積極行動，提高高血壓“三率”。 健康教育，提高人群高血壓知識水平，健康成人每年測一次血壓。 高血壓患者應(yīng)定期隨診，堅持長期有效平穩(wěn)降壓治療，達到血壓控制目標。 重視社區(qū)高血壓的管理防治,五. 新指南的要點,人群血壓水平與心血管發(fā)病危險相關(guān)： 我國血壓水平自 110/75 mmHg開始，心血管發(fā)病危險呈連續(xù)性相關(guān)。 人群血壓水平每增加 20/10 mmHg，心血管疾病危險相應(yīng)增加一倍。 高血壓患病率增加，危害嚴重，應(yīng)當全社會共同行動，積極防治,新指南的要點,收縮壓與舒張壓同樣重要；老年人脈壓是心血管病發(fā)生預(yù)測因子。 重視“正常高值”, 進行生活方式的干預(yù)。 多項大樣本隨機臨床試驗表明降低血壓水平是預(yù)防腦卒中及其他血管事件的根本。 常用5類降壓藥降壓總體療效趨勢相似，但各自有其特點。,新指南的要點,根據(jù)危險分層決定治療措施。 降壓治療要達標： 一般 140/90mmHg； 糖尿病，腎病 130/80mmHg； 老年 SBP 150mmHg 提倡長期、