生兒呼吸窘迫綜合征.ppt

新生兒呼吸窘迫綜合征 Respiratory Distress Syndrome, RDS 吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院兒科 楚海峰,目錄,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 鑒別診斷 治療 預(yù)防,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,呼吸窘迫綜合征(RDS) 又稱肺透明膜病(HMD); 主要原因是缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS); 多見于早產(chǎn)兒，生后不久(26小時內(nèi))出現(xiàn)呼吸窘迫,并進行性加重； 胸部X片呈細顆粒網(wǎng)狀影、支氣管充氣征，重者白肺。,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,胎齡愈小，發(fā)病率愈高,RDS發(fā)病與年齡關(guān)系,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,PS缺乏是RDS的根本原因 PS產(chǎn)生 PS成分 PS作用 RDS的病理生理,病因和病理生理,PS成分、產(chǎn)生及作用,PS作用,肺泡表面張力 肺泡內(nèi)液-氣界面，使肺泡縮小 Laplace定律 P（肺擴張壓）= r一定時，T， P T一定時，r， P ,PS作用,PS正常 吸氣末： 呼氣末：,PS缺乏 吸氣末： 呼氣末：,窒息 低體溫 剖宮產(chǎn) 糖尿病母親嬰兒（IDM）,早產(chǎn),肺泡 PS,肺泡不張,PaCO2 通氣 ,V/Q PaO2 ,嚴重酸中毒,肺毛細血管通透性,氣體彌散障礙,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代謝性酸中毒,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,RDS易感因素,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,進行性加重的呼吸窘迫 (12hrs內(nèi)) 鼻扇和三凹征 呼吸快 (RR60/min) 呼氣呻吟 發(fā)紺 胸廓扁平，肺部呼吸音減弱 恢復期易出現(xiàn)PDA 3天后病情將明顯好轉(zhuǎn),原因-恢復期肺順應(yīng)性改善，肺動脈壓力下降； 發(fā)生導管水平的左向右分流 癥狀-喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒 體征-心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強,水沖 脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜 音；嚴重者可出現(xiàn)左心衰竭,動脈導管開放（PDA）,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 鑒別診斷 治療 預(yù)防,實驗室檢查,胸片,雙肺呈普遍性透過度降低 可見彌漫性均勻一致的細顆粒網(wǎng)狀影,RDS胸片,肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征,RDS胸片,白肺,RDS胸片,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,【診斷】,1.有早產(chǎn)、母親糖尿病或剖宮產(chǎn)史； 2.生后2-6小時出現(xiàn)呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、 吸氣性三凹征進行性加重； 3.泡沫試驗陰性； 4.X線早期兩肺細小顆粒陰影，最后不透亮、變 白、有黑色支氣管充氣征。 生后12小時后出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺，不考慮本病。,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,濕肺 感染性肺炎 B組鏈球菌肺炎 膈疝 胎糞吸入綜合征,多見足月兒，系肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時低下； 生后出現(xiàn)呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好；重者也可有發(fā)紺、三凹征和呻吟等； 聽診呼吸音減低，可有濕啰音； 胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點狀云霧影，常見毛發(fā)線； 一般2448小時后癥狀緩解消失；,濕肺（TTN）,濕肺胸片,生后2小時見雙肺細顆粒影，右肺更明顯,24小時后以上改變消失， 肺野正常,是新生兒常見疾病，也是引起新生兒死亡的重要病因。,感染性肺炎（Infectious pneumonia）,【病因】,（1）宮內(nèi)感染性肺炎： 感染途徑：病原體經(jīng)血行通過胎盤感染胎兒； 病原體：病毒（風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒）； 孕母細菌（大腸桿菌、克雷伯菌、李斯特菌）； 原蟲（弓形蟲）或支原體。 （2）分娩過程中感染性肺炎： 感染途徑：胎兒吸入已被污染的羊水（孕母產(chǎn)道內(nèi)病原體 上行感染羊膜）； 病原體：細菌（大腸桿菌、肺炎鏈球菌、克雷伯菌、李斯 特菌和B組溶血性鏈球菌）； 病毒、支原體。,（3）產(chǎn)后感染性肺炎 感染途徑： 呼吸道途徑：與呼吸道感染患者接觸； 血行感染：常為敗血癥的一部分； 醫(yī)源性途徑：吸痰器、霧化器等。 病原體： 金黃色葡萄球菌、大腸桿菌多見； 機會致病菌（克雷伯菌、假單胞菌、表皮 葡萄球菌、枸櫞酸桿菌等）; 病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒多見）； 沙眼衣原體、解脲脲支原體、念珠菌。,【臨床表現(xiàn)】,（1）宮內(nèi)感染性肺炎 多在生后24小時內(nèi)發(fā)病，常有窒息史，復蘇后可有氣促、呻吟、呼吸困難，體溫不穩(wěn)定，反應(yīng)差。肺部聽診呼吸音可為粗糙、減低或聞及濕啰音。嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克或持續(xù)肺動脈高壓。周圍血象白細胞大多正常，也可減少或增加。X線胸片常顯示為間質(zhì)性肺炎改變。 （2）分娩過程中感染性肺炎 一般在出生數(shù)日至數(shù)周后發(fā)病,生后立即進行胃液涂片找白細胞和病原體，或取血標本、氣管分泌物等進行涂片、培養(yǎng)和對流免疫電泳等檢測有助于病原學診斷。,（3）產(chǎn)后感染性肺炎,生后5-7天發(fā)?。?表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫不升、氣促、鼻翼扇動、發(fā)紺、吐沫、三凹征等； 肺部體征早期常不明顯，病程中可出現(xiàn)雙肺細濕啰音或哮鳴音； X線檢查可見點、斑片狀陰影。,B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎； 母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史； 臨床及X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別； 機械通氣時所需參數(shù)較低； 病程與RDS不同。,B組鏈球菌肺炎,B組鏈球菌肺炎胸片,肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分,陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺； 腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音； X線胸片可見患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位。,膈疝,膈疝胸片,左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位,胎糞吸入綜合征 （Meconium aspiration syndrome，MAS）,是指胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時吸人混有胎糞的羊水，導致呼吸道和肺泡機械性阻塞和化學性炎癥，生后出現(xiàn)以呼吸窘迫為主，同時伴有其他臟器受損的一組綜合征，多見于足月兒或過期產(chǎn)兒。,（1）羊水中混有胎糞是診斷MAS的先決條件,【臨床表現(xiàn)】, 分娩時可見羊水混胎糞； 患兒皮膚、臍窩和指、趾甲床留有胎 糞痕跡； 口、鼻腔吸引物中含有胎糞； 氣管內(nèi)吸引物中可見胎糞可確診。,生后數(shù)小時出現(xiàn)呼吸急促（60次分）、發(fā)紺、鼻翼扇動和吸氣性三凹征等呼吸窘迫表現(xiàn)，少數(shù)患兒也可出現(xiàn)呼氣性呻吟。 早期兩肺有鼾音或粗濕啰音，以后出現(xiàn)中、細濕啰音。如呼吸窘迫突然加重和一側(cè)呼吸音明顯減弱，應(yīng)懷疑發(fā)生氣胸。 X線：有節(jié)段性或小葉肺不張，也可僅有彌漫性浸潤影或并發(fā)縱隔氣腫、氣胸等。,（2）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,一般治療 氧療和輔助通氣 氧療 持續(xù)呼吸道正壓（CPAP） 常頻機械通氣 其他 PS替代療法,保溫 保證液體和營養(yǎng)供應(yīng) 抗生素,生命體征監(jiān)測 糾正酸中毒 PDA的治療,保溫 置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺上， 保持皮膚溫度36.5； 監(jiān)測 體溫、呼吸、心率、血壓和血氣； 保證液體和營養(yǎng)供應(yīng) 第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐漸增加到120150ml/（d），并補充電解質(zhì)； 病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng)；,一般治療,糾正酸中毒 保持氣道通暢，必要時進行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒 保證通氣的條件下，剩余堿（BE）負值6時，需用堿性藥， 計算公式：5%碳酸氫鈉ml數(shù)= -BE體重0.5 BE負值6時，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等） 抗生素 根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細菌培養(yǎng)和藥敏）應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療,嚴格限制入液量，并給予利尿劑； 靜脈注射消炎痛 劑量：每次0.2mg/kg，首次用藥后12、36小時再各用 1次，共3次； 機理：前列腺素E是胎兒及生后初期維持動脈導管開放 的重要物質(zhì)，而前列腺素合成酶抑制劑（消炎痛） 可減少前列腺素E的合成，有助于導管關(guān)閉； 若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴重影響心肺功能時應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎,PDA的治療,指征 吸入空氣時， PaO250mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2） 90% 方式 鼻導管 面罩 頭罩吸氧 監(jiān)測FiO2 目標 維持PaO25070mmHg和TcSO290%95%,氧療,CPAP,作用 呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加，防止呼氣時肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流； 指征（有自主呼吸患兒，當PaCO260mmHg時）； FiO20.4時，PaO250mmHg或TcSO290%（有紫紺型先心病除外）； 輕型RDS 頻發(fā)呼吸暫停 初調(diào)參數(shù) 鼻塞 CPAP 5cmH2O ，F(xiàn)iO2 0.4；,CPAP,參數(shù)調(diào)節(jié)幅度 CPAP 12cmH2O/次 ，最高可達8cmH2O FiO2 0.05/次 ，最高可達0.8 維持血氣 PaO2 5080mmHg 或TcSO2 90%97% PaCO260mmHg 撤離指征 FiO20.4及CPAP 3cmH2O時，PaO2 60mmHg 或TcSO2 92%,指征 FiO2=0.6時，PaO250mmHg或TcSO290%（紫紺型先心病除外） PaCO26070mmHg伴pH值7.25 嚴重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停 初調(diào)參數(shù)和參數(shù)調(diào)節(jié)幅度 一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個參數(shù),常頻機械通氣,常頻機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié),適宜呼吸機參數(shù)判定 臨床上以患兒口唇、皮膚無發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜 動脈血氣結(jié)果是判斷呼吸機參數(shù)是否適宜的金標準,撤離指征 PIP1820cmH2O，PEEP=2cmH2O，頻率10次/分，F(xiàn)iO20.4時，動脈血氣正常，可轉(zhuǎn)為CPAP（CPAP=PEEP），維持治療14小時，血氣正常即可撤離呼吸機； 低出生體重兒可不經(jīng)過CPAP而直接撤離呼吸機。,其他,高頻震蕩呼吸機 確切的臨床效果尚有待于進一步證實 ECMO 對呼吸機治療無效的病例有一定療效 價格昂貴 人員設(shè)備要求高,作用 改善肺順應(yīng)性，降低呼吸機參數(shù) 用法 一旦確診盡早應(yīng)用（生后24小時內(nèi)） 氣管內(nèi) 24 次 常用PS Survanta(牛肺) Exosurf (人工合成) Curosurf (豬肺),PS替代療法,臨床常用PS種類、名稱及來源,