臨床藥理治療學(xué)總論.ppt

,臨床藥物治療學(xué),第一章 總論,第二章 呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療,第三章 消化系統(tǒng)疾病的藥物治療,第六章 心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療,第七章 內(nèi)分泌及代謝疾病的藥物治療,第四章 泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療,第五章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的藥物治療,臨床藥物治療學(xué),第一節(jié) 緒論 第二節(jié) 藥物治療的一般原則 第三節(jié) 藥物治療的基本過程 第四節(jié) 藥物不良反應(yīng) 第五節(jié) 藥物相互作用 第六節(jié) 疾病對(duì)臨床用藥的影響 第七節(jié) 特殊人群的藥物治療 第八節(jié) 遺傳多態(tài)性與臨床用藥,總 論,第一節(jié) 緒論,一、臨床藥物治療學(xué)概述 二、臨床藥物治療學(xué)的研究?jī)?nèi)容和主要任務(wù) 三、臨床藥物治療學(xué)與藥學(xué)服務(wù),總 論,第一節(jié) 緒論,一、臨床藥物治療學(xué)概述 藥物治療學(xué)的歷史沿革 由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、由初級(jí)到高級(jí)、由經(jīng)驗(yàn)逐步上升到科學(xué)的階段： 19世紀(jì)前 經(jīng)驗(yàn)主義階段（hit-or-miss，偶然式、機(jī)會(huì)式） 19世紀(jì) 發(fā)現(xiàn)或證實(shí)了許多傳統(tǒng)藥物藥理作用及其機(jī)制 20世紀(jì) 對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)從過去的經(jīng)驗(yàn)描述提升到理性認(rèn)識(shí)，極大的促進(jìn)了藥物治療學(xué)逐步開始向科學(xué)化方向發(fā)展,總 論,第一節(jié) 緒論,1980 美國(guó)開始為其藥學(xué)博士（Pharm D）在讀生開設(shè)藥物治療學(xué)課程； 1980年8月 國(guó)際藥理聯(lián)合會(huì)和英國(guó)藥理學(xué)會(huì)在倫敦聯(lián)合召開了第一屆國(guó)際臨床藥理與治療學(xué)會(huì)議； 1981 世界著名的“Pharmacotherapy”雜志在美國(guó)創(chuàng)刊； 1982 WHO年成立了一個(gè)基本藥物應(yīng)用專家委員會(huì)，對(duì)臨床合理應(yīng)用基本藥物提出原則性指導(dǎo)意見。,總 論,21世紀(jì)：循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine）與循證藥學(xué)（evidence-based pharmacy）,第一節(jié) 緒論,一、臨床藥物治療學(xué)概述,總 論,臨床藥物治療學(xué)（clinical pharmaco-therapeutics）是應(yīng)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)與藥學(xué)的基本理論與知識(shí)，利用患者疾病的臨床資料，研究臨床藥物治療實(shí)踐中合理選用藥物進(jìn)行治療的策略，其目的是指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)工作者制定和實(shí)施合理的個(gè)體化藥物治療方案，以獲得最佳療效和最低治療風(fēng)險(xiǎn)。,臨床藥物治療學(xué)與藥理學(xué) 臨床藥物治療學(xué)與內(nèi)科學(xué),2. 臨床藥物治療學(xué)與相關(guān)學(xué)科的關(guān)系,第一節(jié) 緒論,二、臨床藥物治療學(xué)的研究?jī)?nèi)容和主要任務(wù),總 論,研究?jī)?nèi)容：研究在臨床治療實(shí)踐中如何合理的使用藥物。,主要任務(wù)：是指導(dǎo)臨床醫(yī)師和藥師根據(jù)復(fù)雜多變的病情、患者的個(gè)體差異、藥物的作用特點(diǎn)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理，制定和實(shí)施合理的個(gè)體化藥物治療方案，以獲得最佳的治療效果并承受最低的治療風(fēng)險(xiǎn)。,第一節(jié) 緒論,二、臨床藥物治療學(xué)的研究?jī)?nèi)容和主要任務(wù),總 論,合理用藥的判斷標(biāo)準(zhǔn)： “對(duì)證選藥” “四要素”有效、安全、適當(dāng)和經(jīng)濟(jì) 根據(jù)遺傳多態(tài)性與藥物反應(yīng)多態(tài)性采用個(gè)體化給藥方案“基因?qū)蛐运幬镏委熌Ｊ健?患者應(yīng)無禁忌證 依從性好,第一節(jié) 緒論,三、臨床藥物治療學(xué)與藥學(xué)服務(wù),總 論,藥學(xué)服務(wù)（Pharmaceutical Care，PC） 1993年，美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)（SAHP）：藥師的使命是提供PC，PC是提供直接的、負(fù)責(zé)的與藥物治療有關(guān)的服務(wù)，目的是獲得改善患者生存質(zhì)量的確定結(jié)果。 醫(yī)院藥學(xué)工作模式的轉(zhuǎn)變： 以藥物為中心 以患者為中心,第二節(jié) 藥物治療的一般原則,一、藥物治療的必要性 二、藥物治療的有效性 三、藥物治療的安全性 四、藥物治療的經(jīng)濟(jì)性 五、藥學(xué)治療的規(guī)范性 六、藥物治療方案制定的一般原則,總 論,一、藥物治療的必要性（necessity）,總 論,1. 藥物治療的臨床地位最常用、最基本的治療手段 2. 藥物治療的利弊權(quán)衡 3. 藥物治療的適度性（suitability）原則 克服兩個(gè)極端：“過度治療”與“治療不足”,第二節(jié) 藥物治療的一般原則,二、藥物治療的有效性（efficacy）,總 論,1. 藥物方面因素 2. 機(jī)體方面因素 3. 藥物治療的依從性（compliance with medications）,第二節(jié) 藥物治療的一般原則,醫(yī)患溝通不夠； 治療方案繁瑣，患者難以堅(jiān)持執(zhí)行； 經(jīng)歷不愉快的藥物不良反應(yīng)； 理解能力差或記憶力下降； 較高的藥物費(fèi)用和診治檢查費(fèi)用。,三、藥物治療的安全性（safety）,總 論,藥物本身固有的生物學(xué)特性“雙刃劍” 加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 藥物制劑中不符合標(biāo)準(zhǔn)的有毒有害物質(zhì)超標(biāo)準(zhǔn)或有效成分含量過高 規(guī)范管理，嚴(yán)格把關(guān) 藥物的不合理使用,第二節(jié) 藥物治療的一般原則,四、藥物治療的經(jīng)濟(jì)性（economy）,總 論,控制藥物需求的不合理增長(zhǎng) 合理配置藥物資源 控制被經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)的不合理過度藥物治療 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（Pharmacoeconomics）：應(yīng)用現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究手段，結(jié)合流行病學(xué)、決策學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)等多學(xué)科研究成果，分析不同藥物治療方案、不同醫(yī)療或社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目的成本-效益或效果或效用比，確定經(jīng)濟(jì)的藥物治療方案。,第二節(jié) 藥物治療的一般原則,五、藥物治療的規(guī)范性（standardization）,總 論,影響規(guī)范治療的因素主要有以下幾方面： 過于相信經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施規(guī)范化治療的意識(shí)淡薄，措施不夠嚴(yán)格 疾病的復(fù)雜性和多樣性 患者不了解規(guī)范治療的重要性,第二節(jié) 藥物治療的一般原則,六、藥物治療方案制定的一般原則,總 論,1.為藥物治療創(chuàng)造條件 2.確定治療目的，選擇合適藥物 3.選擇合適的用藥時(shí)機(jī) 4.選擇合適的劑型和給藥方案 5.選擇合理配伍用藥 6.確定合適的療程 7.藥物與非藥物療法的結(jié)合,第二節(jié) 藥物治療的一般原則,一、概述 二、藥物治療方案的制定 三、藥物處方的書寫 四、患者的依從性和用藥指導(dǎo),總 論,第三節(jié) 藥物治療的基本過程,一、概述,總 論,第三節(jié) 藥物治療的基本過程,明確診斷,確定治療目標(biāo),確定治療方案,開始治療,監(jiān)測(cè)治療結(jié)果,停止,重新檢查各個(gè)步驟,二、藥物治療方案的制定,總 論,第三節(jié) 藥物治療的基本過程,efficacy safety economy convenience,1.治療藥物的選擇,評(píng)價(jià)新藥治療風(fēng)險(xiǎn)的常見因素,舉例：控制心絞痛藥物的選擇 假設(shè)患者診斷為穩(wěn)定型心絞痛，一個(gè)月前發(fā)病，病史和各種檢查無其他異常。設(shè)定的治療目標(biāo)是盡快終止發(fā)作。 分析：根據(jù)穩(wěn)定型心絞痛的病理生理學(xué)知識(shí)，它是由于冠狀動(dòng)脈部分狹窄，當(dāng)勞累等因素造成心肌耗氧增多時(shí)供氧不能相應(yīng)增加而引起的。治療主要是通過降低心肌耗氧量來恢復(fù)心肌的供氧與耗氧平衡。這可通過四種途徑來實(shí)現(xiàn)：降低心肌前負(fù)荷、降低心肌收縮力、減慢心率和降低心肌后負(fù)荷。,總 論,第三節(jié) 藥物治療的基本過程,表1 三組治療心絞痛藥物的作用比較,借助藥理學(xué)知識(shí)可知，有三組藥物有此作用：硝酸酯類、受體拮抗劑和鈣拮抗劑。其作用環(huán)節(jié)和相對(duì)強(qiáng)度見表1。,從藥效學(xué)上看，它們均是有效的治療藥物。但是療效并不單純?nèi)Q于藥效學(xué)。,表2 三組藥物的快速起效劑型的比較,本例治療目標(biāo)是盡快終止心絞痛發(fā)作，因此具有快速起效的藥代動(dòng)力學(xué)特性和劑型同樣重要。按照有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和給藥方便的標(biāo)準(zhǔn)比較這三組藥物的快速起效劑型如表2所示。,二、藥物治療方案的制定,總 論,第三節(jié) 藥物治療的基本過程,2.給藥方案的制定,新患者 獲取一般性個(gè)體數(shù)據(jù)（體重、煙酒嗜好、肝腎疾病史等） 按群體參數(shù)計(jì)算初始劑量方案 用此方案進(jìn)行治療 患者評(píng)估：個(gè)體藥效學(xué)和（或）藥動(dòng)學(xué)（血藥濃度） 必要時(shí)，按個(gè)體數(shù)據(jù)重新計(jì)算劑量方案,?,舉例：氨茶減靜脈給藥初始方案的制定 群體參數(shù)：期望的茶堿血藥濃度范圍1020mgL，分布容積Vd0.48L/kg，清除率Cl0.04L/（hkg），堿基調(diào)整系數(shù)S0.82（茶堿/氨茶堿），茶堿清除率影響因素：吸煙1.6（誘導(dǎo)CYP2E1，清除率增加60），充血性心衰0.4，肝硬化0.5。 患者個(gè)體數(shù)據(jù)：80kg成年男性哮喘患者，多年重度吸煙史，有肝硬化，欲采用氨茶堿負(fù)荷量靜脈注射及維持量靜脈輸注治療。 負(fù)荷量計(jì)算：分布容積Vd0.48L/kg80kg38.4L 目標(biāo)血藥濃度取范圍中點(diǎn) C15mgL 負(fù)荷量= CVdS1538.4/0.82702mg（推薦700mg） 輸注速率計(jì)算：清除率Cl0.04L/（hkg）80kg l.6（吸煙） 0.5（肝硬化）= 2.56L/h 輸注速率=CCl/S=152.56/0.82=46.8mg/h（推薦45mg/h）,三、藥物處方的書寫,總 論,第三節(jié) 藥物治療的基本過程,處方的一般規(guī)則和注意事項(xiàng)：,（1）認(rèn)真填寫一般項(xiàng)目：患者的姓名、年齡、性別是確認(rèn)患者的重要信息；日期也很重要。 （2）每個(gè)藥物占一行，藥名在左，劑量在藥名的右邊 （3）藥物用量單位應(yīng)按照藥典規(guī)定的法定計(jì)量單位,總 論,第三節(jié) 藥物治療的基本過程,（4）藥物總量應(yīng)根據(jù)病情和藥物的性質(zhì)確定： 普通內(nèi)服藥品一般為3日量，慢性病一般不超過兩周量，最多不超過一個(gè)月量； 醫(yī)療用毒性藥品不得超過2日極量； 一類精神藥品不超過3日常用量，二類精神藥品不超過7日量，如有超量，由醫(yī)師在藥名下再簽名； 麻醉藥品注射劑不超過2日量，片劑、酊劑、糖漿等不超過3日量，連續(xù)使用不超過7日量。 藥品劑量，不應(yīng)超過藥典規(guī)定的極量,總 論,第三節(jié) 藥物治療的基本過程,（5）危重病情急需用藥時(shí)，應(yīng)在處方上注明“急”。 （6）處方時(shí)應(yīng)認(rèn)真慎重，用鋼筆書寫，不得涂改。處方后，須仔細(xì)核查，保證無誤后，才簽名交給患者。 （7）開寫醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品處方，應(yīng)使用專用處方箋。,四、患者的依從性和用藥指導(dǎo),總 論,第三節(jié) 藥物治療的基本過程,廣義的依從性（compliance）是指患者的行為與醫(yī)療或保健建議相符合的程度。從藥物治療的角度，依從性是指患者對(duì)藥物治療方案的的執(zhí)行程度。,四、患者的依從性和用藥指導(dǎo),總 論,第三節(jié) 藥物治療的基本過程,患者不依從的主要類型： 不按處方取藥 不按醫(yī)囑用藥 提前終止用藥 不當(dāng)?shù)淖孕杏盟?重復(fù)就診,四、患者的依從性和用藥指導(dǎo),總 論,第三節(jié) 藥物治療的基本過程,向患者提供用藥指導(dǎo)宣傳教育 藥物的療效 藥物不良反應(yīng) 藥物使用 告誡患者 什么情況下不應(yīng)再服用此藥；不要超過的最大劑量；為何必須全程服藥 關(guān)于復(fù)診 何時(shí)復(fù)診；哪些情況下不必復(fù)診；哪些情況下要提前復(fù)診；下次復(fù)診時(shí)醫(yī)生需要了解什么信息 確認(rèn)溝通效果,舉例：抗高血壓藥物治療的監(jiān)測(cè)計(jì)劃 討論患者采用含噻嗪類利尿藥的抗高血壓藥物治療方案時(shí)，藥師應(yīng)制定的監(jiān)測(cè)計(jì)劃和實(shí)施步驟。 （1）藥物治療方案審核：藥物選擇是否安全、合理，治療方案是否可行。 （2）治療方案確定：藥師了解患者日常生活內(nèi)容，與患者共同制訂治療方案，并要求其復(fù)述用藥計(jì)劃，要確?；颊呔哂惺褂盟幬锏闹R(shí)和技巧，并在平時(shí)能夠堅(jiān)持。 （3）患者依從性評(píng)估：在開始治療、隨訪或回訪過程中與患者的交談，評(píng)估其用藥的依從性。藥師與患者之間建立相互信賴的關(guān)系，使患者的用藥依從性保持在85%以上。,（4）癥狀學(xué)觀察：藥師要對(duì)患者用藥過程中出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行鑒別、監(jiān)督，并指導(dǎo)患者得到合適的服務(wù)。 避免高血壓的癥狀、體征，以評(píng)估療效：藥師應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的高血壓癥狀，包括頭痛、頭暈、視覺變化等； 避免低血壓癥狀、體征：藥師應(yīng)監(jiān)測(cè)低血壓癥狀包括輕微頭痛、頭暈、乏力等，避免血壓過低； 減少高血壓的長(zhǎng)期危害作用，應(yīng)監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期高血壓的癥狀，包括胸痛、氣短等表現(xiàn)，評(píng)估長(zhǎng)期治療的效果； 避免和監(jiān)測(cè)低血鉀：用藥盡可能采用低劑量，如服用氫氯噻嗪應(yīng)每日劑量不宜超過25mg；確保患者在用藥開始階段和增加劑量后定期（如4周一次）的血鉀濃度檢查； 減少其他潛在的噻嗪類藥物不良反應(yīng)：在治療初期就開始監(jiān)測(cè)，以后逐步過渡到每年2次。,（5）藥物治療效果評(píng)價(jià)：將血壓維持在140/90mmHg范圍內(nèi)作為藥物治療最佳效果的指標(biāo)。 在治療期間每次隨訪，藥師都要檢查血壓、脈搏和體重等指標(biāo)； 每六個(gè)月對(duì)已控制病情的患者進(jìn)行藥物劑量和是否需要繼續(xù)藥物治療的再評(píng)價(jià)，如果可能，考慮減少劑量； 作為常規(guī)監(jiān)測(cè)，每年至少有一次隨訪，使患者每年至少一次或更多次得到醫(yī)生的檢查，確保治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。,一、基本概念,總 論,第四節(jié) 藥物不良反應(yīng),藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction, ADR），WHO 為了預(yù)防、診斷、治療疾病或改變?nèi)梭w的生理功能，人在正常用法用量下服用藥品所出現(xiàn)的非期望的有害反應(yīng)。 藥品不良事件（adverse drug event, ADE） 在藥物治療過程中所發(fā)生的任何不幸的醫(yī)療衛(wèi)生事件。 ADE不一定與藥物治療有因果關(guān)系，包括了ADR、藥品標(biāo)準(zhǔn)缺陷、藥品質(zhì)量問題、用藥失誤（medication error）和藥品濫用（drug abuse）等。,二、ADR的類型和原因,總 論,第四節(jié) 藥物不良反應(yīng),1. ADR的傳統(tǒng)分型 A型 （量變型異常） 系由藥物的藥理作用增強(qiáng)所致，與血藥濃度有關(guān)?？煞譃檫^度作用、副作用、毒性作用、首劑效應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)和停藥綜合征等藥品不良事件。 B型（質(zhì)變型異常） 與正常藥理作用完全無關(guān)的一種異常反應(yīng)。又分為遺傳藥理學(xué)不良反應(yīng)和藥物變態(tài)反應(yīng)。致癌、致畸、致突變亦歸于此類。 C型 一般在長(zhǎng)期用藥后出現(xiàn)，其潛伏期長(zhǎng)，藥品和不良反應(yīng)之間沒有明確的時(shí)間關(guān)系，難以用試驗(yàn)重復(fù)。機(jī)制不清。,二、ADR的類型和原因,總 論,第四節(jié) 藥物不良反應(yīng),二、ADR的類型和原因,總 論,第四節(jié) 藥物不良反應(yīng),2. A型不良反應(yīng)的原因 藥動(dòng)學(xué)改變 藥物吸收 非脂溶性藥物口服后吸收很不完全，個(gè)體差異很大 口服吸收量除與劑量有關(guān)外，還受藥物劑型、藥物間相互作用、胃腸蠕動(dòng)、胃腸道粘膜吸收能力及首過效應(yīng)等因素有關(guān),二、ADR的類型和原因,總 論,第四節(jié) 藥物不良反應(yīng),2. A型不良反應(yīng)的原因 藥動(dòng)學(xué)改變 藥物分布 藥物在體循環(huán)分布的量和范圍取決于局部血流和藥物通透細(xì)胞膜的能力：例如利多卡因主要受肝血流的影響 與血漿蛋白結(jié)合 與組織結(jié)合：如四環(huán)素和鈣離子結(jié)合,二、ADR的類型和原因,總 論,第四節(jié) 藥物不良反應(yīng),2. A型不良反應(yīng)的原因 藥動(dòng)學(xué)改變 藥物代謝 酶抑制：氯霉素延緩苯妥英鈉的代謝，可使其濃度增加45倍而致A型ADR 酶誘導(dǎo)：苯巴比妥對(duì)華法林代謝的影響 遺傳因素 如乙酰化多態(tài)性,二、ADR的類型和原因,總 論,第四節(jié) 藥物不良反應(yīng),2. A型不良反應(yīng)的原因 藥動(dòng)學(xué)改變 藥物排泄 腎小球?yàn)V過率 腎小管分泌 藥效學(xué)改變 個(gè)體間受體的敏感性可受疾病狀態(tài)和合用藥物的影響。,二、ADR的類型和原因,總 論,第四節(jié) 藥物不良反應(yīng),3. B型不良反應(yīng)的原因 藥物異常型 藥品變質(zhì)；雜質(zhì) 病人異常型 與特異性遺傳素質(zhì)有關(guān)，表現(xiàn)為特異質(zhì)反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)。,二、ADR的類型和原因,總 論,第四節(jié) 藥物不良反應(yīng),4. 不良反應(yīng)的新分類AH，U A類反應(yīng)（augmented reaction，擴(kuò)大反應(yīng)） B類反應(yīng)（bug reaction，過度反應(yīng)或微生物反應(yīng)） C類反應(yīng)（chemical reaction，化學(xué)反應(yīng)） D類反應(yīng)（delivery reaction，給藥反應(yīng)） E類反應(yīng)（exit reaction，撤藥反應(yīng)） F類反應(yīng)（familiar reaction，家族性反應(yīng)） G類反應(yīng)（genetotoxicity reaction，基因毒性反應(yīng)） H類反應(yīng)（hypersensitivity reaction，過敏反應(yīng)） U類反應(yīng)（unclassified reaction，未分類反應(yīng)）,三、ADR的識(shí)別和監(jiān)測(cè),總 論,第四節(jié) 藥物不良反應(yīng),1. ADR的識(shí)別 藥物治療與藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)在時(shí)間上應(yīng)有合理的先后關(guān)系 符合藥物的藥理作用特征，并可排除藥物以外因素造成的可能性 有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道 去激發(fā)（dechallenge）反應(yīng) 再激發(fā)（rechallenge）反應(yīng),三、ADR的識(shí)別和監(jiān)測(cè),總 論,第四節(jié) 藥物不良反應(yīng),2. ADR的監(jiān)測(cè) 自發(fā)呈報(bào)系統(tǒng)（spontaneous reporting system） 醫(yī)院集中監(jiān)測(cè)（hospital intensive monitoring） 病例對(duì)照研究（case-control study） 隊(duì)列研究（cohort study） 記錄聯(lián)結(jié)（recorded linkage）,四、ADR的防治原則,總 論,第四節(jié) 藥物不良反應(yīng),1. ADR的預(yù)防原則 增強(qiáng)患者對(duì)藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的防范意識(shí)，提高用藥的依從性 詳細(xì)了解患者病史、藥物過敏史和用藥史，對(duì)某藥有過敏史的患者應(yīng)終身禁用該藥 嚴(yán)格掌握藥物的用法、用量、適應(yīng)證和禁忌證 盡量減少合用藥物的數(shù)量 用藥過程中嚴(yán)密觀察患者反應(yīng),四、ADR的防治原則,總 論,第四節(jié) 藥物不良反應(yīng),2. ADR的治療原則 停藥 進(jìn)一步處理措施 減少藥物吸收 加速藥物排泄 使用解救藥物 藥物變態(tài)反應(yīng)的搶救,一、概述,總 論,第五節(jié) 藥物相互作用,1. 定義 drug interaction是指兩種或兩種以上藥物在同時(shí)或前后序貫用藥時(shí)，在體內(nèi)產(chǎn)生作用的干擾或在體外容器內(nèi)就發(fā)生藥物性質(zhì)的改變，結(jié)果使藥物療效從量變到質(zhì)變。包括藥效增強(qiáng)或減弱，作用發(fā)生加快或減慢，作用維持時(shí)間延長(zhǎng)或縮短，甚至產(chǎn)生新的藥理作用或不良反應(yīng)。,一、概述,總 論,第五節(jié) 藥物相互作用,2. 藥物相互作用分類,按發(fā)生機(jī)制分類 藥劑學(xué)相互作用 藥動(dòng)學(xué)相互作用 藥效學(xué)相互作用,按嚴(yán)重程度分類 輕度 臨床意義不大，無需改變治療方案 中度 利福平與異煙肼 重度 骨骼肌松弛藥與氨基糖苷類,二、藥物相互作用的機(jī)制,總 論,第五節(jié) 藥物相互作用,1. 藥劑學(xué)相互作用,影響藥物吸收的相互作用,2. 藥動(dòng)學(xué)相互作用,胃腸道pH值的影響 抗酸藥可升高胃腸道pH值，導(dǎo)致弱酸性藥物解離增加從而吸收減少。,結(jié)合與吸附的影響 如：碳酸鈣抗酸藥可使環(huán)丙沙星的吸收平均下降40%,胃腸運(yùn)動(dòng)的影響,對(duì)腸吸收功能的影響,腸道菌群的改變,二、藥物相互作用的機(jī)制,總 論,第五節(jié) 藥物相互作用,影響藥物分布的相互作用 競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合部位 改變組織分布量 去甲腎上腺素減少肝臟血流量，使得利多卡因在肝臟的分布量減少，導(dǎo)致代謝減慢、血藥濃度增高,2. 藥動(dòng)學(xué)相互作用,二、藥物相互作用的機(jī)制,總 論,第五節(jié) 藥物相互作用,影響藥物代謝的相互作用 酶抑制 酶誘導(dǎo) 腸道CYP和P-糖蛋白的影響,2. 藥動(dòng)學(xué)相互作用,二、藥物相互作用的機(jī)制,總 論,第五節(jié) 藥物相互作用,影響藥物排泄的相互作用 改變尿液pH值 干擾腎小管分泌 改變腎臟血流量,2. 藥動(dòng)學(xué)相互作用,二、藥物相互作用的機(jī)制,總 論,第五節(jié) 藥物相互作用,協(xié)同作用 磺胺甲噁唑（SNZ）與甲氧芐啶（TMP）按51比例制成復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZco）用于臨床： 雙重阻斷機(jī)制（SMZ抑制二氫葉酸合成酶，TMP抑制二氫葉酸還原酶） 拮抗作用 作用于同一受體的不同藥物可產(chǎn)生拮抗作用 作用于不同受體但效應(yīng)相反的藥物合用可出現(xiàn)功能性拮抗,3. 藥效學(xué)相互作用,三、有害藥物相互作用的預(yù)測(cè)與臨床對(duì)策,總 論,第五節(jié) 藥物相互作用,體外篩查方法 微粒體、肝細(xì)胞、肝組織薄片、純化的CYP和重組人CYP均已用于評(píng)估候選藥物能否影響合用的另一些藥物的代謝 患者個(gè)體的藥物相互作用預(yù)測(cè) 藥物特性 安全范圍窄的藥物 患者個(gè)體間的差異 基因多態(tài)性,1.藥物相互作用的預(yù)測(cè),總 論,第五節(jié) 藥物相互作用,目前應(yīng)用各種CYP的探針?biāo)帲╬robe drug）來測(cè)定患者的相應(yīng)代謝酶的活性正在研究中：,三、有害藥物相互作用的預(yù)測(cè)與臨床對(duì)策,總 論,第五節(jié) 藥物相互作用,掌握有害藥物相互作用的信息 掌握重要的藥物相互作用的發(fā)生機(jī)制 對(duì)發(fā)生藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)高的人群應(yīng)提高警惕 使用易發(fā)生相互作用的藥物或安全范圍小的藥物應(yīng)密切觀察 應(yīng)詳細(xì)了解、記錄患者用藥史 盡量減少合用藥物數(shù)量，盡量選擇藥物相互作用可能性小的藥物,2.藥物相互作用的臨床對(duì)策,一、疾病對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響,總 論,第六節(jié) 疾病對(duì)臨床用藥的影響,消化道疾病 改變胃排空時(shí)間 改變腸蠕動(dòng) 改變胃腸道分泌功能 如膽汁、胃酸 肝臟病變 門脈高壓減慢藥物在腸道內(nèi)的吸收速率 門脈吻合或肝內(nèi)血管之間形成側(cè)支循環(huán)首過消除 腎衰竭 循環(huán)衰竭,1. 疾病對(duì)藥物吸收的影響,一、疾病對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響,總 論,第六節(jié) 疾病對(duì)臨床用藥的影響,疾病改變血漿蛋白含量與結(jié)合率 慢性肝功能不全、 慢性腎衰竭、腎病綜合征 營(yíng)養(yǎng)不良 心力衰竭 創(chuàng)傷及手術(shù)后,2. 疾病對(duì)藥物分布的影響,白蛋白減少， 蛋白結(jié)合率,藥物毒性增加； 血中總藥物濃度降低,一、疾病對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響,總 論,第六節(jié) 疾病對(duì)臨床用藥的影響,疾病改變血液pH值 心、腎衰竭改變藥物分布 腎衰時(shí)白蛋白含量?jī)H為正常人的2/3 腎衰時(shí)白蛋白結(jié)構(gòu)改變，與藥物結(jié)合能力下降 腎病患者代謝異?；虼x產(chǎn)物排泄減少，使脂肪酸、芳香酸、肽類等物質(zhì)積聚體內(nèi)，與藥物競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合位點(diǎn)并將其置換出來,2. 疾病對(duì)藥物分布的影響,一、疾病對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響,總 論,第六節(jié) 疾病對(duì)臨床用藥的影響,肝臟疾病的影響 肝臟內(nèi)微粒體酶合成減少，許多藥物的生物轉(zhuǎn)化減慢 如：利多卡因、哌替啶、普萘洛爾、地西泮、苯巴比妥、氨茶堿、氫化可的松、甲苯磺丁脲、氨芐西林、氯霉素、林可霉素、異煙肼及利福平等藥物的半衰期明顯延長(zhǎng) 有效肝血流量降低，使一些口服藥物肝臟首過清除減少，生物利用度提高，血藥濃度上升 如：水楊酸類、利多卡因、氯丙嗪、嗎啡、哌替啶、丙氧吩、維拉帕米、普萘洛爾、阿普洛爾等,3. 疾病對(duì)藥物生物轉(zhuǎn)化的影響,一、疾病對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響,總 論,第六節(jié) 疾病對(duì)臨床用藥的影響,腎臟疾病的影響 僅次于肝臟的藥物代謝器官 細(xì)胞色素P450混合功能氧化酶代謝能力為肝臟的15 水楊酸鹽、膽堿、嗎啡、兒茶酚胺、5-羥色胺、苯乙胺及胰島素等藥物均可在腎小管代謝 腎功能不全時(shí)對(duì)藥物生物轉(zhuǎn)化的影響，尚可影響到藥物在肝內(nèi)的轉(zhuǎn)化 頭孢哌酮、阿托品等經(jīng)肝和腎雙重途徑消除的藥物，可因腎消除減緩而代償性增加肝臟的物轉(zhuǎn)化,3. 疾病對(duì)藥物生物轉(zhuǎn)化的影響,一、疾病對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響,總 論,第六節(jié) 疾病對(duì)臨床用藥的影響,其他疾病的影響 呼吸系統(tǒng)疾病 心衰 甲狀腺功能亢進(jìn),3. 疾病對(duì)藥物生物轉(zhuǎn)化的影響,一、疾病對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響,總 論,第六節(jié) 疾病對(duì)臨床用藥的影響,腎臟疾病的影響 腎小球?yàn)V過率改變 腎小管分泌功能改變 同類排泌通道缺乏底物特異性，相互可發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制 腎小管重吸收功能改變 簡(jiǎn)單擴(kuò)散，受尿液pH值及尿流速度的影響較大 活性代謝物經(jīng)腎排出減少而致蓄積 普魯卡因胺、磺酰脲類降糖藥、別嘌醇等,4. 疾病對(duì)藥物排泄的影響,二、疾病對(duì)藥效學(xué)的影響,總 論,第六節(jié) 疾病對(duì)臨床用藥的影響,高血壓 受體下調(diào) 普萘洛爾對(duì)于內(nèi)源性兒茶酚胺高的患者減慢心率作用相當(dāng)顯著；而在體內(nèi)兒茶酚胺濃度不高時(shí)，減慢心率作用就不明顯。 腎素 沙拉新有微弱的血管緊張素受體激動(dòng)作用，但又能競(jìng)爭(zhēng)性拮抗血管緊張素的作用。故此藥對(duì)高腎素型原發(fā)性高血壓有效，對(duì)腎素水平不高的原發(fā)性高血壓無效，對(duì)低腎素型者甚至有升壓現(xiàn)象。,1. 疾病引起受體數(shù)目改變,二、疾病對(duì)藥效學(xué)的影響,總 論,第六節(jié) 疾病對(duì)臨床用藥的影響,支氣管哮喘 支氣管平滑肌上的受體數(shù)目減少，而且與腺苷酸環(huán)化酶的偶聯(lián)有缺陷 可加用受體拮抗藥 長(zhǎng)期使用2受體激動(dòng)劑引起支氣管平滑肌上的2受體數(shù)目減少，使藥物的平喘作用減弱，產(chǎn)生耐受 糖皮質(zhì)激素則能恢復(fù)受體-腺著酸環(huán)化酶-CAMP-CAMP依賴性蛋白激酶系統(tǒng)功能,1. 疾病引起受體數(shù)目改變,二、疾病對(duì)藥效學(xué)的影響,總 論,第六節(jié) 疾病對(duì)臨床用藥的影響,糖尿病的胰島素抵抗現(xiàn)象 糖尿病患者如每日應(yīng)用超過200IU的胰島素而沒有出現(xiàn)明顯的降糖效應(yīng)，即稱為胰島素抵抗（insulin resistance） 受體數(shù)目下調(diào) 胰島素抗體,1. 疾病引起受體數(shù)目改變,二、疾病對(duì)藥效學(xué)的影響,總 論,第六節(jié) 疾病對(duì)臨床用藥的影響,肝臟疾病 大腦神經(jīng)細(xì)胞對(duì)藥物的敏感性增強(qiáng)，常用的鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥的敏感性幾乎都增加，易誘發(fā)肝性腦病 嚴(yán)重肝病禁用：?jiǎn)岱?、巴比妥類藥物、哌替啶、芬太尼、水合氯醛、副醛、可待因、氯丙嗪、安眠酮和親神經(jīng)安定劑 利尿宜用保鉀利尿藥 慎用口服抗凝藥,2. 疾病引起受體敏感性改變,二、疾病對(duì)藥效學(xué)的影響,總 論,第六節(jié) 疾病對(duì)臨床用藥的影響,腎臟疾病 體液調(diào)控會(huì)產(chǎn)生紊亂，任何原因引起病人血容量減少，尤其是利尿藥治療后，病人對(duì)抗高血壓藥變得比較敏感 心臟疾病 心臟是受多種神經(jīng)、體液、電解質(zhì)等因素調(diào)控的臟器，器質(zhì)性心臟病使心臟對(duì)許多藥物敏感性發(fā)生變化,2. 疾病引起受體敏感性改變,二、疾病對(duì)藥效學(xué)的影響,總 論,第六節(jié) 疾病對(duì)臨床用藥的影響,最典型的例子是病理因素抑制強(qiáng)心苷受體后效應(yīng)機(jī)制： 甲亢、嚴(yán)重貧血所繼發(fā)的高心排出量型心衰，肺源性心臟病所致心衰，風(fēng)濕活動(dòng)期引起的心衰，由于存在心肌缺氧和/或能量代謝障礙，使Na+-K+-ATP酶后效應(yīng)機(jī)制受到嚴(yán)重影響，應(yīng)用強(qiáng)心苷治療效果較差，易引發(fā)毒性反應(yīng)； 高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病等心臟長(zhǎng)期負(fù)荷過重引起的心衰，強(qiáng)心苷受體后效應(yīng)機(jī)制沒有受損，應(yīng)用強(qiáng)心苷治療效果較好； 電解質(zhì)紊亂引起的低血鉀癥，使心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶受到抑制，易促發(fā)強(qiáng)心苷毒性反應(yīng)。,3. 疾病引起受體后效應(yīng)機(jī)制的改變,三、疾病狀態(tài)下的臨床用藥原則,總 論,第六節(jié) 疾病對(duì)臨床用藥的影響,禁用或慎用損害肝臟的藥物，避免肝功能的進(jìn)一步損害； 慎用經(jīng)肝臟代謝且不良反應(yīng)多的藥物，改用主要經(jīng)腎臟消除的藥物； 禁用或慎用可誘發(fā)肝性腦病的藥物； 禁用或慎用經(jīng)肝臟代謝活化后方起效的藥物； 應(yīng)注意降低劑量或延長(zhǎng)給藥間隔，從小劑量開始，小心逐漸加量，必要時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)； 評(píng)價(jià)所用藥物的益處和風(fēng)險(xiǎn),1. 肝臟疾病時(shí)臨床用藥,三、疾病狀態(tài)下的臨床用藥原則,總 論,第六節(jié) 疾病對(duì)臨床用藥的影響,2. 腎臟疾病時(shí)臨床用藥,選藥注意事項(xiàng) 選用那些在較低濃度即可生效或毒性較低的藥物 如：強(qiáng)利尿劑中呋塞米毒性較依他尼酸鈉低；抗生素中可選用紅霉素、青霉素、第三代頭孢菌素類等 避免選用毒性較大的藥物，必須選用時(shí)，應(yīng)選用半衰期短的藥物； 選用療效易衡量判斷或毒副反應(yīng)易辨認(rèn)的藥物,三、疾病狀態(tài)下的臨床用藥原則,總 論,第六節(jié) 疾病對(duì)臨床用藥的影響,2. 腎臟疾病時(shí)臨床用藥,腎功能減退時(shí)劑量調(diào)整 調(diào)整給藥方案，主要是改變給藥間隔時(shí)間或維持量，對(duì)負(fù)荷量一般不作調(diào)整。調(diào)整公式為： （l） （2）,XrX0,r ,、K分別為正常人的給藥間隔時(shí)間和消除速率常數(shù)，其中K值可由文獻(xiàn)查到; Xr、r 、Kr分別為腎功能減退病人應(yīng)用的劑量、給藥間隔時(shí)間和消除速率常數(shù)，其中Kr值可由病人測(cè)得或通過測(cè)定病人的肌酐清除率按下式間接推算出：KrK+CLcr,例：正常人卡那霉素常用量為500mg，每12h給藥一次，現(xiàn)測(cè)得腎臟功能衰竭病人肌酐清除率為38ml/min，問：若劑量不變，用藥間隔如何調(diào)整？若仍按12h給藥一次，應(yīng)給多大劑量？,解：已知X0=500mg，12h，CLcr 38ml/min 由表中查得K%25/h，即得K0.25/h；1000.24；100K1.0/h 將已知代入公式（3）KrK+CLcr 得：Kr0.01+0.0024380.10/h 則所求可由已知K值及所求得的Kr值 代入公式（2） 得：r12 =29.64（h） 所求Xr可由已知X0、K值及Kr值求得 代入公式（1） 得 ：Xr500 =202（mg）,r ,Xr X0,一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,藥物在妊娠母體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué) 藥物吸收 孕激素胃酸分泌減少、胃排空延遲、腸蠕動(dòng)減弱使口服藥物的吸收延緩，達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)，峰濃度降低,1. 妊娠期藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,藥物在妊娠母體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué) 藥物分布 血漿容積增加50、脂肪約增加25藥物的分布容積增大血藥濃度低于非妊娠期 較多蛋白結(jié)合部位被內(nèi)分泌激素等物質(zhì)占據(jù)藥物與蛋白結(jié)合率降低游離型藥物增多藥效和不良反應(yīng)增強(qiáng)，藥物進(jìn)入胎盤也可增多,1. 妊娠期藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,藥物在妊娠母體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué) 藥物消除 孕激素濃度增高引起肝臟微粒體藥物羥化酶活性增加苯妥英、苯巴比妥、撲米酮、乙琥胺、卡馬西平等需增加劑量 心排出量增加腎血流量及腎小球?yàn)V過均增加，腎排泄藥物或其代謝產(chǎn)物加快應(yīng)用氨芐西林、苯唑西林、紅霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星及呋喃妥因等抗菌藥物時(shí)必須適當(dāng)增加用量,1. 妊娠期藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,藥物在胎兒體內(nèi)過程 藥物吸收 “胎盤屏障”絨毛膜是胎盤循環(huán)的部位 羊水腸道循環(huán) 肝臟首過效應(yīng),1. 妊娠期藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,藥物在胎兒體內(nèi)過程 藥物分布 肝臟內(nèi)藥物分布較多 血腦屏障發(fā)育不健全藥物易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng) 血漿蛋白含量較母體為低進(jìn)入組織中的游離藥物濃度較高,1. 妊娠期藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,藥物在胎兒體內(nèi)過程 藥物消除 肝藥酶活性相對(duì)缺乏，尤其是缺乏催化藥物結(jié)合反應(yīng)的酶 腎小球?yàn)V過率甚低腎排泄藥物功能極差 藥物消除的主要方式是將藥物或其代謝物經(jīng)胎盤返運(yùn)回母體，由母體消除,1. 妊娠期藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,妊娠期用藥特點(diǎn) 妊娠3周至3個(gè)月內(nèi)是細(xì)胞分化器官形成期，是藥物致畸最敏感的階段 3個(gè)月后胎兒的牙齒、神經(jīng)系統(tǒng)和女性生殖系統(tǒng)還在繼續(xù)發(fā)育，藥物毒性可使胎兒發(fā)育遲緩或造成某些功能缺陷,2. 妊娠期臨床用藥,一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,妊娠期用藥的臨床評(píng)價(jià) 致畸因素 藥物 化學(xué)物質(zhì) 病毒 環(huán)境致畸物,2. 妊娠期臨床用藥,一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,妊娠期用藥的臨床評(píng)價(jià) 常用藥物的風(fēng)險(xiǎn)（FDA） A：Adequate, well-controlled studies in pregnant women have not shown an increased risk of fetal abnormalities. B：Animal studies has revealed no evidence of harm to the fetus, however, there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women. Or Animal studies have shown an adverse effect, but adequate and well-controlled studies in pregnant women have failed to demonstrate a risk to the fetus.,2. 妊娠期臨床用藥,一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,妊娠期用藥的臨床評(píng)價(jià) 常用藥物的風(fēng)險(xiǎn)（FDA） C：Animal studies have shown an adverse effect and there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women. Or No animal studies have been conducted and there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women.,2. 妊娠期臨床用藥,一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,妊娠期用藥的臨床評(píng)價(jià) 常用藥物的風(fēng)險(xiǎn)（FDA） D：Adequate well-controlled or observational studies in pregnant women have demonstrated a risk to the fetus. However, the benefits of therapy may outweigh the potential risk. X：Adequate well-controlled or observational studies in animals or pregnant women have demonstrated positive evidence of fetal abnormalities. The use of the product is contraindicated in women who are or may become pregnant.,2. 妊娠期臨床用藥,一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,妊娠期用藥的基本原則 單藥有效則避免聯(lián)合用藥； 盡量選用療效肯定的老藥，避用難以斷定對(duì)胎兒影響的新藥； 小劑量開始，避免大劑量； 早期勿用C類及D類藥物。,2. 妊娠期臨床用藥,一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,孕婦慎用的治療藥物,2. 妊娠期臨床用藥,抗感染藥物 可安全使用的抗菌藥物：青霉素；第三、四代頭孢類；紅霉素；克林霉素 慎用或禁用的抗菌藥物：氨基苷類；四環(huán)素；氟喹諾酮類；磺胺類與甲氧芐啶 抗病毒藥：阿昔洛韋、齊多夫定 抗真菌藥：局部應(yīng)用克霉唑、咪康唑以及全身性應(yīng)用兩性霉素B均未見有致畸報(bào)告,一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,孕婦慎用的治療藥物,2. 妊娠期臨床用藥,作用于心血管系統(tǒng)的藥物 抗高血壓藥 較安全的藥物：受體阻斷劑（C）、受體阻斷劑（C）、中樞作用的降壓藥（B）、血管擴(kuò)張藥（C）、鈣拮抗劑（C）； 其他治療措施失效時(shí)才考慮使用利尿藥； ACEI類（C/D）：可致胎兒發(fā)育遲緩、胎兒腎衰、羊水過少及頭骨發(fā)育不全。,一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,孕婦慎用的治療藥物,2. 妊娠期臨床用藥,作用于心血管系統(tǒng)的藥物 抗心律失常藥和強(qiáng)心苷 地高辛（C）：治療劑量下未發(fā)現(xiàn)致畸或胎兒毒性； 奎尼?。–）：有致室性心律失常危險(xiǎn)，應(yīng)在監(jiān)測(cè)下給藥； 普魯卡因胺（C）：易通過胎盤，可作為未明確診斷的復(fù)合性心動(dòng)過速急性治療的一線藥； 利多卡因（B）：血漿濃度過高對(duì)新生兒有中樞抑制作用；,一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,孕婦慎用的治療藥物,2. 妊娠期臨床用藥,作用于心血管系統(tǒng)的藥物 抗心律失常藥和強(qiáng)心苷 維拉帕米（C）：可成功地使胎兒心律失常轉(zhuǎn)復(fù)，但理論上維拉帕米可減少子宮血流量，故應(yīng)慎用； 胺碘酮（D）：胺碘酮對(duì)胎兒心臟及甲狀腺功能有影響，在妊娠的最初3個(gè)月應(yīng)避免使用，僅用于對(duì)其他治療無效而危及生命的心律失常者。,一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,孕婦慎用的治療藥物,2. 妊娠期臨床用藥,作用于心血管系統(tǒng)的藥物 抗凝血藥和溶栓藥 香豆素類（X）：妊娠69周用藥可出現(xiàn)華法林癥狀，接觸過華法林的胎兒中約50末端發(fā)育不全而出現(xiàn)手指縮短；妊娠中、后期間應(yīng)用可致胎兒中樞神經(jīng)缺陷、小頭畸形、腦積水、精神呆滯和視神經(jīng)萎縮等有關(guān)； 肝素（C）：分子量大，不能通過胎盤。妊娠期間長(zhǎng)時(shí)間肝素治療的主要危害作用是孕婦骨質(zhì)疏松和血小板減少。,一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,孕婦慎用的治療藥物,2. 妊娠期臨床用藥,作用于神經(jīng)系統(tǒng)的藥物 阿片類鎮(zhèn)痛藥 多屬C類 解熱鎮(zhèn)痛藥 多屬C類，妊娠后期為D類 后3個(gè)月特別是在分娩前應(yīng)慎用：阿司匹林干擾母體血小板血栓素A2的合成，若用高劑量的阿司匹林時(shí)，藥物通過胎盤可能抑制胎兒環(huán)加氧酶，干擾胎兒其他前列腺素合成，引起分娩時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血,一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,孕婦慎用的治療藥物,2. 妊娠期臨床用藥,作用于神經(jīng)系統(tǒng)的藥物 麻醉藥 分娩期間應(yīng)用全麻藥對(duì)新生兒可能產(chǎn)生呼吸抑制 抗癲癇藥 卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英、撲米酮和丙戊酸都可致先天性畸形； 以乙琥胺為代表的丁二酰亞胺類是妊娠最初三個(gè)月的首選藥,一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,孕婦慎用的治療藥物,2. 妊娠期臨床用藥,作用于神經(jīng)系統(tǒng)的藥物 苯二氮卓類 屬D類，可能損害胎兒神經(jīng)發(fā)育，裂唇或裂腭發(fā)生率也可能增加 抗膽堿藥 多屬C類，阿托品易通過胎盤，對(duì)胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)有影響，而對(duì)心率沒有影響，未發(fā)現(xiàn)先天性畸形,一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,孕婦慎用的治療藥物,2. 妊娠期臨床用藥,抗組胺藥物 屬B類和C類。目前僅發(fā)現(xiàn)溴苯那敏與畸形有關(guān)。 降糖藥 胰島素：B類，不能通過胎盤，可降低糖尿患者胎兒死亡率及畸胎率 磺酰脲類口服降糖藥療效差，并有致畸報(bào)道，應(yīng)禁用 雙胍類（苯乙雙胍）對(duì)孕婦及胎兒的不良反應(yīng)均較重，屬禁用,一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,孕婦慎用的治療藥物,2. 妊娠期臨床用藥,止吐藥 氯丙嗪、異丙嗪：屬C類藥，應(yīng)慎用 美克洛嗪和塞克利嗪：屬B類藥，目前流行病學(xué)調(diào)查及動(dòng)物試驗(yàn)尚未發(fā)現(xiàn)有致畸作用 性激素類藥物 妊娠期間雄性激素和女性激素均不應(yīng)使用,一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,孕婦慎用的治療藥物,2. 妊娠期臨床用藥,產(chǎn)科用藥 2受體激動(dòng)劑：利托君是目前最常用的治療早產(chǎn)藥物之一，屬B類。 非選擇性環(huán)氧酶抑制劑：吲哚美辛可延長(zhǎng)妊娠710d，但存在可能的不良反應(yīng)包括孕婦持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓和壞死性結(jié)腸炎，應(yīng)慎用。 硝酸甘油：用于產(chǎn)前、產(chǎn)中或產(chǎn)后緊急子宮舒張。低劑量時(shí)（50250mg/次，重復(fù)3次）對(duì)孕婦和胎兒是安全的。 性激素類藥物 妊娠期間雄性激素和女性激素均不應(yīng)使用,一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,鎮(zhèn)痛藥及解熱鎮(zhèn)痛藥,3. 哺乳期用藥,阿片類鎮(zhèn)痛藥能在母乳中檢出，但含量很低，不足以對(duì)嬰兒產(chǎn)生影響 阿司匹林和對(duì)乙酰氨基酚可用于產(chǎn)后期 保泰松毒性較大，應(yīng)慎用,鎮(zhèn)靜催眠藥,地西洋、氯硝西泮、勞拉西泮、奧沙西泮、咪達(dá)唑侖、硝西泮等可進(jìn)入乳汁中，但濃度很低,一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,抗癲癇藥,3. 哺乳期用藥,苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸、地西泮等藥物的乳汁與血漿濃度比率均低于0.5，故進(jìn)入嬰兒體內(nèi)的藥量一般無臨床意義。 撲米酮和乙琥胺的比率較高，應(yīng)慎用。,抗精神病藥,鋰鹽可進(jìn)入母乳，可經(jīng)胃腸道完全吸收，能引起嬰兒毒性反應(yīng)，出現(xiàn)低體溫、青紫，故哺乳期應(yīng)禁忌。 三環(huán)抗抑郁藥丙米嗪、去甲丙米嗪和阿米替林進(jìn)入乳汁中量很小，對(duì)嬰兒無明顯影響，但連續(xù)用藥應(yīng)謹(jǐn)慎。,一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,抗高血壓藥,3. 哺乳期用藥,大多數(shù)抗高血壓藥在乳汁中含量很低，對(duì)嬰兒無明顯影響,抗凝藥,肝素在生理pH值條件下，為一離子化的高分子量粘多糖，故不會(huì)進(jìn)入乳汁 華法林可與白蛋白高度結(jié)合，亦不會(huì)大量進(jìn)入乳汁。兩者均能安全用于授乳婦女,一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,甲狀腺激素與抗甲狀腺藥,3. 哺乳期用藥,乳汁中的甲狀腺素不會(huì)對(duì)嬰兒產(chǎn)生明顯影響 丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑可進(jìn)入乳汁，乳母服用此藥可造成嬰兒甲狀腺功能減退和甲狀腺腫大，故應(yīng)停止哺乳 使用放射性碘，亦應(yīng)預(yù)先停止哺乳,避孕藥,進(jìn)入乳汁中的孕激素和雌激素總量不足母體用量的1%，授乳婦女應(yīng)用低劑量口服避孕藥后，未發(fā)現(xiàn)明顯毒性,一、妊娠期和哺乳期婦女用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,抗生素及其他抗菌藥物,3. 哺乳期用藥,氯霉素：可能引起新生兒骨髓抑制，故授乳婦女應(yīng)禁用； 克林霉素：乳汁中濃度可高于血漿濃度的數(shù)倍，對(duì)乳兒有明顯毒性，能引起假膜性結(jié)腸炎，禁用； 異煙肼：可大量轉(zhuǎn)運(yùn)到乳汁中，造成嬰兒肝中毒，禁用； 四環(huán)素：若乳母連續(xù)服用，可能造成危害，應(yīng)終止授乳； 磺胺類藥物：潛在危險(xiǎn)是誘發(fā)嬰兒核黃疸，但乳汁中濃度很低； 甲硝唑：可大量轉(zhuǎn)運(yùn)到乳汁，對(duì)嬰兒血液及神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性，禁用。,二、小兒用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,小兒機(jī)體組成特點(diǎn),1. 小兒的生理特點(diǎn)及其對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響,新生兒臀部小，肌肉量少，吸收不充分。 皮膚粘膜薄，體表面積與體重之比較成人大，皮膚吸收較快。 蛋白結(jié)合率低，使游離藥物濃度升高，易導(dǎo)致中毒。,小兒神經(jīng)系統(tǒng),新生兒血-腦屏障通透性強(qiáng)，故腦脊液血藥濃度比成人高,小兒胃腸道,新生兒血-腦屏障通透性強(qiáng)，故腦脊液血藥濃度比成人高,二、小兒用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,小兒肝臟,1. 小兒的生理特點(diǎn)及其對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響,肝臟微粒體酶發(fā)育不完全，故藥物代謝慢，游離型濃度高,小兒腎臟,腎小球?yàn)V過率低，腎小管重吸收功能低，對(duì)酸堿平衡調(diào)節(jié)功能較差,二、小兒用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,抗菌藥,2. 小兒應(yīng)慎用的治療藥物,抗癲癇藥,兒童處于持續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育階段，藥物代謝速率不斷變化，所以需要根據(jù)血漿藥物濃度監(jiān)測(cè)來進(jìn)行藥物劑量調(diào)整 兒童因苯巴比妥變態(tài)反應(yīng)較多，故很少用來抗癲癇 兒童使用苯妥英可以引起粉刺，牙齦增生與多毛等不良反應(yīng),二、小兒用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,糖皮質(zhì)激素,2. 小兒應(yīng)慎用的治療藥物,鐵劑,成人使用皮質(zhì)激素引起的副作用在兒童都有； 長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素的兒童其最嚴(yán)重的副作用是發(fā)育遲緩，因此臨床劑量要盡可能小。,兒童對(duì)鐵鹽耐受性很差，可溶性鐵鹽引起嬰幼兒腸道黏膜損傷，甚至嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、胃腸出血導(dǎo)致失水、休克。,二、小兒用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,鎮(zhèn)痛藥與解熱鎮(zhèn)痛藥,2. 小兒應(yīng)慎用的治療藥物,因小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)藥物敏感，要防止藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的過度抑制,二、小兒用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,按小兒體重計(jì)算用量,3. 小兒用藥劑量計(jì)算法,小兒劑量（每日或每次）=藥量/kg次（或日）估計(jì)體重（kg） 如患兒沒實(shí)測(cè)體重，則可按下列公式估算其凈重的kg數(shù)： 6個(gè)月前體重（kg） 3+月齡0.6 712個(gè)月體重（kg）3+月齡 0.5 l歲以上體重（kg）8+年齡 2,二、小兒用藥,總 論,第七節(jié) 特殊人群的藥物治療,知道成人劑量時(shí),3. 小兒用藥劑量計(jì)算法,（1）小兒劑量= 成人劑量 （2）嬰兒劑量= 成人劑量 （3）小兒劑量=