百草枯中毒查房詳解.ppt

南華附一急診科 李寶元 劉麗娟,百草枯中毒護理查房,病例介紹,患者，李銀花，住院號：595729，女，66 歲，文盲，己婚，農民。因視物不清于10小時前誤服百草枯約20ml惡心、嘔吐，嘔吐數次，嘔吐物為胃內容物，為非噴射性，伴口腔麻木、胸悶、乏力，無頭痛、頭暈，無胸痛、氣促，無腹痛、腹瀉，無口吐白沫、抽搐、寒戰(zhàn)、嘔血、大小便失禁，遂即被家屬送往當地醫(yī)院治療，予以2次洗胃后，遂轉入我院急診科接受治療，急診予以氫化波尼松抗纖維化、護胃、護腦等對癥支持治療后收住我科，患者自服藥以來精神一般，納差，大小便未解。,病例介紹,患者既往有“雙眼白內障史”2年，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認手術、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。生于湖南祁陽，久居本地，否認血吸蟲疫水接觸水，無吸煙、飲酒史，否認有無選擇毒物接觸史。月經周期規(guī)則，適齡婚育，愛人及子女體健。,入院體查：體溫36、呼吸23次/分、脈搏70次/分、BP140/72mmHg，SPO296%, 急性面容，神志清楚，精神尚可，自動體位，雙眼角云翳，雙側瞳孔等大等圓3.0mm，對光反應靈敏，視力明顯減退?？谇火つo出血，伸舌居中，無震顫，咽部無充血，扁桃體無腫大，無膿性分泌物。胸廓無畸形，雙側呼吸動度對稱，語顫無增強，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性羅音。,病例介紹,病例介紹,輔助檢查結果： 心電圖示：竇性心律；長QTC間期； 血氣分析示：酸堿度：7.381 二氧化碳分壓：31.2mmHg 氧分壓76mmHg 碳酸氫根18.5mmol/L； 心肌酶譜示：肌紅蛋白150.3ng/ml； 肝腎功能、胰酶、膽堿酯酶正常； 血常規(guī)示：中性細胞比率91.61% 白細胞14.58*109/L,入院診斷,1.百草枯中毒 2.雙眼白內障,2-18 入科后立即予以甘露醇口服導瀉；行股靜脈置管術，行兩次血液灌流以清除體內殘留毒物；重癥監(jiān)護，暫禁食，測血壓、呼吸、心率，禁止吸氧避免加重肺纖維化，完善相關檢查，予甲強龍80mg靜抗纖維化，果糖二磷酸鈉護心，奧美拉唑護胃，核黃素磷酸鈉及維生素預防口腔壞死，烏司他丁靜滴穩(wěn)定細胞膜、抑制炎癥反應，補液及對癥支持治療。,病情經過,2-19訴咽喉痛、心慌，總入量3400ml，出量1900ml。檢查結果示：尿液分析：微量白蛋白0.15mg/L，蛋白質1+g/L,紅細胞0-1/HP。肌酐148.5umol/L，提示腎功能不全。復查肌酐187.3umol/L，尿素8.74mmol/L,提示腎功能損害較前加重。凝血功能提示凝血酶時間延長，考慮血液灌流使用肝素抗凝所致。予以再次洗胃、導瀉，加用藥用炭吸附劑吸附毒素。再次行兩次血液灌流術，全身皮膚未見出血現象。 2-20 訴吐詞不利、口干、吞咽困難、咽喉痛、心悸，大小便已解。視物模糊，口唇潰爛已結痂，舌尖部出血燒灼樣改變。復查凝血功能正常，血常規(guī)示血小板50*109/L考慮肝素使用所致，谷草轉氨酶64.8U/L，谷丙轉氨酶44.3U/L，尿素19.30mmol/L、肌酐309.9umol/L，肝腎臟損害加重，電解質示輕度低鈉血癥，血氣分析示代謝性酸中毒。肺部CT示雙肺下葉慢性炎癥。繼續(xù)予以一次血液灌流，留置胃管，加用至靈膠囊、尿毒清顆粒護腎，加強口腔護理。,2-21 訴發(fā)音困難、口干、吞咽困難、咽喉痛、心悸較昨日加重。口唇潰爛已結痂，口腔黏膜破損、潰爛，上有血痂，舌體出現燒灼樣改變，檢驗結果示：血小板較前進一步減低（考慮肝素所致），肝腎功能低鈉較前加重。予以再次血液灌流，密切監(jiān)測血小板，繼續(xù)予對癥支持治療，適度補鈉，加強口腔護理。 2-22訴發(fā)音困難、口干、吞咽困難、咽喉部燒灼感進行性加重，昨日血液灌流時口腔有少量彌漫性出血，解黑色軟便一次（考慮口腔出血咽下所致）。氧飽和度91%，口唇潰爛，上有血痂，口腔黏膜破損潰爛，舌體下可見腫脹壞死組織，有惡臭味。胸部CT示：病灶范圍擴大，密度增高（提示肺纖維化）。肝功能受損凝血功能異常且血小板低，暫停血液灌流治療，輸維生素K1補充凝血因子。,2-23 感發(fā)音困難、口干、吞咽困難、咽喉部燒灼感、心悸加重。SPO2 86%，呼吸31次/分，舌體下可見腫脹壞死組織，上有膿胎，伴惡臭味，雙肺呼吸音低，檢查結果示肝功能損害低鈉加重，氧分壓低，代謝性酸中毒；排便困難予開塞露通便，解黑色水樣便數次。加強口腔護理，清洗傷口清除口腔壞死脫落物，以防呼吸道阻塞。 2-24感發(fā)音困難、口干、吞咽困難、咽喉部燒灼感、心悸加重，呼吸34次/分， SPO2 83%，雙側舌腹粘膜、口底部可見大量黃色假膜覆蓋，部分已脫離。結果回報：血小板正常，鈉131.7mmol/L ,肝腎功能損害加重。,2-25 血氣分析示型呼吸衰竭，呼吸性堿中毒， SPO2 77%，呼吸36次/分。16:00放棄治療，簽字出院。,急性期(2-18)護理診斷,1、有誤吸的危險 與百草枯中毒洗胃、頻繁嘔吐有關 2、有出血的危險 與血液灌流使用肝素有關 3、有肝衰腎衰的可能 與百草枯中毒、服用量大有關 4、有肺纖維化的可能 與百草枯中毒、服藥量大有關 5、有口腔粘膜改變的危險 與口服百草枯刺激口腔黏膜腐蝕局部組織有關 6、有電解質紊亂的危險 與百草枯中毒頻繁嘔吐、導瀉有關 7、有感染的危險 與留置尿管深靜脈置管及血液灌流，長期臥床有關,1、有誤吸的危險：與百草枯中毒洗胃、頻繁嘔吐有關 (2-18）,預期目標：患者未發(fā)生誤吸 護理措施： 1、洗胃前對患者做好心理護理，取得其配合，常規(guī)備用吸引器，洗胃過程出現嘔吐及時吸出口鼻腔內液體，防止窒息發(fā)生。 2、誤吸時立即予平臥，頭偏一側，保持呼吸道通暢。 3、各種操作動作輕柔以免刺激患者嘔吐。 評價： 患者未發(fā)生誤吸。（ 2-25 ）,2、有出血的危險：與血液灌流使用肝素有關（2-18）,預期目標：全身皮膚及粘膜未見出血現象 護理措施： 1、嚴密觀察股靜脈穿刺部位有無滲血。 2、盡量避免反復做靜脈穿刺等侵入性操作。穿刺完畢后適當延長壓迫時間。 3、行血液灌流治療中嚴密監(jiān)測患者其他臟器、皮膚粘膜有無出血以及血紅蛋白、血小板及凝血酶原時間的變化。 評價：全身皮膚及粘膜未見出血現象。,3、有肝腎功能損害的可能：與百草枯中毒、服用量大有關（2-18）,預期目標：患者肝腎功能正常。 護理措施： 1、密切觀察尿量、顏色、性質，鞏膜有無黃染。 2、根據病情急查尿常規(guī)、腎功能、肝功能。 3、準確記錄出入液量。 4、遵醫(yī)囑給予護肝護腎藥物。 評價 ： 腎功能損害（2-19）肝功能損害（2-20）,4、有肺纖維化的可能：與百草枯中毒、服藥量大有關（2-18）,預期目標：不出現肺纖維化 護理措施： 1、及時清理呼吸道，保持呼吸道通暢，密切觀察患者口唇及四肢末端有無發(fā)紺以及呼吸頻率是否改變，根據病情拍X光片或CT 2、詢問患者有無咳嗽、胸悶等不適，動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度，進行血氣分析，避免氧療加重肺纖維化。 3、遵醫(yī)囑給予抗纖維化藥物。 評 價：CT示肺纖維化（2-22）,5、有口腔粘膜改變的危險：與口服百草枯刺激口腔黏膜腐蝕局部組織（2-18）,診斷依據：口服百草枯可腐蝕口腔黏膜 護理目標：口腔黏膜維持正常狀態(tài) 護理措施： 1、觀察并記錄口腔粘膜、唇、舌有無潰瘍、出血等情況。 2、予口潔凈口腔護理Q4h,用1%碘伏清洗傷口，及時清除口腔內壞死脫落物。 3、口唇干裂時涂唇膏，保持口腔濕潤。 評價：2-20口唇、口腔黏膜潰爛,6、有電解質紊亂的危險：與百草枯中毒致嚴重吐泄有關（2-18）,診斷依據：入院頻繁嘔吐及甘露醇導瀉。 預期目標：患者電解質正常。 護理措施： 1、嚴密監(jiān)測血電解質 2、遵醫(yī)囑靜脈補液 3、減輕惡心嘔吐的刺激 評價：低鈉血癥（2-20）鈣1.28mmol/L ,氯92mmol/L （2-23）,7、有感染的危險：與留置尿管深靜脈置管血液灌流長期臥床有關（2-18）,診斷依據：入院后留置尿管，深靜脈置管，血液灌流 預期目標：未出現泌尿系感染，肺部感染，導管相關性感染等。 護理措施： 1、嚴格無菌操作，加強空氣消毒。 2、做好口腔和尿道口護理，尿袋低于恥骨聯合避免逆行感染，指導有效咳嗽，予以振動排痰避免肺部感染。 3、做好深靜脈置管護理。 評價：胸部CT示雙肺下葉慢性炎癥，未發(fā)熱。（2-20）,加重危險期（19/225/2）,1、低效型呼吸形態(tài)：與百草枯中毒引起肺纖維化導致肺功能下降有關（2-19） 2、消化道損傷：與百草枯的腐蝕有關（2-19） 3、并發(fā)癥：MODS與中毒引起有關（2-19） 4、體液不足：與嘔吐、導瀉體液丟失過多有關（2-20） 5、感染：與百草枯腐蝕黏膜有關（2-20） 6、疼痛：與中毒造成消化道灼燒有關（2-19） 7、焦慮、恐懼：-對疾病恐懼、擔心預后有關（2-19） 8、睡眠型態(tài)紊亂：與疼痛、治療護理的干擾、口腔黏膜潰爛及消化道不適有關（2-19）,1、低效型呼吸形態(tài)-與百草枯中毒引起肺纖維化導致肺功能下降有關（2-19）,診斷依據：血氣分析結果提示代謝性酸中毒，氧飽和度進行性下降 護理目標：患者能維持有效呼吸，無呼吸困難 血氣分析結果正常 護理措施： 1、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺程度及四肢、口唇顏色 2、保持呼吸道通暢，密切監(jiān)測血氧飽和度和血氣分析，聽診雙肺呼吸音，綜合判斷有無缺氧及其程度，及時處理肺部并發(fā)癥 3、遵醫(yī)囑按時使用抗感染和抗纖維化藥物，并觀察藥物療效 4、暫時不予吸氧，以免加重肺纖維化。 5、鼓勵患者深呼吸，按時拍背，協助咳痰，做好各項生活護理 評價:2-25仍呼吸困難、胸悶型呼吸衰竭,2、消化道損傷-與百草枯的腐蝕有關（2-19）,診斷依據：百草枯可腐蝕消化道 護理目標：無消化道損傷，口腔黏膜完好 護理措施： 1、密切觀察口腔黏膜、腹部情況、大便顏色和次數、量等，了解有無消化道出血。出血腹部疼痛、消化道出血應遵醫(yī)囑給予止血、護胃藥物 2、保持口腔清潔，用口潔凈含漱液每日六次漱口。 3、出現腹部疼痛、消化道出血遵醫(yī)囑給予止血、護胃藥物 4、不出血或出血停止后，可進無渣流質飲食，早期如牛奶、米湯等 評價:患者出現消化道損傷，解黑色軟便。（2-22）,3、并發(fā)癥-MODS與中毒引起有關（2-19）,診斷依據：百草枯可引起肝腎肺等各器官功能的損害 護理目標：患者各器官功能良好，不 發(fā)生MODS 護理措施： 1、密切觀察患者的生命體征和尿量，準確記錄24小時出入水量，及時采集標本，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生，并及時處理 2、遵醫(yī)囑按時補液，并觀察藥物療效和副作用，避免使用對肝臟有損害的藥物，監(jiān)測肝腎功能、電解質、血氣分析等情況，并隨時調整治療方案 3、嚴密觀察患者有無黃疸、肝區(qū)疼痛、腹脹等情況，觀察尿量及性狀、顏色，有無胸悶氣促紫紺等 評價:患者肝腎功能嚴重損害、型呼吸衰竭（2-25）,4、體液不足與嘔吐、導瀉體液丟失過多有關（2-20）,診斷依據：檢查結果提示低鈉血癥代謝性酸中毒 護理目標：患者未發(fā)生水、電解質，酸堿嚴重失衡 護理措施： 1、密切觀察患者的意識和生命體征變化。 2、定時監(jiān)測患者的血氣分析和水電解質，遵醫(yī)囑補液，補充足夠多的水、電解質，觀察補液的療效，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂 3、及時準確記錄出入量，監(jiān)測尿量和比重，為補液提供有效依據 4、觀察患者的黏膜情況和皮膚彈性、溫度，口唇顏色和干燥程度 5、加強基礎護理，做好皮膚的護理 評價:低鈉血癥較前加重，呼吸性堿中毒（2-25）,5、感染：與百草枯腐蝕黏膜有關（2-20),診斷依據：CT示雙肺下葉慢性炎癥，白細胞升高。 護理目標：患者感染得到控制。 護理措施： 1、嚴格無菌操作，并做好各導管的護理。 2、遵醫(yī)囑按時使用抗生素，并密切觀察藥物療效 3、保證營養(yǎng)素的攝入，增強免疫力 4、密切監(jiān)測體溫和血常規(guī) 5、按時翻身、拍背，指導深呼吸，減少肺不張和肺部感染，加強口腔護理，做好各項基礎護理。 評價：患者體溫正常，白細胞正常。（2-25）,診斷依據：訴咽喉痛 預期目標: 減輕疼痛，使之不影響日常生活 護理措施: 1、遵醫(yī)囑予以護胃等處理 2、做好口腔護理，同時觀察口腔黏膜情況，有無感染及出血 3、鼓勵患者進餐，后因口咽疼痛不能進食予以留置胃管鼻飼 4、給予心理護理，幫助其轉移注意力，以減輕疼痛。 評價: 患者因疼痛不能進食，予留置胃管（2-20）,6、疼痛-與中毒造成消化道灼燒有關（2-19）,7、焦慮、恐懼-對疾病恐懼、擔心預后有關（2-19）,診斷依據：病情較前加重，擔心預后 護理目標：患者焦慮較前減輕，積極配合治療 護理措施： 1、護理人員應同情理解并尊重患者，耐心傾聽患者的述說，了解其焦慮恐懼的原因，了解其需求，幫助其分析，針對原因給予心理護理，并滿足其合理要求 2、爭取家屬的支持和配合，關心體貼患者，使其鼓起對生活的信心 3、由于EICU環(huán)境的特殊性，要關心和體貼病人，在治療過程中注意與病人交流，要及時了解病人情緒的變化，盡可能的提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證睡眠。 評價:患者焦慮恐懼感加重2-25,8、睡眠型態(tài)紊亂：與疼痛、治療護理的干擾、口腔黏膜潰爛及消化道不適有關（2-19),診斷依據：病人間斷入睡。 護理目標：病人睡眠時間增加，睡眠有效。 護理措施： 1、做好心理護理，解除焦慮情緒，促進睡眠。 2、盡量保持環(huán)境安靜，工作人員操作做到四輕。 3、協助病人采取舒適體位。 4、有計劃地安排護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。 5、指導病人使用放松技術，如緩慢的深呼吸、聽輕音樂等。 6、及時處理疼痛及全身不適癥狀。 7、醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥，并評價效果。 評價：患者睡眠無好轉，仍間斷入睡（2-25）,心理護理和健康教育,根據中毒后病程的3個階段進行心理護理和健康教育：