（醫(yī)學課件）盆腔器官脫垂手術適應證及手術方式選擇

盆腔器官脫垂手術適應證及手術方式選擇,第1頁,2,盆腔器官脫垂的定義,盆腔器官脫垂( POP)是指盆腔器官和與其相鄰的陰道壁突入陰道或自陰道脫出，與壓力性尿失禁( SUI) 共歸于盆底功能障礙性疾病( PFD),第2頁,手術目的,糾正解剖學脫垂 解除功能障礙 提高生活質(zhì)量 防止并發(fā)癥,3,第3頁,手術方式,傳統(tǒng)術式：傳統(tǒng)手術是相對于使用人工合成材料或捐贈者的替代物來進行盆底重建手術的新技術或新術式。 包括經(jīng)陰道全子宮切除和陰道前后壁修補術或Manchester 手術、骶棘韌帶固定術、子宮骶韌帶懸吊術、髂尾肌筋膜懸吊術和Mc Call后陷窩成形術等。 新手術：包括使用網(wǎng)片的全盆底重建術和腹腔鏡骶骨陰道固定術、TVT、TVT-O等。,4,第4頁,選擇手術方式要考慮的因素,中盆腔第一水平缺陷、穹窿懸吊的金標準術式 骶棘韌帶固定術 高位宮骶韌帶懸吊術 骶骨陰道/骶骨子宮固定術 前盆腔及第二水平缺陷的重建術式 陰道前壁修補術 抗尿失禁手術 使用網(wǎng)片的修補術,第5頁,選擇手術方式要考慮的因素,后盆腔及第二水平缺陷的重建術式 傳統(tǒng)的陰道后壁修補術：在典型病人中仍是標準術式 網(wǎng)片加固的陰道后壁修補術：多數(shù)情況下無使用網(wǎng)片的必要 后陷凹成形術：對合并直腸陷凹疝的患者有重要作用 會陰體及第三水平缺陷的重建術式 提肛肌縫合及會陰體修補術 全盆腔重建術式 保留子宮或子宮切除+陰道頂端或子宮懸吊+陰道前后壁修補術+會陰體修補術 使用網(wǎng)片的重建手術,第6頁,手術途徑選擇,子宮/穹窿脫垂：經(jīng)陰道、經(jīng)腹、腹腔鏡、陰腹或陰道/腹腔鏡聯(lián)合 陰道前壁膨出：多經(jīng)陰道、少經(jīng)腹及腹腔鏡 陰道后壁膨出：多經(jīng)陰道、偶經(jīng)肛門，經(jīng)腹腔鏡有增多的趨勢,7,第7頁,目前常用的術式及適應證,8,第8頁,骶棘韌帶固定術（SSLF）,德國的Sederl 于1958 年首次描述了SSLF, 1971年以后在美國及歐洲得到了廣泛的應用。 主要適用于子宮脫垂同時伴有主韌帶、骶韌帶松弛薄弱者：子宮呈完全性脫垂或子宮切除術后陰道頂端在牽引下脫垂至陰道口或陰道口外。,9,第9頁,骶棘韌帶固定術（SSLF）,陰式子宮切除術后，通過會陰或陰道后壁切口達到直腸陰道間隙，進一步分離到達坐骨棘和骶棘韌帶。 使用不可吸收線將陰道頂端縫合于右側骶棘韌帶距坐骨棘內(nèi)側1-2.5cm 范圍內(nèi)，兩針間距1.0cm，使用特制的縫合器可方便操作。 如陰道頂端組織夠?qū)?，也可行雙側SSLF，但尚無證據(jù)表明雙側SSLF 比單側更有效, 反而增加副損傷的風險。 由于骶棘韌帶位于正常陰道穹窿位置，固定后能較好地恢復陰道長度并保持陰道位于肛提肌板上的水平軸向。,10,第10頁,骶棘韌帶固定術（SSLF）,大多數(shù)研究顯示此術式獲得了很好的陰道頂端支持。 術后的客觀治愈率為67%-96.8%, 主觀治愈率為70%-98%。,11,第11頁,后穹窿成形術,最早于1957 年由Milton McCall 報道了子宮切除術同時行該手術來治療或預防腸疝, 也稱McCall 術式, 基本術式是在中線折疊縫合兩側骶韌帶及其間的腹膜, 封閉道格拉斯窩, 而達到防止陰道頂端脫垂、腸膨出的目的。 美國Mayo醫(yī)院對此方法進行了改良, 除了縫合雙側骶韌帶, 再將陰道頂端懸吊于骶韌帶上, 故又稱陰道骶韌帶懸吊術。,12,第12頁,高位骶韌帶懸吊術（HUS）,高位子宮/陰道骶韌帶懸吊術可經(jīng)開腹、腹腔鏡或陰道途徑來完成?！案呶弧笔侵冈谧羌娇p合骶韌帶。 骶韌帶的牢固度及是否能有效的懸吊穹窿是進行骶韌帶高位懸吊首先要考慮的問題。 實驗證明骶韌帶最大承載重量為17Kg。 Shull（2000年）：子宮及頂端脫垂時，骶韌帶多在接近宮頸遠端處變薄或斷裂，靠近骶骨的近端處多不受影響，所以，即便是嚴重的脫垂患者，近端骶韌帶仍可用于懸吊陰道頂端。,13,第13頁,高位骶韌帶懸吊術,基本術式：游離3-4cm骶韌帶，將每側宮骶韌帶折疊縫合23針，再縫合到恥骨宮頸筋膜和直腸筋膜上，不穿透陰道黏膜。如果保留子宮則需縫合到宮頸后方骶韌帶起始部位。 優(yōu)點是可將穹窿懸吊的更高和保留更深的陰道從而較好地懸吊陰道, 維持陰道正常軸向及長度, 對陰道頂端支持的成功率為82%-96%, 患者的主觀治愈率為82%-90%。術中并發(fā)癥有輸尿管損傷、梗阻、直腸損傷等。 主要適用于子宮或陰道穹隆脫垂或子宮直腸窩疝、輕度陰道前后壁膨出、相對年輕，內(nèi)科合并癥少，或者因其他指征需要手術，同時又伴有脫垂者。,第14頁,經(jīng)腹子宮或陰道骶骨固定術,經(jīng)腹子宮或陰道骶骨固定術是治療中盆腔缺陷的手術方式，該手術將子宮或陰道頂端與骶骨前縱韌帶通過移植物橋接起來，仍然是目前公認的治療頂端脫垂（I水平缺陷）的“金標準“術式，遠期成功率可達74%-98%。根據(jù)手術路徑的不同，可以經(jīng)腹、由腹腔鏡或機器人腹腔鏡完成。,第15頁,腹腔鏡子宮或子宮頸骶骨固定術,腹腔鏡子宮或子宮頸骶骨固定術(laparoscopic sacrohysteropexy/sacrocervicopexy)是保留子宮或子宮頸的重建手術方法； 適應證：-度子宮脫垂的年輕婦女強烈要求保留子宮或子宮頸的情況，尤其是宮骶韌帶薄弱不能行腹腔鏡高位宮骶韌帶懸吊術者。,第16頁,腹腔鏡下子宮/陰道骶骨固定術的優(yōu)點和要求,腹腔鏡比開腹更能清楚的分辨盆腔深部解剖結構，手術視野更清晰，具有開腹骶骨固定術效果好和內(nèi)鏡手術微創(chuàng)的優(yōu)點。 該手術成為目前國際上治療中盆腔缺陷為主的盆底重建手術的主流術式之一。 但腹腔鏡下陰道骶骨固定術屬四級內(nèi)鏡手術，需要熟練掌握鏡下縫合技術和骶前區(qū)解剖，對設備條件要求較高。,17,第17頁,腹腔鏡下陰道骶骨固定術的手術步驟,修剪網(wǎng)片成Y型，寬度3cm 先行腹腔鏡下骶前區(qū)分離：暴露結腸右側旁間隙，辨認右側輸尿管，縱行打開骶岬前腹膜，暴露骶前區(qū)域；取S1椎體前無血管區(qū)作為縫合位點(上界位于骶岬下1cm, 下界位于骶岬下方4cm, 水平寬度為1.5cm) 沿右側宮骶韌帶內(nèi)側打開側腹膜至陰道穹窿處,第18頁,第18頁,腹腔鏡下陰道骶骨固定術的手術步驟,經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔鏡下將網(wǎng)片分排間斷縫合固定在陰道前后壁纖維肌層上（可吸收線或不可吸收線均可） 用不可吸收線（愛惜邦或普理靈）將網(wǎng)片另一端固定在S1椎體前方的前縱韌帶上，縫合深度應包含前縱韌帶全層，將網(wǎng)片充分展平，一般需要縫合2-3針 網(wǎng)片固定后沒有過多的張力，牽拉網(wǎng)片調(diào)整陰道深度達-6cm以上 2-0號可吸收線縫合關閉后腹膜，包埋網(wǎng)片,第19頁,腹腔鏡子宮或子宮頸骶骨固定術的手術步驟,保留子宮或子宮頸的骶骨固定術手術步驟與陰道骶骨固定術相似。 打開子宮直腸窩腹膜，分離陰道后壁與直腸間隙，將網(wǎng)片縫合在宮骶韌帶附著子宮頸處的子宮頸周圍環(huán)上，前方打開膀胱陰道間隙，將網(wǎng)片包繞子宮頸前唇，必要時向下延伸至恥骨宮頸韌帶處。,第20頁,全盆底重建手術,2004 年法國的Michel Cosson 提出了應用網(wǎng)片的Prolift 術。可以從前、中、后三個區(qū)域?qū)φ麄€盆底進行重建，全面糾正盆底缺陷。 在國內(nèi)經(jīng)閉孔自裁網(wǎng)片加固的陰道壁修補術應用較多。 但由于適應證掌握不當、培訓不到位，導致網(wǎng)片植入的全盆底重建手術出現(xiàn)了一些嚴重的并發(fā)癥和高的復發(fā)率。,21,第21頁,全盆底重建術,2011年7月 FDA就婦科網(wǎng)片合并癥發(fā)出二次警告：“采用經(jīng)陰道網(wǎng)片修補POP發(fā)生嚴重并發(fā)癥的情況并不罕見，對于POP采用經(jīng)陰道網(wǎng)片修補手術效果并沒有比不加網(wǎng)片盆底重建術更有效。其中，不涉及治療壓力性尿失禁或經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡植入網(wǎng)片的安全性和有效性?！?但對于POP術后復發(fā)的患者、年齡偏大POP-Q-度的初治患者，仍是TVM較好的適應證，前提是手術醫(yī)生必須經(jīng)過很好的專業(yè)培訓，熟悉盆底支持結構的解剖特點，熟練掌握手術技巧，與患者充分的術前溝通，保證患者的健康和安全。,22,第22頁,典型病例：胸廓畸形，肌肉萎縮，盆底支持組織薄弱， 子宮脫垂POP-Q 度（2011-07-22）,23,第23頁,采用改良的經(jīng)閉孔自裁網(wǎng)片加固的全盆底重建術，術后3年隨訪無復發(fā)。,24,第24頁,抗尿失禁手術,尿道膀胱角縫合術：適用于輕度SUI。 Burch：應用逐漸減少。 抗壓力性尿失禁的吊帶：TVT, TVT-O（一線主流手術）。 抗壓力性尿失禁mini吊帶：TVT-S,MiniArc等，尚無循證醫(yī)學及長期隨訪的資料。,25,第25頁,預防手術后復發(fā)的關鍵,充分的術前評估，精確的解剖缺陷定位； 個體化的治療方案選擇，針對缺陷進行特異性修復； 分離到位，固定正確； 通過解剖結構重建實現(xiàn)功能恢復。 中國盆底專家對使用網(wǎng)片的共識和建議（2012.7.北京）：盆底重建手術為級手術，只有在完成足夠的理論和技術培訓后，具有良好的經(jīng)陰道手術經(jīng)驗，才能慎重開展此類手術。 無論是傳統(tǒng)術式還是新術式，需要告知患者術后自我管理的重要性，同時，手術醫(yī)生對此類患者有持續(xù)管理的責任和義務之我見。,26,第26頁,呼吁,建立基于患者利益考慮的轉診制度和會診制度,以避免失