蜂蟄傷與血液凈化ppt課件

CRRT與蜂蜇傷： 鋒芒所向,陜西“殺人蜂”蟄傷1640人 42人不治,廣東云浮也發(fā)生“蜂禍”：一名8歲的農(nóng)村 男孩小文被野蜂蜇傷310針，生命垂危。,健康人1次遭10只蜂蜇只引起局部反應(yīng) 受200300只蜂蜇，可出現(xiàn)心血管紊亂癥狀 同時(shí)遭500只蜂蜇，則可因呼吸中樞麻痹及過敏致死 通常把500一l000只蜜蜂蜇傷所注入人體的蜂毒量當(dāng)作致死量 對蜂毒高敏感的人，1只蜜蜂蜇刺即可引起死亡,蜂蟄傷的學(xué)習(xí) 刻不容緩！,蜂蜇傷是被蜂（蜜蜂，大黃蜂，馬蜂）蜇傷后出現(xiàn)局部和系統(tǒng)中毒癥狀，如不及時(shí)搶救，?？晌＜吧?，醫(yī)護(hù)人員積極防范，悉心護(hù)理是提高治愈率的重要因素。,定義,蜂毒的構(gòu)成,臨床表現(xiàn),皮膚蕁麻疹、 喉頭水腫、 呼吸困難、 心率增速、 惡心、嘔吐、 腹痛、腹瀉等,嚴(yán)重者出現(xiàn) 過敏性休克， 導(dǎo)致呼吸循 環(huán)衰竭,發(fā)生在蜂蜇后數(shù)分鐘到幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，是死亡主要原因之一,蜂蜇傷的臨床表現(xiàn),溶血性貧血,蜂毒的主要成分，其溶血作用很強(qiáng)， 在極低的濃度(110 000)下，就能產(chǎn)生溶血作用,膠體滲出 性溶血,細(xì)胞內(nèi)滲透壓降低,細(xì)胞內(nèi)的膠體大量滲出,蜂毒溶血毒肽,蜂蜇傷的臨床表現(xiàn), 蜂毒素及代謝產(chǎn)物作為抗原在早期 產(chǎn)生大量特異性抗體， 充斥門脈血 抗原抗體共價(jià)結(jié)合形成免疫復(fù)合物， 并在肝細(xì)胞血竇面大量沉積 通過激活補(bǔ)體，在血小板、中性粒 細(xì)胞及其他免疫細(xì)胞參與下，導(dǎo)致 肝細(xì)胞出血性壞死，破壞大量肝細(xì)胞， 形成原發(fā)性損傷,蜂蜇傷的臨床表現(xiàn),急性肝衰竭,是蜂毒中毒的最常見、最主要的損害,直接損傷腎小管,血管內(nèi)溶血，橫紋 肌溶解及凝血障礙， 破裂紅細(xì)胞碎片及 肌溶蛋白對腎小管 阻塞和毒性作用可 致腎小管壞死、腎衰竭,蜂蜇傷的臨床表現(xiàn),大量紅細(xì)胞或骨骼肌細(xì)胞破壞,Hb、Myo經(jīng)腎小球?yàn)V過，腎小管內(nèi)濃度升高,游離血紅蛋白、肌紅蛋白入血,分解為亞鐵血紅素和珠蛋白,尿液酸性環(huán)境下,誘發(fā)氧自由基形成,小管上皮細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷,清除血管舒張因子NO,小管缺血性損傷,急性腎衰竭,低血容量或脫水 血液重新分布,腎臟缺血,酸性尿,誘因,形成管型阻塞腎小管,管腔內(nèi)壓力增高,腎小球?yàn)V過受阻,機(jī)制, 蜂毒明肽、組胺、透明質(zhì)酸酶都 具有潛在的神經(jīng)毒性 蜂毒中含有的非磷脂蛋白可以誘發(fā) 腦炎 磷脂酶A可以促使神經(jīng)系統(tǒng)磷脂酶釋放 出磷脂堿基蛋白及其他抗原，誘發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腦組織損傷,蜂蜇傷的臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)損傷,蜂毒素抑制心肌線粒體NaK+ATP酶 活性，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧及心律失常,蜂毒素誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣和繼發(fā)性的 血栓形成導(dǎo)致急性心肌梗死,心 臟 損 傷,蜂蜇傷的臨床表現(xiàn),治療,急診評估 1、迅速評估患者的氣道、呼吸、循環(huán)及意識狀況。 2、評估有無全身過敏反應(yīng)的表現(xiàn)。 3、評估有無臟器受累的表現(xiàn)。 4、獲取詳細(xì)病史：包括既往過敏史，特殊病史，服用藥物情況等。,過敏性休克的處理,局部治療,盡快拔除肉眼可見的毒刺，勿擠壓毒囊。 局部沖洗：蜜蜂、土蜂等蟄傷可選擇弱堿性液體，如2% 3% 碳酸氫鈉水、氨水等；胡蜂科類蟄傷，包括黃蜂、大黃蜂、虎頭蜂、竹蜂等，可選擇弱酸性液體，如食醋等。也可直接用清水或生理鹽水進(jìn)行沖洗。 可酌情使用蛇藥片碾碎調(diào)成糊狀外敷于傷處。 腫脹明顯者可以抬高患肢，24-48小時(shí)內(nèi)給予局部冰敷。 疼痛明顯者可考慮使用非甾體類抗炎藥局部外用或口服。,藥物治療,早期應(yīng)靜脈給予琥珀酸氫可的松100200 mg或地塞米松510 mg 共35 d，既可治療毒蜂致人體產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)，又可提高人體對各種毒素的耐受性，減輕炎癥反應(yīng)。 早期堿化尿液，強(qiáng)化利尿治療。,血液凈化治療,積極治療溶血、肌溶解所致的急性腎功能衰竭，由于蜂蜇傷后嚴(yán)重的溶血、肌溶解、少尿，血BUN、Cr急速上升，出現(xiàn)高鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂。加之肝臟、心肌急 性損傷，全身呈現(xiàn)急性炎癥狀態(tài)?；颊咝难芟到y(tǒng)極不穩(wěn)定。,持續(xù)血液凈化治療,血液凈化,血液濾過 （對流）,血液灌流 （吸附）,血漿置換 (高通透性膜),血液透析 （彌散）,血液凈化,緩慢超濾 （超濾）,各種溶質(zhì)的清除機(jī)制,不同溶質(zhì)特性與血液凈化模式選擇,物質(zhì)分子量,Inflammatory media,前 言,血液凈化技術(shù)是把患者血液引至體外并通 過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)凈化血液 達(dá)到治療疾病的目的。它主要包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過、 血液灌流、血漿置換、免疫吸附、腹膜透析等。,內(nèi)毒素細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì),蜂蜇傷患者，需要清除？,蜂毒的化學(xué)成分及致病機(jī)理,溶血后,游離血紅蛋白和高鐵血紅蛋白-分子量67KD, 蜂毒素及代謝產(chǎn)物作為抗原在早期 產(chǎn)生大量特異性抗體， 充斥門脈血 抗原抗體共價(jià)結(jié)合形成免疫復(fù)合物， 并在肝細(xì)胞血竇面大量沉積 通過激活補(bǔ)體，在血小板、中性粒 細(xì)胞及其他免疫細(xì)胞參與下，導(dǎo)致 肝細(xì)胞出血性壞死，破壞大量肝細(xì)胞， 形成原發(fā)性損傷,急性肝衰竭,抗原抗體免疫復(fù)合物-大分子物質(zhì),橫紋肌溶解,橫紋肌溶解后釋放大量的肌紅蛋白，雖然肌紅蛋白單體分子量并不大，但肌紅蛋白往往會(huì)多個(gè)聚集在一起，形成大分子物質(zhì),肌紅蛋白-分子量17.5KD,Outside,白介素-分子量16.7KD,腫瘤壞死因子-分子量33KD,mast,肥大細(xì)胞,mast,dendritic,樹突狀細(xì)胞,Interstitial fluid 組織液,Capillary endothelial cells 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,Chemokines 趨化因子,Histamine 組胺,Vasodilation 血管舒張,nuetrophil 中性粒細(xì)胞,B細(xì)胞或T細(xì)胞,血液灌流-毒素、炎性介質(zhì)、抗原抗體復(fù)合物,運(yùn)用吸附劑(活性炭或樹脂)的吸附作用吸附分子量11340 000D的物質(zhì)；對多種化合物有強(qiáng)大的親和力，受蛋白結(jié)合率影響小 主要適用于中分子物質(zhì)、小分子環(huán)狀結(jié)構(gòu)、與脂溶性或血漿蛋白結(jié)合的大分子物質(zhì)如巴比妥、氨茶堿、地西泮、氯氮平、三唑侖、苯妥英鈉、卡馬西平、毒鼠強(qiáng)、有機(jī)磷中毒 、地高辛等 較血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物質(zhì),HA330-樹脂血液灌流器的吸附范圍,鎮(zhèn)靜催眠類、植物毒素（毒蕈）、 動(dòng)物毒素（蛇毒、魚膽）、重金屬,TNF-a、IL-1、IL-6等,肝性腦病、高膽紅素血癥，藥物毒物引起的肝損傷。,酚類、硫醇、芳香族氨基酸、 假性神經(jīng)遞質(zhì)，膽紅素、膽汁酸等,HA330-樹脂血液灌流器的吸附范圍,治療策略,血液灌流： 蜂蜇傷后基本血液凈化治療 灌流器選擇： 首選：HA330- 或者：HA-330、YTS-180 每日12次，持續(xù)3天 一次灌流時(shí)間：23小時(shí),血液透析-蜂毒中的小分子物質(zhì) 如生物胺類,主要通過彌散來清除毒物 適用于清除小分子量(5000D,主要清除500D以下)、分布容積小(1 L/kg)、彌散性強(qiáng)、水溶性、蛋白結(jié)合率低(7080%)的物質(zhì)，如甲醇、乙二醇和鋰鹽，以及乙酰水楊酸、酒精等 可糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及氮質(zhì)血癥,Chest, 2003; 123:577-592,治療策略,血液透析一般用于： 生命體征平穩(wěn)，僅存腎功能損害,前稀釋血液濾過CVVH,The principle ( clearances ) is Convection Eliminate Small , Mid + Large molecules Net Fluid removal if desired In pre-Dilution Fluids are returning before the Filter through the pre Dilution line,血液透析 CVVHD,血液濾過-大部分蜂毒及炎性介質(zhì),模擬腎小球清除溶質(zhì)原理，主要通過對流方式緩慢、可持續(xù)清除毒物，長時(shí)間維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 適合分子量小于40 00050 000 D的物質(zhì)，尤其對中分子物質(zhì)的清除 適用于休克或血壓不穩(wěn)定的中毒患者/重癥感染患者/腎衰患者等,治療策略,血液濾過或CRRT： 出現(xiàn)以下情況要施行該項(xiàng)治療： a. 明顯循環(huán)功能障礙 b. 腎功和/或輕度肝功損害 c. 明顯酸堿電解質(zhì)平衡紊亂,The principle ( clearances ) is Convection + Diffusion Eliminate Small + Mid molecules Net Fluid removal if desired Use of Sterile Dialysate + Replacement Solutions,血液濾過透析CVVHDF,(Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration),血漿置換-免疫復(fù)合物、血紅蛋白、聚合的肌紅蛋白,適用于與血漿蛋白結(jié)合率高(大于80%)、采用HP和HD難以清除的大分子毒物。如抗體、免疫復(fù)合物、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物、鉻酸及重鉻酸鹽急性中毒等。 可用于嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血和高鐵血紅蛋白血癥,Carbamazepine poisoning: treatment with plasma exchange. Experimental Toxicology,2001,