復(fù)旦內(nèi)科新理論新技術(shù)COPD.ppt

,背景及簡介,定義概況,危險因素,診斷與鑒別診斷,評估,治療,并發(fā)癥,男性：12.4%,女性：5.1%,農(nóng)村：7.8%,城鎮(zhèn)：8.8%,中國COPD患病率,患病率 40歲及以上人群：8.2%,Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760,COPD的定義,慢性阻塞性肺?。–OPD），一種以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體和有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。,氣流受限的確定,肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。 在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV180%預(yù)計值，且FEV1/FVC70%，表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。 慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在；但不是所有咳嗽、咳痰癥狀者均會發(fā)展為COPD。 少數(shù)患者僅有不可逆氣流受限改變而無慢性咳嗽、咳痰癥狀。,COPD的危險因素,一、 個體因素 1 1-抗胰蛋白酶缺乏 2 支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性 二、環(huán)境因素 1 吸煙 2 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) 3 空氣污染 4 感染 5 社會經(jīng)濟(jì)地位,COPD診斷標(biāo)準(zhǔn),暴露于危險因素： 煙草、職業(yè)、環(huán)境 既往史： 哮喘、過敏、兒童期感染 家族史,肺功能測定,癥狀 呼吸困難 咳嗽 咳痰,肺功能測試,存在不完全可逆性氣流受限 是診斷COPD的必備條件 應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑后FEVl/FVC%70%可確定為不完全可逆性氣流受限 肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn),GOLD2009.,COPD鑒別診斷,診斷,鑒別診斷要點,慢性阻塞性肺疾病,中年發(fā)病；癥狀緩慢進(jìn)展；長期吸煙史；活動后氣促；不可逆性氣流受限,支氣管哮喘,早年發(fā)病（通常在兒童期）；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆,充血性心力衰竭,聽診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）,支氣管擴(kuò)張,大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚,COPD鑒別診斷,診斷,鑒別診斷要點,肺結(jié)核,所有年齡階段發(fā)?。恍夭縓線檢查顯示肺侵潤；微生物學(xué)證實；當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病流行史,閉塞性細(xì)支氣管炎,年輕非吸煙患者；可能有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或急性煙霧暴露；可見于肺和骨髓移植后；呼氣相CT可見低密度區(qū),彌漫性泛細(xì)支氣管炎,主要見于亞洲人，大多數(shù)為男性非吸煙患者，幾乎均患有慢性鼻竇炎，胸部X線和高分辨CT可見彌漫性的小葉中心型結(jié)節(jié)和肺過度充氣。,COPD的評估,（1）癥狀評估 （2）肺功能評估 （3）急性加重風(fēng)險評估 （4）慢阻肺的綜合評估,（1）癥狀評估,表1 改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷,（2）肺功能分級,12,*使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1,（3）急性加重風(fēng)險評估,急性加重風(fēng)險評估：上一年發(fā)生2次或以上的急性加重或上一年因急性加重住院1次，預(yù)提示以后頻繁發(fā)作急性加重的風(fēng)險大。,（4）慢阻肺的綜合評估,目的：改善慢阻肺的疾病管理。 癥狀評估方法：mMRC分級（2分）/CAT評分（ 10分） 急性加重風(fēng)險：1）氣流受限分級的肺功能評估法：級或級具有高風(fēng)險；2）患者急性加重的病史，上一年發(fā)生2次或以上的急性加重或上一年因急性加重住院1次，預(yù)提示以后頻繁發(fā)作急性加重的風(fēng)險大。二者評估結(jié)果不一致時，就高不就低。,慢阻肺綜合評估示意圖,級 級,級 級,2次,2次,風(fēng)險（氣流受限分級）,風(fēng)險（急性加重病史）,mMAC2分 CAT評分10分,mMAC 2分 CAT評分 10分,注：mMRC：英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷；CAT:慢阻肺評估測試,患者分類: A: 較少癥狀，低風(fēng)險 B: 較多癥狀，低風(fēng)險 C: 較少癥狀，高風(fēng)險 D: 較多癥狀，高風(fēng)險,慢阻肺的綜合評估,COPD病程的分期,COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。 急性加重期指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。 穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,減輕癥狀 改善運動能力 改善健康狀態(tài) 短期目標(biāo)減輕癥狀,COPD的穩(wěn)定期管理目標(biāo),26,預(yù)防疾病進(jìn)展 預(yù)防和治療急性加重 降低死亡率 長期目標(biāo)降低風(fēng)險,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011,COPD穩(wěn)定期治療原則,教育與管理： （1）教育與督促患者戒煙 （2) 使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ) （3）掌握一般和某些特殊的治療方法 （4）學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及 縮唇呼吸鍛煉等 （5）了解赴醫(yī)院就診的時機(jī) （6）社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理,COPD穩(wěn)定期治療原則,控制職業(yè)性或環(huán)境污染：避免或防止粉塵煙霧及有害氣體吸入。 藥物治療：藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運動耐力和生活質(zhì)量。,2受體激動劑：特布他林、沙丁胺醇、福莫特羅、沙美特羅 抗膽堿藥：異丙托溴胺、噻托溴胺 激素：布地奈德、氟卡替松,SAMA：短效抗膽堿藥 SAB：短效-2受體激動劑 LAMA：長效抗膽堿藥 LABA：長效-2受體激動劑 ICS：吸入激素 PDE4：磷脂二酶4 ；替代方案中的藥物可單獨應(yīng)用或與首選方案和次選方案中的藥物聯(lián)合應(yīng)用；各欄中藥物并非按照優(yōu)先順序排序。,慢阻肺穩(wěn)定期起始治療藥物推薦方案,COPD穩(wěn)定期治療氧療（一）,氧療： 長期家庭氧療（LTOT）對具有慢性呼衰的患者可提高生存率。對血流動力學(xué)、血液學(xué)特征、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)都會產(chǎn)生有益的影響。LTOT應(yīng)在極重度COPD患者應(yīng)用，具體指征是 （1）PO255%）。,COPD穩(wěn)定期治療氧療（二）,LTOT一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1-2L/min，吸氧持續(xù)時間15h/d。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO260mmHg和/或使SaO2升至90%，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。,COPD穩(wěn)定期治療康復(fù)治療,康復(fù)治療： （1）肌肉訓(xùn)練，營養(yǎng)支持、精神治療與教育等。 （2）幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除。 （3）使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難。,COPD穩(wěn)定期治療外科手術(shù),6 外科治療 （1）肺大皰切除術(shù) （2）肺減容術(shù)（目前不建議廣泛應(yīng)用） （3）肺移植術(shù)（技術(shù)要求高，花費大，很 難推廣應(yīng)用。,慢阻肺急性加重期的管理,慢阻肺急性加重是一種急性事件，特征為患者的呼吸癥狀加重，超過日常的波動范圍，且導(dǎo)致藥物治療的改變。,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Revised 2013）,51,COPD加重期的治療確定急性加重的原因,確定COPD加重的原因 最常見原因是氣管-支氣管感染。理化、環(huán)境因素改變、穩(wěn)定期治療不規(guī)范可導(dǎo)致急性加重。,COPD加重期的治療 加重的診斷和嚴(yán)重性評價（一）,診斷和嚴(yán)重性評價 COPD加重的診斷主要依據(jù)急性起病的過程，主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或粘度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和/或胸部X線影像異常時可能為COPD加重的征兆。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。,COPD加重期的治療 加重的診斷和嚴(yán)重性評價（二）,評價是基于患者的病史、反應(yīng)嚴(yán)重程度的體征和實驗室檢查。 與加重前的臨床表現(xiàn)進(jìn)行比較，對判斷COPD加重的嚴(yán)重性甚為重要。 應(yīng)注意了解本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間，氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度和頻度，痰量和顏色，日?；顒拥氖芟蕹潭龋欠裨霈F(xiàn)水腫及水腫持續(xù)時間，既往加重情況和有無住院治療，以及目前的治療方案等。,COPD加重期的治療 加重的診斷和嚴(yán)重性評價（三）,本次加重期肺功能和動脈血氣結(jié)果與既往對比可提供非常重要的信息。 嚴(yán)重COPD者，神志變化是病情惡化的最重要指標(biāo)。 是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運動、胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、外周水腫、右心衰、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦可有助于判斷COPD加重的嚴(yán)重程度。,COPD加重期的治療 實驗室檢查（一）,肺功能測定：加重期患者常難以滿意地進(jìn)行肺功能檢查。 動脈血氣分析：在海平面呼吸空氣條件下，PaO270 mmHg，pH7.30，提示病情危重。需加嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或住ICU治療。,COPD加重期的治療 實驗室檢查（二）,X線胸片：有助于COPD加重與其它具有類似癥狀的疾病鑒別。 ECG：對右心室肥大、心律失常及心肌缺血診斷有幫助。 螺旋CT掃描和血管造影，或輔以血漿D-二聚體檢測是診斷COPD合并肺栓塞的主要手段，而核素通氣血流灌注掃描在此診斷上價值不大。低血壓和/或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上也提示肺栓塞可能。如果高度懷疑合并肺栓塞，臨床上需同時處理COPD加重和肺栓塞。,COPD加重期的治療 實驗室檢查（三）,其它實驗室檢查： 血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積檢查。 痰培養(yǎng)加藥敏，COPD加重并有膿性痰是應(yīng)用抗生素的指征，最常見的病原菌是肺炎球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。 血液生化檢查，如電解質(zhì)、血糖、三蛋白、肝腎心功等。,COPD加重期的治療,目的：最小化本次急性加重的影響，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。 根據(jù)急性加重和伴隨癥狀的嚴(yán)重程度，可選擇院外治療和院內(nèi)治療。,COPD加重期的治療院外治療,支氣管舒張劑 增加以往所用劑量及頻度，單一吸入短效2受體激動劑或短效2受體激動劑+短效抗膽堿藥。嚴(yán)重者可較大劑量霧化。 激素 癥狀較重及頻發(fā)急性加重患者，可口服激素，潑尼松30-40mg，10-14天，或聯(lián)合SABA霧化。 抗生素 根據(jù)常見致病菌及耐藥菌，選擇敏感抗生素。,COPD加重期的治療 住院治療指征,COPD急性加重到醫(yī)院就診或住院進(jìn)行治療的指征： （1）癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀態(tài)下呼吸困難。 （2）出現(xiàn)新的體征，如發(fā)紺、外周水腫。 （3）原有治療方案失敗。 （4）有嚴(yán)重的伴隨疾病。 （5）新近發(fā)生的心律失常。 （6）診斷不明確。 （7）高齡患者的COPD急性加重。 （8）院外治療不力或條件欠佳。,COPD加重期的治療 收入ICU指征,COPD急性加重收入ICU的指征： （1）嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳。 （2）精神紊亂，嗜睡，昏迷。 （3）經(jīng)氧療和NIPPV后，低氧血癥（PaO270mmHg)嚴(yán)重或惡化，和/或呼吸性酸中毒（pH7.30）嚴(yán)重或惡化。,COPD急性加重期住院治療方案,氧療：改善患者的低氧血癥，維持SPO2 88-92%,，氧療30-60min復(fù)查動脈血氣，確定氧和滿意或有無二氧化碳潴留及酸中毒。,COPD急性加重期住院治療方案,抗菌藥物 應(yīng)用抗菌藥物指征： （1）呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰是3個必要癥狀； （2）膿性痰在內(nèi)的2個必要癥狀； （3）需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。 銅綠假單胞菌感染的危險因素： （1）近期住院史； （2）經(jīng)常（4次/年）或近期（3個月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史 （3）病情嚴(yán)重（ FEV1占預(yù)計值% 30%） （4）應(yīng)用口服類固醇激素（近2周服用潑尼松10mg/d）,COPD急性加重期住院治療方案,抗菌治療建議： （1）無銅綠假單胞菌危險因素：病情輕者，應(yīng)用青霉素、阿莫西林（加或不加克拉維酸）、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、1代或2代頭孢菌素類，一般口服給藥；病情較重者，應(yīng)用內(nèi)酰胺類+酶抑制劑、2代頭孢、喹諾酮類或3代頭孢。 （2）有銅綠假單胞菌危險因素：環(huán)丙沙星、抗銅綠假單胞菌的內(nèi)酰胺類（不加或加用酶抑制劑），加用氨基糖苷類。,COPD急性加重期住院治療方案,支氣管舒張劑：短效支氣管舒張劑霧化吸入適用；病情較重考慮靜脈加用茶堿藥物。聯(lián)合用藥支氣管舒張作用更強(qiáng)。 激素 宜在