肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)(SPN)

肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié) SPN SolitaryPulmonaryNodule 腫瘤外科劉玉銀 定義 肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)是指直徑小于3cm類圓形的病灶 無肺不張 衛(wèi)星灶 亦無局部淋巴結(jié)腫大 直徑大于3cm的病灶稱為腫塊 前言 SPN定性診斷一直是重點和難點它直接關系到治療方案的選擇及其預后的判斷 這也是一個全世界范圍的難題 是目前研究的熱點和難點 在美國每500份胸片就會檢出一個新的SPN患者 其中90 為無癥狀的偶然被發(fā)現(xiàn) 每年有超過150000位的SPN新患者 胸片發(fā)現(xiàn)SPN 下一步該怎么辦 明確病灶 評價其特征 鑒別診斷 臨床處理影像學評價 影象學檢查的任務是 檢出病變 定位診斷 定性診斷 臨床綜合評價 結(jié)合年齡大小 有無吸煙史 有無原發(fā)惡性腫瘤病史及臨床癥狀體征 身體狀況等 考慮處理辦法 觀察等待 穿刺活檢或立即手術治療 SPN的鑒別診斷范圍 對SPN進行鑒別診斷 是實際工作中常遇的難題 SPN良性病變居多 炎性肉芽腫 40 50 其中以結(jié)核瘤為多見 其他有肺錯構(gòu)瘤 支氣管腺瘤 炎性假瘤 球形肺炎 肺梗塞灶及肺動靜脈瘺等則相對少見 惡性SPN中 以支氣管肺癌為多 30 40 其他的有單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤 3 5 類癌 1 及其他 影像學評價 目前常用的影像學檢查方法傳統(tǒng) 線檢查 CT MRI 核素掃描 PET CT引導下穿刺活檢等 每種方法有各自的優(yōu)缺點 胸部正側(cè)位平片是基本檢查方法 CT被認為是較好的影象檢查方法 傳統(tǒng)X線檢查 包括透視 平片 高電壓攝影 支氣管造影 血管造影等 胸部正側(cè)位平片是基本檢查方法 透視觀察病灶的三維 鈣化及隨呼吸運動的活動情況比平片好 但其輻射劑量大 有CT后 透視 支氣管造影 血管造影等都基本上被CT取代 CT 可較好地反映結(jié)節(jié)的形態(tài)學表現(xiàn)以及CT密度特征 對SPN定性診斷更為有效 目前 薄層高分辨CT及動態(tài)增強掃描對于結(jié)節(jié)的定性診斷很有幫助 對臨床疑有肺部病變而胸片正常者 考慮做CT檢查 CT被認為是較好的影象檢查方法 磁共振成象 MRI 檢出病灶的能力不如CT 對小于1cm的病灶難于顯示 對于較大結(jié)節(jié) MRI也難于顯示其細微的形態(tài)學特點如邊緣毛刺 鈣化 空洞等 但有些良性病變?nèi)缏匀庋磕[ 結(jié)核或錯構(gòu)瘤等由于其內(nèi)含有較多的纖維組織與鈣質(zhì)或脂肪組織 有其特征性信號 核素掃描及PET CT PET 核素掃描對惡性腫瘤肺癌診斷的陽性符合率約為85 90 但假陽性率高達15 25 對較小的 意義不大 到上世紀末 分子核醫(yī)學技術成為熱點 作為醫(yī)學最尖端技術代表 正電子發(fā)射斷層掃描技術 PET 更是迅猛發(fā)展 展望21世紀的影像學PET將是診斷學的寵兒 PET能更早期 靈敏 準確 定量地診斷和指導治療多種疾病 能反映人體細微生化變化 故稱PET為安全的 活體生化成像 CT PET圖象融合技術對SPN的研究已在臨床應用 CT導向穿刺活檢 CT導向定位準確 常是目前獲得術前確診主要方法 但存在一定的假陰性率 正確率約74 94 5 組織學檢查 痰脫落細胞支氣管纖維鏡經(jīng)皮肺穿刺活檢胸腔鏡手術開胸探查 腫瘤標記物 目前尚無特異性肺癌標記物 如下可參考 神經(jīng)特異性烯醇化酶 NSE 小細胞肺癌的診斷和治療反應監(jiān)測癌胚抗原 CEA 判斷肺癌預后以及治療過程的監(jiān)測細胞角蛋白片段19 CYFRA21 1 肺鱗癌診斷的敏感性 特異性有一定參考價值鱗狀細胞抗原 SCC 肺鱗狀細胞癌療效監(jiān)測和預后判斷有一定價值 目前主張在胸平片基礎上進行高分辨率CT掃描 及增強掃描 必要時CT導向穿刺活檢 條件許可時可做PET CT檢查 首先應確定是否為SPN 應將SPN與胸膜病變 肋骨病變 胸壁上的病灶進行鑒別 還應注意區(qū)別人工偽影 據(jù)報道SPN有10 20 為肺外陰影所誤診 可在透視下旋轉(zhuǎn)體位觀察通常即可確定 必要時加照斜位片及CT掃描 是否單發(fā) 應詳細詢問病史和體格檢查 確定為SPN后影像評價標準 位置 大小 形態(tài) 邊緣密度 空洞 鈣化周邊及演變情況 部位 良性結(jié)節(jié)如結(jié)核瘤好發(fā)于上葉后段和下葉背段炎性腫塊多位于下葉惡性腫塊多位于上葉前段 中葉 舌葉或近胸膜的肺內(nèi) 病變大小與倍增時間 結(jié)節(jié)大小無特異性 但當病灶較大尤其直徑大于5cm時應多考慮為惡性 也有人認為結(jié)核瘤大小常為2 3cm 炎性腫塊大小不定 惡性腫塊直徑多在2 5cm之間 結(jié)節(jié)的容積倍增時間診斷價值較大 將病灶容積增長一倍所需時間稱為容積倍增時間 肺癌倍增時間約為42 至18個月 肺內(nèi)結(jié)節(jié)短期內(nèi)迅速增大 如30 內(nèi)倍增 或生長極為緩慢 18個月以上無變化 可考慮為良性 一般結(jié)節(jié)小良性居多 大結(jié)節(jié)惡性多 但此處 A 肉芽腫B 腎癌肺轉(zhuǎn)移C 纖維瘤D 結(jié)腸癌單發(fā)肺轉(zhuǎn)移 腫塊邊緣特征 粗毛刺是由于血管 支氣管或血管 細支氣管周圍炎性細胞或腫瘤細胞浸潤所致 細小毛刺是由于小葉間隔纖維性或細胞性的增厚 不能作為惡性的特定征象 但仍強烈提示為惡性改變 分葉征 包含臍凹征 棘狀突起征和鋸齒征 常認為深分葉是小肺癌的表現(xiàn) 腫塊邊緣光滑 良性比惡性SPN多表現(xiàn)為光滑邊緣 雖然 邊緣特征具有診斷價值 僅此征象定性診斷不可靠 但強烈提示進一步考慮診斷 內(nèi)部結(jié)構(gòu) 密度多為均勻性的 腫塊小 密度高多見于結(jié)核瘤 直徑大于4cm的結(jié)核瘤密度多不均勻 炎性腫塊密度較淡 或呈蜂窩狀 在多個方位上觀察其大小 形態(tài)不一致 惡性結(jié)節(jié)各方位上觀察多較一致 中心密度較高 外圍密度較低或有深淺不一的結(jié)節(jié)影 內(nèi)部結(jié)構(gòu) 內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均勻空泡征 多為2 3mm大小 空泡征是未閉塞的小支氣管或肺泡 此征多見于腺癌 空洞 癌性空洞 結(jié)核空洞 炎性腫塊空洞 癌性空洞常為不規(guī)則厚壁 遠側(cè) 偏心空洞 結(jié)核球的空洞多為近側(cè)偏心空洞 洞壁薄而光滑 空洞周圍常見衛(wèi)星灶 炎性假瘤的空洞壁較厚 內(nèi)壁光滑 鈣化 最常見于錯構(gòu)瘤和結(jié)核球 錯構(gòu)瘤30 有爆米花樣鈣化 結(jié)核球常見弧形或環(huán)形鈣化 而砂粒狀鈣化常見于惡性結(jié)節(jié) 但很少見 呈毛玻璃樣密度 鑒別較難 磨玻璃影是多種疾病 如炎癥 局灶性纖維化 腺瘤樣增生及小腺癌常見的影像表現(xiàn) 結(jié)節(jié)的密度及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征有助于鑒別 A 肉芽腫內(nèi)鈣化 B 錯構(gòu)瘤內(nèi)爆米花樣鈣化C 肺癌壞死區(qū) 周圍改變 1 胸膜凹陷 胸膜尾征 胸膜線征 胸膜皺褶等 胸膜尾征 胸膜線征 胸膜皺褶等 均為胸膜凹陷 PI 的不典型表現(xiàn) 且在 中有重要診斷價值 PI在良惡性病例中均可出現(xiàn) 它不是肺癌的特征性表現(xiàn) 惡性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率為61 5 78 9 以腺癌為最高 良性結(jié)節(jié)為10 33 良性結(jié)節(jié)如感染 結(jié)核球也可有此征象但發(fā)生率低 PI形態(tài)不規(guī)則并伴隨胸膜較廣泛增厚以及與病灶廣基胸膜粘連 常常是炎性腫塊的重要征象 周圍改變 2 血管集束征 該征 表現(xiàn) 一支或數(shù)支肺內(nèi)血管達腫瘤內(nèi)或穿過腫瘤 肺內(nèi)血管受牽拉向結(jié)節(jié)方向移位 血管到腫瘤緣截止 血管集束征在肺癌中發(fā)現(xiàn)率高于其他 且多見于腺癌 球形肺炎周圍血管集束征 血管擴張增粗 但無僵直 牽拉表現(xiàn) 周圍改變 周圍肺氣腫 表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周圍多處低密度區(qū) 主要為病變周圍瘢痕性肺氣腫 主要原因是結(jié)核性纖維化所影響的范圍以及炎癥過程的溶蛋白酶活性損害了毗鄰肺組織 周圍衛(wèi)星病灶 以結(jié)核瘤常見 偶見于肺癌 良 惡性結(jié)節(jié)的鑒別 難 良性結(jié)節(jié) 表現(xiàn)為圓形或橢圓形 分葉少而淺 結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化多見 邊緣多數(shù)為長毛刺 惡性結(jié)節(jié) 形態(tài)多不規(guī)則 分葉多且深 周圍以短細毛刺或小棘狀突起常見 胸膜凹陷征 空泡征 血管截斷或聚集征及供養(yǎng)血管等較常見 誤診的主要原因是大多數(shù)征象在良惡性結(jié)節(jié)中均可以出現(xiàn) 良 惡性結(jié)節(jié)的鑒別 難 肺腺癌的分葉和毛刺 A 右中葉6mm的 具有良性特征 B 4年后病灶長大并具惡性特征 如分葉 毛刺 小泡征邊緣不清 手術證實為有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的大細胞肺癌 表現(xiàn)為 的幾種常見良性疾病的特點 結(jié)核球 常有結(jié)核病史 上肺尖后段及下葉背段多見 大多4cm以下 缺乏結(jié)節(jié)堆集性 邊緣較清晰 或有纖維索條 其間可有鈣化灶 結(jié)核球內(nèi)的偏心空洞位于近肺門側(cè) 向心性 與癌性空洞的遠離肺門側(cè) 離心性 正好相反 病灶周圍可見衛(wèi)星灶 增強掃描可見周邊強化或不強化 表現(xiàn)為 的幾種常見良性疾病的特點 球形肺炎 系毒力較低的細菌感染所致炎癥 臨床有感染癥狀表現(xiàn)為肺內(nèi)腫塊 邊緣模糊 密度偏低或見較完整的支氣管充氣征 抗炎治療可吸收 表現(xiàn)為 的幾種常見良性疾病的特點 肺內(nèi)良性腫瘤肺部腫瘤中 惡性占大多數(shù) 良性腫瘤僅占約10 常見的有支氣管腺瘤 錯構(gòu)瘤 炎性假瘤 血管瘤 平滑肌瘤等 邊緣光滑銳利 密度高或爆玉米花樣鈣化 密度不均或有囊變區(qū)等為良性腫瘤較多見的征象 少數(shù)錯構(gòu)瘤有特征性爆米花樣鈣化及含局灶性脂肪區(qū) 在影象學上可定性 其它腫瘤定性比較困難 的動態(tài)增強 掃描 檢查技術與方法CT掃描技術分為動態(tài)掃描與螺旋掃描2種對比劑的量應根據(jù)體重而定 一般成人量100ml 300mg ml 對比劑的注射速度應根據(jù)病情而定 2 6ml s 每30秒鐘掃描1次 直到5分鐘 值測量 對結(jié)節(jié)中心層面測量興趣區(qū)應避開壞死或鈣化區(qū) 的 增強特點 一 增強值的大小惡性結(jié)節(jié)強化明顯高于良性結(jié)節(jié)增強前后 值相差小于15為良性 16 24為不定結(jié)節(jié) 大于25為可能惡性相差20Hu作為鑒別良 惡性結(jié)節(jié)的臨界值 對惡性結(jié)節(jié)的敏感度98 特異度73 急性炎癥單位組織血流量增加 故其強化遠高于良 惡性結(jié)節(jié) 活動性炎性肉芽腫的強化也高于惡性結(jié)節(jié) 結(jié)核球 非活動性炎性假瘤 炎癥機化 強化均不明顯 肺血管性腫瘤如海綿狀血管瘤及動靜脈畸形多為均勻強化 且強化高峰與肺內(nèi)正常血管一致 的 增強特點 二 增強的方式肺癌直徑3 時 以不均勻和周邊強化為主 鱗癌易發(fā)生壞死 增強與其他類型肺癌不同 多表現(xiàn)為不均勻或周邊強化 腺癌可均勻強化 部分充滿黏液也可不均勻強化 結(jié)核球以不強化及環(huán)狀強化為主 延遲掃描時 結(jié)核球仍為薄壁環(huán)狀強化 中心低密度區(qū)不變 錯構(gòu)瘤呈不強化 均勻或不均勻強化 炎性假瘤呈均勻強化 如其中央有充滿變性炎癥細胞的壞死組織 則呈環(huán)狀強化 三 動態(tài)增強過程 時間 密度曲線 惡性結(jié)節(jié)呈進行性增強 其時間密度曲線直達峰值后形成一平臺狀 肺癌的動態(tài)增強曲線多呈慢升慢降型 良性結(jié)節(jié)不強化或僅輕度強化 其時間密度曲線為一水平直線 結(jié)核球多呈一低平曲線 炎性結(jié)節(jié)在早期即迅速強化 強化速度高于惡性結(jié)節(jié) 其峰值早于并高于惡性結(jié)節(jié) 達峰值后迅速下降 呈快升慢降或快升快降型肺癌的增強峰值高于結(jié)核球而低于炎性結(jié)節(jié) 的 增強特點 SPN動態(tài)增強過程 時間 密度曲線 關于 的研究新進展及展望 研究已從解剖 組織形態(tài)的影像研究發(fā)展到細胞水平 進入分子生化領域 分子影像學 是在分子水平上對活體特征及生物進程成像 側(cè)重于疾病的基礎變化 分子影像學可明確疾病的分期 分型 判斷腫瘤的惡性程度及預后 提高臨床診治的水平 的分子影像學表現(xiàn)是值得進一步深入研究的方向 癌基因與肺癌的發(fā)生 發(fā)展的關系引起了人們的關注 運用基因診斷發(fā)展迅速 已揭示多種癌基因與肺癌的發(fā)生 發(fā)展密切相關 分子核醫(yī)學技術成為熱點 作為醫(yī)學最尖端技術代表 正電子發(fā)射斷層掃描技術 更是迅猛發(fā)展 CT PET融合技術的應用 FDG PET 準確性對大于1厘米的SPN敏感度98 特異度70 90 假陰性 支氣管肺泡癌 類癌假陽性 肉芽腫性疾病 FDG PET肺腺癌 支氣管肺泡癌 的臨床處理建議 的影象診斷可分為3種情形 良性結(jié)節(jié) 不定性結(jié)節(jié) 惡性結(jié)節(jié)具有良性鈣化 脂肪成分及穩(wěn)定2年以上特征為良性結(jié)節(jié)對無此類征象之不定性結(jié)節(jié) 應進一步選擇 動態(tài)增強掃描 穿刺活檢或手術 有關 影象檢查方法的選擇程序 常規(guī)胸片 透視 斜位點片或體層攝影 動態(tài)增強掃描 排除肺門 縱隔有淋巴轉(zhuǎn)移可做 經(jīng)濟許可行CT PET 穿刺活檢結(jié)合臨床資料對各種影象表現(xiàn)的綜合分析對SPN的診斷至為重要 預測 惡性病變概率 總結(jié) 1 對SPN的檢查程序 胸片 CT H