心電圖標準化與心電專業(yè)質(zhì)控體系建設(shè)PPT課件

心電圖標準化與心電專業(yè)質(zhì)控體系建設(shè) 1 前言 心電圖應(yīng)用于臨床已有110多年 對人類的健康作出了巨大貢獻 特別是近年來電子科技的廣泛臨床應(yīng)用和心臟電生理研究的飛速發(fā)展 與心電學(xué)有關(guān)的檢查項目和內(nèi)容日益豐富 使臨床對心電學(xué)專業(yè)診斷的需求越來越多 要求越來越高 但目前我國絕大多數(shù)醫(yī)院心電學(xué)科的構(gòu)建十分混亂 人員素質(zhì)參差不齊 這極大地阻礙了心電學(xué)專業(yè)的發(fā)展 其中最關(guān)鍵的問題是由于心電學(xué)專業(yè)定位不清 造成執(zhí)業(yè)不規(guī)范 2 體表心電圖 食道心電圖 動態(tài)心電圖 運動心電圖 心率變異性 T波電交替 體表等電位標測心內(nèi)紀錄 刺激 完整的心電診斷技術(shù) 臨床心臟電生理學(xué) 心電學(xué) 3 隨著計算機技術(shù)的迅猛進展 數(shù)字信號采集 數(shù)字信號處理 自動測量 自動診斷等均取得了長足發(fā)展 對心電圖的標準化提出了新挑戰(zhàn) 4 5 ACC AHA心電圖指南 1992 6 7 8 2007年AHA ACC HRS心電圖標準化和診斷指南 9 10 11 12 13 第一部分心電圖及其技術(shù) 14 心電圖及其技術(shù) 闡述靜息心電圖及其技術(shù)之間的關(guān)系討論心電圖的代表波形及其測量方法特別強調(diào)了能夠自動測量 自動導(dǎo)出診斷報告的數(shù)字信號采集及計算機信號處理技術(shù)重申了導(dǎo)聯(lián)位置 記錄的方法及波形 15 心電圖及其技術(shù) 心電信號處理心電信號采樣低頻濾波技術(shù)高頻濾波技術(shù)典型導(dǎo)聯(lián)及波形測量技術(shù)同步采集導(dǎo)聯(lián)綜合測量技術(shù)心電圖壓縮數(shù)據(jù)的傳輸 存儲和恢復(fù) 肢體導(dǎo)聯(lián)和心前導(dǎo)聯(lián)的電極放置標準肢體導(dǎo)聯(lián)來源及導(dǎo)聯(lián)間關(guān)系加壓肢體導(dǎo)聯(lián)來源及心前導(dǎo)聯(lián)同步采集導(dǎo)聯(lián)現(xiàn)狀標準導(dǎo)聯(lián)交替排列信息形式 16 心電圖及其技術(shù) 軀干和肢體導(dǎo)聯(lián)位置的變化減少導(dǎo)聯(lián)數(shù)量導(dǎo)聯(lián)數(shù)量增加肢體導(dǎo)聯(lián)與胸前導(dǎo)聯(lián)切換導(dǎo)聯(lián)位置錯誤心電圖的計算機解析 17 1 標準導(dǎo)聯(lián)排列順序 選擇性推薦使用Cabrera肢體導(dǎo)聯(lián)排列順序鼓勵生產(chǎn)帶有該排列順序的心電圖機 18 19 20 2 軀干和肢體導(dǎo)聯(lián)位置的變化 通過軀干電極記錄的心電圖不等同于標準心電圖坐位和立位記錄的心電圖也不等同于標準臥位心電圖特殊位置記錄的心電圖必需清楚標明 21 3 導(dǎo)聯(lián)數(shù)量減少 人工合成12導(dǎo)聯(lián)心電圖不等同于標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖 不能代替標準心電圖推薦常規(guī)使用所有人工合成12導(dǎo)聯(lián)心電圖必需清楚標明一般適用于監(jiān)護心律等 不推薦為心電圖常規(guī)使用方法之一 22 4 導(dǎo)聯(lián)數(shù)量增加 在下壁AMI時推薦增加右胸導(dǎo)聯(lián)記錄 但不建議在無下壁心梗時記錄在ACS有ST段抬高證據(jù)依賴的治療中推薦使用增加后胸導(dǎo)聯(lián)記錄 對無ACS的患者 不建議常規(guī)增加由于ST段向量圖越來越多的用于提高AMI的診斷分類 在心電圖的自動報告中建議增加ST段額面電軸 23 5 心電圖的自動報告 心電圖的計算機報告是心電工作者的輔助工具所有基于計算機的心電圖報告必須經(jīng)醫(yī)生審閱 24 第二部分心電圖診斷術(shù)語 25 心電圖診斷術(shù)語 主要診斷術(shù)語 14類共117個ECG直接診斷次要診斷術(shù)語 附加術(shù)語 間接診斷疾病建議性術(shù)語 建議臨床醫(yī)生隨訪考慮性術(shù)語 至少不除外一種異常修飾性術(shù)語 急性 慢性等簡明比較性術(shù)語 6種心電圖動態(tài)改變 26 心肌梗死術(shù)語 影像學(xué)技術(shù)包括超聲 MRI等都表明目前的MI部位描述性術(shù)語需要修改國際動態(tài)心電圖及無創(chuàng)性心電學(xué)會推薦使用新的診斷性術(shù)語寫作組認為尚無足夠的新的數(shù)據(jù)來廢除已有的術(shù)語 因此 仍列出傳統(tǒng)術(shù)語 當(dāng)證據(jù)充足時再更新 27 第三部分室內(nèi)傳導(dǎo)障礙 28 1 正常QRS波群時限 QRS波群時限延長 4歲 90ms4 16歲 100ms 16歲 110ms 29 2 平均心電軸 30 3 完全性右束支阻滯 1 QRS波群時限 成人 120ms 4 16歲兒童 100ms 4歲以下兒童 90ms2 V1 V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rsr rsR 或rSR型 R 或r 時限通常比初始R波寬3 成人I V6導(dǎo)聯(lián)S波時限 R波時限 或S波時限 40ms4 V5 V6導(dǎo)聯(lián)R峰時限正常 但V1導(dǎo)聯(lián)R峰時限 50ms診斷時前3條應(yīng)具備 當(dāng)在V1導(dǎo)上呈現(xiàn)單一R波 有或無切跡 時 應(yīng)該滿足第4條標準 31 4 完全性左束支阻滯 1 QRS波群時限 成人 120ms 4 16歲兒童 100ms 4歲以下兒童 90ms2 I aVL V5 V6導(dǎo)聯(lián)記錄到寬闊有切跡 頓挫的R波3 I V5 和V6導(dǎo)聯(lián)無q波4 V5 V6導(dǎo)聯(lián)R峰時限 60ms 但在V1 V2 V3導(dǎo)聯(lián)正常5 ST段和T波的方向通常與QRS波群方向相反6 在QRS波群直立的導(dǎo)聯(lián)上可出現(xiàn)正向T波 正向同向性 7 負向QRS波群并ST段壓低和 或負向T波為異常 32 5 非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)障礙 QRS波群時限 成人 110ms 8 16歲兒童 90ms 8歲以下兒童 80ms且達不到右束支阻滯或左束支阻滯的診斷標準 33 6 不建議自動報告使用的術(shù)語 Mahaim預(yù)激 此型不能通過心電圖做出診斷不典型左束支阻滯 雙束支阻滯 雙分支阻滯 三分支阻滯 由于導(dǎo)致這些心電圖改變的解剖及病理異常變異較大 寫作組建議對每一種傳導(dǎo)阻滯的異常單獨描述 而不籠統(tǒng)的用雙分支阻滯 三分支阻滯 多分支阻滯表示 34 6 不建議自動報告使用的術(shù)語 Brugada波 指V1導(dǎo)聯(lián)的RBBB伴ST段改變 由于有3種不同形態(tài)的ST段抬高 且此圖形并非Brugada綜合征患者所獨有 因此 寫作組建議不再用于心電圖自動分析報告 而由醫(yī)生全面進行評價后慎重做出診斷左間隔支阻滯 缺乏可被廣泛接受的診斷標準 35 第四部分ST段 T波 U波和QT間期 36 1 ST段異常 盡管鑒別各種原因引起的ST段異常比較困難 心電圖分析報告應(yīng)根據(jù)患者的年齡 性別對ST段異常改變進行定性描述對ST段壓低超過0 1mV者 應(yīng)加以標明還應(yīng)結(jié)合患者其他心電圖的異常改變和臨床情況 提出可能引起ST T異常改變的一種或多種原因 37 PR基線 ST段上移 4 5mm J點 38 1 ST段異常 評價ST段抬高時 應(yīng)依據(jù)基于大樣本人群觀察資料得出的參考值 根據(jù)年齡 性別 種族等進行分析 將其整合在心電圖機的自動分析系統(tǒng)中 盡量避免對心肌缺血損傷 心肌梗死和心肌炎做出錯誤診斷 39 2 T波異常 I II aVL V2 V6導(dǎo)聯(lián)T波振幅T波倒置 0 1 0 5mVT波深倒置 0 5 1 0mV巨大倒置T波 1 0mVT波低平 T波振幅低于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅的1 10T波平坦 T波振幅在0 1 0 1mV 而I II aVL導(dǎo)聯(lián)R波振幅 0 3mV 40 T波異常 建議 心電圖報告中應(yīng)描述T波形態(tài)的異常 識別相關(guān)的ST段改變 并說明上述改變的原因或?qū)⑵錃w類為不確定性T波異常 41 3 U波異常 V2 V3導(dǎo)聯(lián)U波最顯著 而肢體導(dǎo)聯(lián)不明顯U波振幅約為0 33mV或T波振幅的11 U波具有頻率依賴性 心率 95bpm時很少出現(xiàn) 而心動過緩時U波振幅增加 心率低于65bpm者中約90 可出現(xiàn)U波V2 V5導(dǎo)聯(lián)U波倒置屬于異常建議 心電圖報告應(yīng)描述U波倒置 U波與T波融合 或U波振幅大于T波振幅 42 4 QT間期 單導(dǎo)聯(lián)描記的心電圖 取最長的QT間期 通常出現(xiàn)在V2 V3導(dǎo)聯(lián)但如果V2 V3導(dǎo)聯(lián)比其他導(dǎo)聯(lián)長40ms以上 可能測量有誤 應(yīng)結(jié)合其他導(dǎo)聯(lián)確定QT間期值對心電圖自動分析系統(tǒng)測量的QT間期延長進行人工測量證實 43 QT間期 當(dāng)TU波融合難以辨認時 通常選擇aVR和aVL導(dǎo)聯(lián) U波不明顯 來測量QT間期 或沿T波降支最陡峭的部分做切線 將其與TP段的交點作為T波終點 測得的QT間期可能低于實際值 44 QT間期 建議 多導(dǎo)聯(lián)同步描記心電圖 顯示一段排列和疊加的心電圖 有助于明確QT間期測量的起點和終點 以更準確地測量QT間期 鑒于QT間期延長的重要臨床意義 需要對自動分析計算的QT間期值進行人工測量校正 45 QTc間期 建議應(yīng)用線性回歸函數(shù)法計算心率校正的QT間期 QT ratecorrection 而不用Bazett s公式 而且在心電圖報告中應(yīng)標明應(yīng)用的計算公式不建議在RR間期變異較大時 如心房顫動 或T波終點難以辨認時 計算心率校正的QT間期 46 性別校正的QT間期 建議 除心率校正以外 還要根據(jù)性別和年齡校正QT間期QT間期延長的標準 女性 460ms 男性 450msQT間期縮短的標準 男性或女性 390ms 47 QRS波群時限校正的QT間期 建議 在室內(nèi)傳導(dǎo)障礙時 可應(yīng)用QT和JT校正公式 必需在確認后 才能將上述值加入心電圖自動分析中 提供恰當(dāng)?shù)男Ｕ齾?shù) 48 持續(xù)心電記錄中QT間期的評價 建議 對不同條件下記錄的一系列心電圖進行對比分析時 應(yīng)盡量采用統(tǒng)一的標準 記錄標準心電圖 測量QT間期盡可能由一位醫(yī)生負責(zé)一個患者或研究項目的全部分析過程 49 6 QT間期離散度 建議 常規(guī)心電圖報告中不應(yīng)包括QT間期離散度鑒于心室復(fù)極不均一性對惡性室性心律失常的發(fā)生有重要意義 鼓勵繼續(xù)研究能反映復(fù)極離散度增加的體表心電圖指標 50 第五部分心腔肥厚相關(guān)的心電圖改變 51 1 左心室肥厚 對左心室肥厚應(yīng)僅使用證實有效的電壓計算標準 不推薦應(yīng)用單一的電壓診斷標準自動報告應(yīng)具體標明使用何種標準 并且哪些指標異常有效的診斷標準應(yīng)對已知的影響準確性的因素進行校正 包括性別 種族和體型等因素 52 左心室肥厚 勞損 壓力負荷 容量負荷 等術(shù)語不應(yīng)用于與左心室肥厚相關(guān)的診斷描述中應(yīng)謹慎使用 可能 很可能的和邊緣性 等術(shù)語由于存在爭議 出現(xiàn)CLBBB時 診斷左心室肥厚宜慎重 53 2 右心室肥厚 在被證實有效的診斷標準中 不推薦應(yīng)用單一的診斷標準 使用這些診斷標準的敏感性和特異性需進一步研究證實診斷標準應(yīng)對年齡 性別 種族和體型進行校正對右心室肥厚的診斷應(yīng)結(jié)合臨床診斷信息 如先天性心臟病 瓣膜性心臟病或慢性肺病的病史等 應(yīng)進一步開發(fā)臨床診斷信息與計算機算法相結(jié)合的新的診斷標準 54 3 雙心室肥厚 診斷雙心室肥厚必須同時滿足右心室肥厚和左心室肥厚兩個診斷標準 但是應(yīng)當(dāng)了解其心電圖診斷的敏感性較低左心室肥厚時電軸右偏 多個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大雙向R S復(fù)合波均提示可能存在雙側(cè)心室肥厚 55 4 心房異常 不正常的P波應(yīng)稱為左 右心房異常 而不是心房擴大 負荷過重 勞損或肥厚診斷心房異常應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用多種心電圖診斷標準房內(nèi)傳導(dǎo)延遲是心房異常的一種 尤其是P波增寬 而不伴左心房 P波后半部分 或右心房 P波前半部分 成份的振幅增高時 56 第六部分急性心肌缺血與心肌梗死 57 1 ST段改變的閾值 V2及V3導(dǎo)聯(lián)J點抬高男性 40歲 不應(yīng)超過0 2mV 其它導(dǎo)聯(lián)不超過0 1mV 40歲 不應(yīng)超過0 25mV女性 V2及V3導(dǎo)聯(lián)J點抬高不應(yīng)超過0 15mV其它導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0 1mV 58 ST段改變的閾值 不論男性與女性 V3R與V4R導(dǎo)聯(lián)J點抬高不應(yīng)超過0 05mV 只有30歲以下男性V3R與V4R導(dǎo)聯(lián)J點抬高不應(yīng)超過0 1mVV7到V9導(dǎo)聯(lián)J點抬高不應(yīng)超過0 05mV所有人群 不論年齡大小 J點壓低在V2及V3導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過 0 05mV 在其它導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過 0 1mV 59 2 ST段改變與閉塞血管及區(qū)域的相關(guān)性 應(yīng)提示閉塞相關(guān)的血管 血管閉塞的部位以及心肌受累的區(qū)域等當(dāng) aVL導(dǎo)聯(lián) V1 V4導(dǎo)聯(lián) 有時波及V6 ST段抬高 aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 應(yīng)當(dāng)提示LAD近端閉塞導(dǎo)致的廣泛前壁或者前基底部的心肌缺血 梗死當(dāng)V3 V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 aVF導(dǎo)聯(lián)無ST段壓低 應(yīng)當(dāng)提示LAD中段或遠段閉塞導(dǎo)致的前壁心肌缺血 梗死 60 ST段改變與閉塞血管及區(qū)域的相關(guān)性 當(dāng) aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 0 1mV時 應(yīng)及時描記V3R V4R V5R 導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖 8個導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0 1mV以上 同時伴aVR和 或V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 應(yīng)當(dāng)考慮缺血的原因為多支病變或LM病變V2 V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置及QT延長提示LAD近端嚴重狹窄 需除外近期腦出血 61 ST段改變與閉塞血管及區(qū)域的相關(guān)性 與國際動態(tài)心電圖及無創(chuàng)心電學(xué)會的意見有所不同 目前建議繼續(xù)保留 后壁 這個名詞 用來描述V1 V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低及R波的寬大對于心室后壁命名的更改 還有待于包括不同年齡組 不同身體狀況急性心肌缺血 梗死患者的大樣本臨床研究提供更確切的數(shù)據(jù) 62 3 心肌缺血 梗死合并左束支阻滯 協(xié)調(diào)的ST段改變 QRS波群以正向波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 0 1mV 以S波為主的導(dǎo)聯(lián) V1到V3 ST段壓低 0 1mV出現(xiàn)在V1 V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的診斷特異性較高 但敏感性較差不協(xié)調(diào)的ST段改變 QRS波群以負向波為主的導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 0 5mV特異性及敏感性都較差 63 4 根據(jù)QRS波群積分評估心肌梗死的范圍 明尼蘇達編碼的目的是為了診斷陳舊性心梗而不是用來評估梗死的范圍 與解剖學(xué)測量的心肌梗死范圍的相關(guān)性較差 64 4 根據(jù)QRS波群積分評估心肌梗死的范圍 Selvester評分包括10個導(dǎo)聯(lián) I II aVL aVF V1 V6 54項標準Selvester評分可發(fā)現(xiàn)和評估陳舊性心梗的解剖學(xué)大小 但僅對單一的梗死灶有效如為評估陳舊性心肌梗死 建議應(yīng)用Selvester評分法 65 國內(nèi)心電圖標準化進程 中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會心電圖學(xué)學(xué)組的三個標準化文件 心電圖機標準化 常規(guī)心電圖操作標準化 心電圖測量標準化 1993 1996 動態(tài)心電圖工作指南 1996 心電圖診斷術(shù)語的規(guī)范化心電圖診斷報告的規(guī)范化 基本參數(shù) 心電圖特征的描述和心電圖診斷 中國人心電數(shù)據(jù)庫的建立心電學(xué)專業(yè)人員的準入和繼續(xù)教育 66 心電學(xué)專業(yè)的地位和面臨的挑戰(zhàn) 一 心電學(xué)學(xué)科發(fā)展在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要地位到目前為止還沒有任何一項檢查技術(shù)能取代問世百年的心電圖 醫(yī)學(xué)臨床對心電學(xué)專業(yè)診治的需求也越來越高 心電學(xué)的服務(wù)對象早已超出心血管內(nèi)科的范圍 二 心電學(xué)學(xué)科專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀需要開展質(zhì)量控制工作心電學(xué)專業(yè)雖在臨床醫(yī)療工作中處于一個重要的地位 但長久以來并未受到足夠的重視 按衛(wèi)生部2005年統(tǒng)計資料 全國共有約30萬醫(yī)療機構(gòu) 即便其中1 3有心電圖儀 就有約15萬臺 從業(yè)人員30萬 三 心電學(xué)專業(yè)質(zhì)管工作的重要性心電學(xué)是常見和危重的心肌梗死和惡性心律失常等疾病診斷與治療的主要依據(jù) 隨著心血管病學(xué)和心電學(xué)專業(yè)的發(fā)展 對疾病的認識不斷加深 心電技術(shù)發(fā)展也日新月異 因此 學(xué)科的規(guī)范化質(zhì)量控制工作就更顯得重要了 67 解決問題的辦法 通過建立心電信息網(wǎng)絡(luò)化遠程管理的平臺是最直接有效的手段社區(qū) 遠程心電信息網(wǎng)絡(luò) 三級醫(yī)院全國各地的應(yīng)用模式多大同小異 68 廈門市遠程心電質(zhì)控系統(tǒng)模式介紹 2007年初在廈門成立了廈門市醫(yī)學(xué)會心電學(xué)分會2008年初 受廈門市衛(wèi)生局醫(yī)政處委托 心電學(xué)分會牽頭對全市進行較全面的心電圖質(zhì)量控制檢查 首先在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院進行試點 探討建立區(qū)域性心電學(xué)專業(yè)質(zhì)量控制的模式 2011年廈門市成立了心電專業(yè)質(zhì)控中心 中心的成立加快了建立區(qū)域性心電學(xué)專業(yè)質(zhì)量控制體系的進程 69 廈門市遠程心電質(zhì)控系統(tǒng)模式介紹 廈門市正在建立的區(qū)域性心電學(xué)專業(yè)遠程質(zhì)量控制的模式 主題就是以區(qū)域內(nèi)最高水平的心電分析診斷能力 結(jié)合系統(tǒng)的 規(guī)范的心電學(xué)專業(yè)質(zhì)控模式 逐步向整個地區(qū)覆蓋 關(guān)鍵詞是質(zhì)量控制 質(zhì)量控制的主體是建立在區(qū)域內(nèi)三級甲等綜合性醫(yī)院的心電診斷中心 質(zhì)量控制的對象重點是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 一級醫(yī)療機構(gòu) 質(zhì)量控制的手段是實時的網(wǎng)絡(luò)信息平臺 70 建設(shè)數(shù)字化心電診斷中心 心電圖作為一項常規(guī)檢查項目已經(jīng)涉及幾乎所有臨床科室 以我們這家擁有2500張病床的綜合性醫(yī)院為例 我們心功能科一年工作量 15萬多份常規(guī)心電圖報告 1 9萬多份動態(tài)心電圖報告 5千多份動態(tài)血壓報告 4千份活動平板報告 大量急診床邊心電圖 大量的阿托品試驗 心得安試驗 食道調(diào)搏 以及其他無創(chuàng)心功能檢查 同時還要安排心電圖室24小時值班以滿足除心血管內(nèi)科以外的臨床科室的需要 如此繁重的檢查診斷工作就必需由一組心電學(xué)專業(yè)醫(yī)師來完成 71 建設(shè)數(shù)字化心電診斷中心 建設(shè)數(shù)字化心電診斷中心的基礎(chǔ) 建立心電學(xué)專業(yè)醫(yī)師團隊 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)注冊為心血管內(nèi)科心電學(xué)專業(yè)能力 臨床心血管病知識住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 副 主任醫(yī)師 72 73 74 75 遠程網(wǎng)絡(luò)化的質(zhì)量控制管理 按照廈門市醫(yī)院管理模式 三級醫(yī)院 各自的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院總院下轄兩個分院 兩個分部 五個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院下轄六個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 76 77 遠程網(wǎng)絡(luò)化的質(zhì)量控制管理 利用心電信息管理系統(tǒng)對各分部及各門診部和社區(qū)的心電圖檢查進行質(zhì)量管理 78 遠程網(wǎng)絡(luò)化的質(zhì)量控制管理 廈門市心電專業(yè)質(zhì)控中心的成立使全市心電專業(yè)的規(guī)范