學(xué)生個(gè)人健康信息電子文檔.doc

各班級(jí)：根據(jù)黃小晶省長(zhǎng)、陳樺、張志南副省長(zhǎng)對(duì)關(guān)于建立居民健康檔案信息系統(tǒng)促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療信息共享的建議提案的批示精神，省發(fā)改委、省衛(wèi)生廳等部門進(jìn)行了認(rèn)真研究，擬將福建省居民健康檔案信息系統(tǒng)建設(shè)列入數(shù)字福建2009年重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目。根據(jù)上級(jí)指示精神，醫(yī)院必須建立社區(qū)居民健康檔案。因此要求在校每位學(xué)生填寫個(gè)人基本信息表（附件一）和健康體檢表（附件二）中癥狀和生活方式部分（表格在附件中下載），學(xué)生將電子表格統(tǒng)一交給班長(zhǎng)，班長(zhǎng)將電子表格收齊后填寫匯總表（附件三），于10月25日之前將三個(gè)表格發(fā)至,同時(shí)紙質(zhì)匯總表班長(zhǎng)確認(rèn)簽字后送到校醫(yī)院保健科（電話22693563），特此通知。 工商管理學(xué)院 二O一O年十月二十日（附件一）注：請(qǐng)?jiān)谙率鰴谀坷ㄌ?hào)內(nèi)填上相對(duì)應(yīng)序號(hào)。個(gè)人基本信息表姓名： 學(xué)號(hào): 性 別0未知的性別 1男 2女 9未說明的性別 （ ）出生日期身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 （ ）民 族1漢族 2少數(shù)民族 （ ）血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 （ ）/（ ）文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中/技校/中專 5大學(xué)?？萍耙陨?6不詳 （ ）職 業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員 （ ）婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況 （ ）醫(yī)療費(fèi)用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6全公費(fèi) 7全自費(fèi) 8其他 （ / ）藥物過敏史1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 （ / / ）既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12其他 （ ） 確診時(shí)間 年 月/ （ ） 確診時(shí)間 年 月/ （ ） 確診時(shí)間 年 月（ ） 確診時(shí)間 年 月/ （ ） 確診時(shí)間 年 月/ （ ） 確診時(shí)間 年 月手 術(shù)1無 2有：名稱1 時(shí)間 / 名稱2 時(shí)間 （ ） 外 傷1無 2有：名稱1 時(shí)間 / 名稱2 時(shí)間 （ ）輸 血 1無 2有：原因1 時(shí)間 / 原因2 時(shí)間 （ ）家 族 史父 親（ ）/（ ）/（ ）/（ ） 母 親（ ）/（ ）/（ ）/（ ） 兄弟姐妹（ ）/（ ）/（ ）/（ ） 子 女（ ）/（ ）/（ ）/（ ） 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱 （ ）殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 （ ）/（ ）/（ ）/（ ）填表說明1本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2性別：按照國(guó)標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。5聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。6民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7血型：在前一個(gè)“”內(nèi)填寫與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。8文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q，可以多選。10既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫明具體的部位或疾病名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的。可以多選。（2）手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。（4）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。11家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒有列出的請(qǐng)?jiān)?“ ”上寫明?？梢远噙x。（附件二）注:學(xué)生僅填下表陰影部分，填表說明見后。健康體檢表姓名： 學(xué)號(hào): 體檢日期年 月 日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢 查 項(xiàng) 目癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 ( )/ ( )/ ( )/( )/( )/( )/( )/( )/( )/( )一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè)/ mmHg右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)臀 圍cm腰臀圍比值老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分 ( )老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 ( )生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉( )每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖( )/( )/( )吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 ( )日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天( ) 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲( ) 開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 ( )飲酒種類1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 其他 ( )/ ( )職業(yè)暴露情 況1無 2有（具體職業(yè) 從業(yè)時(shí)間 年） 毒物種類 化學(xué)品 防護(hù)措施1無 2有 毒 物 防護(hù)措施1無 2有 射 線 防護(hù)措施1無 2有 ( )( )( )( )臟器功能口 腔口唇 1紅潤(rùn) 2蒼白 3發(fā)干 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生( )( )( )視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見( )運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成 2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作( )查體皮 膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染 6色素沉著7其他 ( )鞏 膜1 正常 2 黃染 3 充血 4其他 ( )淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 ( )肺桶狀胸：1否2是( )呼吸音：1正常 2異常 ( )羅 音：1無 2干羅音 3濕羅音 4其他 ( )心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對(duì)不齊雜音：1無 2有 ( ) ( )腹 部壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動(dòng)性濁音：1無 2有 ( ) ( )( ) ( )( )下肢水腫1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對(duì)稱 4雙側(cè)對(duì)稱 ( )足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 ( )肛門指診*1未及異常2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 ( )乳 腺*1未見異常2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊5其他 ( )/ ( )/ ( )/ ( )婦科外陰*1未見異常 2異常 ( )陰道*1未見異常 2異常 ( )宮頸*1未見異常 2異常 ( )宮體*1未見異常 2異常 ( )附件*1未見異常 2異常 ( )其 他*輔助檢查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白_g/L 白細(xì)胞_/L 血小板_/L 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潛血*1陰性 2陽性 ( ) 肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L 腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽性( ) 眼 底*1正常 2異常 ( ) 心電圖*1正常 2異常 ( )胸部X線片*1正常 2異常 ( )B 超*1正常 2異常 ( )宮頸涂片*1正常 2異常 ( )其 他*中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*平和質(zhì)1是 2基本是 ( )氣虛質(zhì)1是 2傾向是 ( )陽虛質(zhì)1是 2傾向是 ( )陰虛質(zhì)1是 2傾向是 ( )痰濕質(zhì)1是 2傾向是 ( )濕熱質(zhì)1是 2傾向是 ( )血瘀質(zhì)1是 2傾向是 ( )氣郁質(zhì)1是 2傾向是 ( )特秉質(zhì)1是 2傾向是 ( )現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 ( )/( )/( )/( )/( )腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 ( )/( )/( )/( )/( )心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 ( )/( )/( )/( )/( )血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動(dòng)脈瘤 3動(dòng)脈閉塞性疾病 4其他 ( )/( )/( )眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 ( )/( )/( )神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 ( )其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 ( )住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/家 庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評(píng)價(jià)1體檢無異常 ( )2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 健康指導(dǎo)1定期隨訪 2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診( )/( )/( )/( )危險(xiǎn)因素控制： ( )/( )/( )/( )/( ) 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo) ） 6建議疫苗接種 7其他 填表說明1本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。2一般狀況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。3生活方式體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。4臟器功能視力：填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能。5查體：如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說明，如其他淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。乳腺：主要詢問乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)具體描述。陰道 記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無壓痛等。附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動(dòng)度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。6輔助檢查：該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開展?？崭寡牵豪夏耆私】刁w檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)免費(fèi)檢查的項(xiàng)目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“”、“”、“”或“”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量