妊娠合并宮頸癌ppt課件.ppt

LOREMIPSUMDOLOR 妊娠合并宮頸癌 妊娠合并宮頸癌 從HPV感染到宮頸癌 宮頸癌的流行病學 全球 CACancerJClin2011Mar Apr 61 2 69 90 宮頸癌的流行病學 CACancerJClin2011Mar Apr 61 2 69 90 第10位 第2位 第2位 發(fā)達國家 發(fā)展中國家 EstimatedNewCasesEstimatedDeaths EstimatedNewCasesEstimatedDeaths 宮頸癌的病因 與HPV的關(guān)系 1 HPV humanpapillomavirus 人類乳頭瘤病毒 高危型 低危型 HPV病毒家族譜 宮頸癌與HPV的關(guān)系 2 幾乎所有宮頸癌患者的病理樣本中均能找到HPV病毒 從而引證了HPV是宮頸癌的主要原因 也使宮頸癌成為目前人類所有癌癥病變中唯一個病因明確的癌癥 JanM Walboomers教授 正常細胞周期模式圖 HPV的致癌機制 宮頸癌一級預(yù)防 疫苗 研制原理 把主要衣殼蛋L1重組表達和自我裝配成與整個病毒外衣殼相似的病毒樣顆粒 VLPS VLPS不包含DNA 沒有活性 Gardasil Merck Co Inc 公司 針對HPV6 HPV11 HPV16 HPV18的四價體 Cervarix GlaxoSmithKline 公司 針對HPV16 HPV18的二價體 CIN1 CIN2 CIN3 原位癌 FIGO宮頸癌臨床分期 FIGO宮頸癌臨床分期 診斷與鑒別診斷 子宮頸癌應(yīng)與以下情形相鑒別 a 子宮頸息肉 b 子宮頸結(jié)核 c 子宮頸濕疣 d 子宮頸子宮內(nèi)膜異位癥 f 子宮頸肌瘤 g 子宮粘膜下肌瘤 h 子宮頸轉(zhuǎn)移癌 宮頸癌的流行病學 病歷李某37歲江西興國人主訴停經(jīng)3月余 陰道不規(guī)則流血4天現(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)則 末次月經(jīng)2016年1月16日 2016年4月9日開始無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血 量少 色暗紅 無腹痛 尿頻 尿痛 尿急等不適 遂至興國縣婦保院門診就診 婦科彩超示 宮內(nèi)早孕12 周 陰道鏡示 宮頸癌 未做處理 之后至贛州市腫瘤醫(yī)院就診 行宮頸及陰道前壁活檢術(shù) CACancerJClin2011Mar Apr 61 2 69 90 宮頸癌的流行病學 病理示 宮頸中分化鱗癌 陰道前壁鱗癌 2016 4 13我院以 宮頸癌合并妊娠 收入院 病程中 患者精神 食欲及睡眠一般 大小便正常 體重無明顯下降 既往史體健個人史無特殊婚育史24歲結(jié)婚 孕3產(chǎn)1 順產(chǎn)1女 健在 流產(chǎn)2次 配偶身體健康 CACancerJClin2011Mar Apr 61 2 69 90 宮頸癌的流行病學 月經(jīng)史14歲初潮 經(jīng)型3 4天 28 30天 2016 1 16 經(jīng)量中等 無痛經(jīng) 家族史父親已故 母親健在 否認家族中有類似病史 否認直系三代內(nèi)家族有遺傳病史 婦科檢查 外陰已產(chǎn)式陰道暢 軟 陰道前穹窿受侵分泌物血性 量少 無異味宮頸呈菜花狀增生 直徑4 5cm 質(zhì)硬 接觸性出血 CACancerJClin2011Mar Apr 61 2 69 90 病例二宮頸癌 子宮前傾 孕3月大 質(zhì)軟 活動可 無壓痛雙附件未觸及明顯異常左側(cè)宮旁間隙變窄 彈性中等右側(cè)宮旁間隙尚可 彈性好入院時輔助檢查 2016 4 9興國縣婦保院彩超示 宮內(nèi)早孕12 周 存活 電子陰道鏡示 宮頸癌 宮頸癌的流行病學 2016 4 13贛州市腫瘤醫(yī)院病理示 宮頸中分化鱗癌 陰道前壁鱗癌 入院后完善檢查 上腹部CT 右腎小結(jié)石 無積水 上腹部平掃未見占位影像 婦科彩超示 宮內(nèi)早孕 胎兒大小符合12 周 雙附件未見明顯占位 盆腔MR平掃 增強示 宮頸癌累及深肌層 陰道穹窿 雙側(cè)髂內(nèi)血管旁多個小淋巴結(jié) 妊娠子宮 CACancerJClin2011Mar Apr 61 2 69 90 宮頸癌的流行病學 治療決策 于2016 4 19 孕13 3周 在全麻氣管插管下行腹式廣泛全子宮切除 左附件切除 右輸卵管切除 右卵巢移位 盆腔淋巴結(jié)清掃 腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù) 術(shù)中探查 子宮孕3 月大小 表面光滑右附件肉眼未見特殊右卵巢表面多個小囊腫 左輸卵管未見異常右側(cè)宮旁組織軟左側(cè)宮旁組織 骶韌帶稍縮短增厚 質(zhì)地尚軟 盆腔臟器無明顯粘連 盆腹腔無腹水 CACancerJClin2011Mar Apr 61 2 69 90 宮頸癌的流行病學 術(shù)后剖視離體子宮 宮腔內(nèi)一孕3 月孕囊 其內(nèi)見成形胎兒 癌灶主要位于子宮頸后唇 約4 5 4cm 陰道后穹窿受浸潤 切除陰道前后壁各4 5cm 切除陰道旁組織3cm 主韌帶3cm 切除骶韌帶4cm 術(shù)中輸液5250ML 導(dǎo)尿2500ML 失血850ML 輸注紅細胞3U 血漿500ML 手術(shù)經(jīng)過順利 麻醉滿意 術(shù)者 王建中 CACancerJClin2011Mar Apr 61 2 69 90 宮頸癌的流行病學 術(shù)后病理 宮頸中分化鱗狀細胞癌 腫物最大直徑4 5cm 呈菜花狀 浸潤宮頸肌層 1 2 累及陰道壁可見脈管內(nèi)癌栓 可見神經(jīng)侵犯陰道壁切緣呈高級別鱗狀上皮內(nèi)病變改變左附件 右輸卵管 宮頸管 左右宮旁 左右陰道旁 左右主韌帶 左右骶韌帶 區(qū)域淋巴未見癌轉(zhuǎn)移 0 33 CACancerJClin2011Mar Apr 61 2 69 90 宮頸癌的流行病學 術(shù)后補充治療 2016 4 29 術(shù)后第10天行紫杉醇 順鉑靜脈化療一程后出院2016 5 22 二次入院行紫杉醇 順鉑靜脈聯(lián)合化療第二程 并拔除尿管 膀胱殘余尿量101ML 繼續(xù)鍛煉膀胱功能 出院 2016 6 7 三次入院在腫瘤內(nèi)科接受術(shù)后補充放療 順利完成 2016 7 21 四次入院順利完成第三程紫杉醇 順鉑靜脈聯(lián)合化療 CACancerJClin2011Mar Apr 61 2 69 90 宮頸癌的流行病學 四 診斷建議在妊娠12周以前進行妊娠期宮頸癌的普查 包括 盆腔檢查宮頸細胞學檢查HPV分型檢查可以彌補細胞學檢查的不足建議適當放寬指征的陰道鏡檢查和宮頸活檢1 得到廣泛認可2 妊娠各期可行 安全可靠 CACancerJClin2011Mar Apr 61 2 69 90 宮頸癌的流行病學 3 建議宮頸4點或多點活檢4 準確性95 5 不易發(fā)生嚴重并發(fā)癥6 不易漏診7 易出血 活檢后需延長壓迫時間 但大出血不易發(fā)生8 妊娠期禁行頸管搔刮 可能致流產(chǎn) 感染 胎膜早破等 CACancerJClin2011Mar Apr 61 2 69 90 宮頸癌的流行病學 臨床處理處理原則 1 要謹慎 要遵循個體化原則 要根據(jù)具體情況具體分析2 治療對象為兩個患者 母親及胎兒3 爭取達到三個治療目的 健康的足月成熟兒 控制疾病 保留生育能力 CACancerJClin2011Mar Apr 61 2 69 90 宮頸癌的流行病學 HPV陽性和CIN的處理 1 HPV陽性并CIN1 CIN2 排除浸潤性疾病后 可與妊娠早中晚期做細胞學或陰道鏡檢查及宮頸活檢 無需其他處理 2 HPV陽性并CIN3 CIS 根據(jù)孕周和患者對胎兒愿望的強烈程度個體化處理如有生育要求 按LEIL處理 每8 10周做陰道鏡 必要時宮頸活檢如保留胎兒愿望不強烈 則終止妊娠 再按非孕期HEIL處理原則 CACancerJClin2011Mar Apr 61 2 69 90 宮頸癌的流行病學 宮頸浸潤癌的治療 1 保留胎兒的處理 如果分期早 患者保留胎兒愿望強烈 或者要求保留生育功能 可以保守治療有 延期治療 宮頸錐切 擴大性宮頸切除 延期治療是指 無論妊娠何期發(fā)生宮頸癌 因患者保留胎兒愿望強烈 拒絕終止妊娠和立即治療 先采取保守治療的方法待胎兒盡可能成熟后 終止妊娠的同時或以后再根據(jù)宮頸癌的分期及患者具體情況采取相應(yīng)的處理措施 CACancerJClin2011Mar Apr 61 2 69 90 宮頸癌的流行病學 主要適用于 宮頸癌 期 腫瘤直徑小于4cm 孕周大于20周主要取決的條件 臨床期別 妊娠月份 患者愿望及依從性 就診醫(yī)院的醫(yī)療水平 擴大性宮頸切除術(shù) 1 適用于宮頸癌 A2 B期 腫瘤直徑小于2cm 無明顯盆腔或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2 術(shù)前行腹腔鏡下淋巴結(jié)活檢 診斷為陰性者方可實施此術(shù)式 CACancerJClin2011Mar Apr 61 2 69 90 宮頸癌的流行病學 治療 1 適用于 B期 含 B期 以下的巨塊型宮頸癌2 化療更注重對胎兒的影響 主要取材于孕齡 藥物劑量和藥物特性 放棄妊娠的處理 孕早期的處理 A期患者可以人流后直接行擴大的筋膜外全子宮或次廣泛全子宮切除術(shù) B A期患者行剖宮取胎術(shù)同時行廣泛性全子宮切除 盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) CACancerJClin2011Mar Apr 61 2 69 90 宮頸癌的流行病學 3 妊娠各期發(fā)現(xiàn)的宮頸癌 B期以上患者 一律放棄本次妊娠者 先行體外放療 待胎兒流產(chǎn)后再繼續(xù)體外或腔內(nèi)放療 綜上所述 要綜合考慮各項因素 結(jié)合