胸痛中心核心科室培訓(xùn)課件(急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞).ppt

第一篇急性冠脈綜合征 ACS 心內(nèi)科XXX2017年9月19日 什么是ACS AcuteCoronarySyndrome由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂 潰瘍 裂紋 糜爛或夾層 引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成 導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死的一組綜合征 如肌鈣蛋白I明顯升高 歸類(lèi)為I型心肌梗死 ACS包括哪些 18導(dǎo)聯(lián)心電圖 肌鈣蛋白I 纖維帽 中層 管腔 管腔 脂核 脂核 易損斑塊 穩(wěn)定性斑塊 ACS的病理基礎(chǔ) 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊 穩(wěn)定性心絞痛 破裂出血 急性冠脈綜合征 非閉塞性血栓 白色血栓 閉塞性血栓 紅色血栓 ST段壓低和 或T波倒置 ST段抬高 不穩(wěn)定性心絞痛 UA ST段不抬高的心肌梗死 NSTEMI ST段抬高的急性心肌梗死 STEMI 纖維帽 中層 血小板聚集 纖維蛋白原激活 血小板聚集 病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛 緊縮壓榨感或壓迫感 燒灼感 可向左上臂 下頜 頸 背 肩部或左前臂尺側(cè)放射 呈間斷性或持續(xù)性 伴有出汗 惡心 呼吸困難 窒息感 甚至?xí)炟?癥狀持續(xù) 10 20分鐘 含硝酸甘油常不能完全緩解 主要部位主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū) 界限不很清楚 常放射至左肩 左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指 或至頸 咽或下頜部 用力 勞累情緒激動(dòng)飽餐寒冷刺激休克感染 常見(jiàn)誘因 部分患者發(fā)病前可有先兆 發(fā)病前數(shù)日有乏力 胸部不適 活動(dòng)時(shí)心悸 氣急 煩躁 心絞痛等前驅(qū)癥狀 心絞痛發(fā)作較以往頻繁 性質(zhì)較劇 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 硝酸甘油療效差 誘發(fā)因素不明顯 加強(qiáng)媒體宣傳 縮短發(fā)病至FMC的時(shí)間 疼痛 為最早出現(xiàn)的 最突出的癥狀可向上腹部放射 疑似急腹癥可向下頜 頸部 背部發(fā)射而誤診為其他疾病院內(nèi)ACS 常見(jiàn)普外科 肝膽外科 口腔科 耳鼻喉科少數(shù)病人無(wú)疼痛 一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭 III 房室傳導(dǎo)阻滯 室性逸搏心律 房室分離 AMI合并室性心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速 心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng) 病情危重的可能原因主要為急性左心衰竭 泵衰竭 為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致 表現(xiàn)為呼吸困難 咳嗽 發(fā)紺 煩躁等癥狀 重者可發(fā)生肺水腫右心室心肌梗死者可一開(kāi)始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn) 伴血壓下降 胸痛發(fā)作時(shí)心電圖 ST段壓低 V4 V5 V6和 aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0 1mV 胸痛發(fā)作時(shí)心電圖 ST段抬高 V4 V5 V6和 aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高 急性廣泛前壁 側(cè)壁心肌梗死心電圖 V1 V6導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁心肌梗死 床邊超聲心動(dòng)圖 床邊心超焦點(diǎn)式探查有助于 1 評(píng)估左心室室壁活動(dòng)異常范圍2 評(píng)估基礎(chǔ)心臟泵血功能3 排查心臟結(jié)構(gòu)性病變及并發(fā)癥4 探查心包腔5 大血管根部是否夾層或瘤樣擴(kuò)張6 可評(píng)估室間隔運(yùn)動(dòng)及右室是否擴(kuò)張 肺動(dòng)脈收縮壓估測(cè) 實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查 血常規(guī) 凝血 D二聚體 腎電心肌酶肌鈣蛋白I N pro BNP免疫常規(guī) 血清心肌壞死標(biāo)記物 心肌梗死診斷 典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶 壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化 心前區(qū)疼痛 病史 體檢和系列心電圖 急性冠脈綜合征 ACS 持續(xù)ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI TnT 不升高 STEMI TnI TnT 升高 TnI TnT 升高 危重病人特點(diǎn) 高齡 女性心功能Killip分級(jí)II IV級(jí)既往心肌梗死史房顫前壁心肌梗死肺部啰音收縮壓 100mmHg糖尿病肌鈣蛋白明顯升高等 GRACE評(píng)分背景 急性冠脈綜合征 ACS 是引起致死事件的主要原因之一 其住院死亡率和遠(yuǎn)期死亡率分別為6 和12 進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層并針對(duì)高位患者進(jìn)行早期血運(yùn)重建治療具有重要意義 GRACE出自于全球急性冠脈綜合征登記研究 GRACE 的一個(gè)衍生的ACS患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 被ESC及ACC AHA指南所分別推薦 用于ACS患者的危險(xiǎn)分層 從而指導(dǎo)治療決策的制定 ACS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 Grace評(píng)分 不同的聲音 1 ACS患者的院外長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)始終被低估 2 近期 阜外醫(yī)院高潤(rùn)霖院士和北京大學(xué)武陽(yáng)豐教授研究提出 GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分明顯高估了院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn) 并推出適于中國(guó)人的風(fēng)險(xiǎn)興奮模型 CPACS評(píng)分 需要注意的是目前胸痛中心系統(tǒng)評(píng)分仍為GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程 需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估 保護(hù)和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌 防止梗死擴(kuò)大 及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常 泵衰竭和各種并發(fā)癥 合并右室心梗時(shí) 往往伴有低血壓 治療上宜擴(kuò)容 并慎用利尿劑及硝酸酯類(lèi)藥物 心肌梗死治療原則 治療 基本治療監(jiān)護(hù)和一般治療 休息 吸氧 監(jiān)測(cè) 護(hù)理解除疼痛 嗎啡 硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛消除心律失常必須及時(shí)消除 以免引起猝死VT 利多卡因立即ivVF 非同步直流電除顫緩慢性心律失常 阿托品 異丙腎上腺素 地塞米松必要時(shí)臨時(shí)心臟起搏治療 抗休克治療 擴(kuò)容 適當(dāng)加大補(bǔ)液 合并急性右心室心肌梗死 血管活性藥 應(yīng)用升壓藥 多巴胺 阿拉明 多巴酚丁胺 糾正酸中毒 補(bǔ)液 無(wú)效時(shí) 在主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的支持下 即刻行急診冠脈造影術(shù) 視病情行進(jìn)一步PCI術(shù)或急診CABG 治療二 心肌梗死的再灌注治療 原則 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量 挽救受損心肌 減少梗死面積和保護(hù)心功能 罪犯血管 再灌注的方法 1 急診冠脈造影 PCI術(shù)在有條件的醫(yī)院可行急診冠脈造影術(shù) CAG 盡早明確診斷 評(píng)估病情及風(fēng)險(xiǎn) 盡快行PCI術(shù)開(kāi)通罪犯血管 90 以上 2 溶栓治療 thrombolysistherapy 90min血管開(kāi)通率成功率53 尿激酶 73 84 rt PA 但 TIMI3級(jí)血流率僅28 尿激酶 54 rt PA 一 介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈 迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的1 急診PCI術(shù)通常包括經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) PTCA 和支架 stent 植入術(shù) 必要時(shí)還包括冠脈血栓抽吸術(shù)2 對(duì)于危重病人可爭(zhēng)取在主動(dòng)脈球囊反搏術(shù) IABP 聯(lián)合急診PCI術(shù)治療 急診冠脈造影術(shù)時(shí)間15 20min 是診斷冠心病的一種常用 有效的方法 作為一種安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù) 它被稱(chēng)為診斷冠心病的 金標(biāo)準(zhǔn) 可詳細(xì)了解冠脈解剖與病變 為STEMI風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息 決定下一步血運(yùn)重建術(shù)的策略 PTCA Stent術(shù)外科CABG術(shù) 急診PCI術(shù) 1 可快速恢復(fù)TIMI3級(jí)血流 成功率達(dá)90 以上 遠(yuǎn)高于靜脈溶栓治療 53 尿激酶 73 84 rt PA TIMI3級(jí)血流率僅28 尿激酶 54 rt PA 2 PCI治療時(shí)間窗寬于溶栓3 出血并發(fā)癥低 尤其明顯降低腦出血并發(fā)癥 二 緊急靜脈溶栓治療 對(duì)STEMI的患者 如預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120min 只要無(wú)溶栓禁忌證 應(yīng)盡早接受溶栓治療 并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療 三 緊急CABG術(shù) 再灌注治療后一周內(nèi) 患者仍未完全脫離危險(xiǎn) 仍隨時(shí)有突發(fā)惡性心律失常 急性心功能衰竭 合并感染 栓塞甚至猝死等風(fēng)險(xiǎn) 需繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 警惕 四 抗栓治療 1 抗血小板聚集治療阿司匹林替格瑞洛氯吡格雷血小板糖蛋白IIb IIIa受體拮抗劑 纖維寧2 抗凝普通肝素比伐盧定低分子量肝素磺達(dá)肝葵鈉 五 其他藥物治療 1 抗心肌缺血治療 受體阻滯劑硝酸酯類(lèi)鈣拮抗劑2 其他治療ACEI和ARB醛固酮受體拮抗劑他汀類(lèi)藥物 六 并發(fā)癥及處理 1 心力衰竭2 心原性休克3 機(jī)械性并發(fā)癥左心室游離壁破裂室間隔穿孔乳頭肌功能不全或斷裂4 心律失常室性心律失常房顫房室傳導(dǎo)阻滯 七 出院前評(píng)估 二級(jí)預(yù)防和康復(fù) 出院前囑托患者 改變不良的生活方式 高血壓 飲食口味重 缺乏運(yùn)動(dòng) 第二篇鑒別診斷 1 主動(dòng)脈夾層 由于主動(dòng)脈內(nèi)膜下出血 內(nèi)膜撕裂 血液進(jìn)入血管壁內(nèi) 造成主動(dòng)脈剝離或破裂 常見(jiàn)病因 高血壓病馬方綜合征主動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形血管炎性疾病 白塞病 梅毒等妊娠 主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn) 驟然發(fā)生的劇烈疼痛 多為撕裂樣程度難以忍受 出現(xiàn)煩躁不安 大汗 四肢厥冷等疼痛位置可沿著主動(dòng)脈長(zhǎng)軸蔓延累及主動(dòng)脈根部可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣反流 聽(tīng)診聞及雜音雙側(cè)血壓 脈搏不對(duì)等如累及心包 頸動(dòng)脈 腸系膜動(dòng)脈 腎動(dòng)脈 可出現(xiàn)相應(yīng)臟器病癥表現(xiàn) 主動(dòng)脈夾層篩查量表 中度以上可疑者 首選主動(dòng)脈CTA檢查必要時(shí)亦可考慮行床邊心超檢查 主動(dòng)脈夾層的分型 主動(dòng)脈夾層CT表現(xiàn) 主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療 對(duì)于夾層累及升主動(dòng)脈的情況 DeBakeyI II 即StandfordA型 是主動(dòng)脈夾層中較常見(jiàn)的 亦是高危的類(lèi)型 需盡快心臟外科干預(yù) 對(duì)于剩下的類(lèi)型 DeBakeyIII 即StandfordB型 可考慮血管外科介入手術(shù)治療 2 急性肺栓塞 包括肺血栓栓塞癥 脂肪栓塞癥綜合癥 羊水栓塞綜合癥等 其中 以肺血栓栓塞癥最為常見(jiàn) 深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要來(lái)源 不可忽視部分肺栓塞為腫瘤性栓子脫落所致 急性肺栓塞的臨床表現(xiàn) 呼吸困難和氣促暈厥或意識(shí)喪失心動(dòng)過(guò)速下肢腫脹 不對(duì)稱(chēng) 腓腸肌觸痛血壓下降 休克提示大面積肺栓塞癥狀缺乏特異性 取決于栓子大小 數(shù)量 栓塞部位及是否存在心 肺等臟器基礎(chǔ)疾病 心電圖 心動(dòng)過(guò)速V1 V4導(dǎo)聯(lián)及II III AVF導(dǎo)聯(lián)T波改變及ST段異常改變 右束支傳導(dǎo)阻滯肺性P波及電軸右偏等改變僅部分患者可見(jiàn)典型