第二章 體外循環(huán)灌注方法.doc

好課件體外循環(huán)手冊(cè) 第二章 體外循環(huán)灌注方法第一節(jié) 基本灌注技術(shù)一、常溫體外循環(huán)（一）適應(yīng)癥用于少數(shù)簡(jiǎn)單心臟畸形矯正或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，手術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)完成。（二）方法1、體外循環(huán)中保持體溫正常（因預(yù)充液的溫度較低，體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)后體溫會(huì)下降，若要保持正常體溫，需有復(fù)溫裝置）。2、高流量灌注（成人流量2.4L/min/m2，兒童流量3.2L/min/m2）。3、輕度血液稀釋?zhuān)?0g%。（三）注意事項(xiàng)1、全身常溫 心肌保護(hù)采用心表及心腔內(nèi)局部深低溫，阻斷升主動(dòng)脈后應(yīng)特別注意心臟的低溫保護(hù)，或常溫持續(xù)停搏液灌注（具體見(jiàn)心肌保護(hù)）。2、保證平均動(dòng)脈壓（MAP）在正常范圍8.010.7kPa（6080mmHg）內(nèi)，保證腦等重要臟器的足夠灌注。3、不足之處 高流量灌注使手術(shù)視野不清淅，高溫炎性介質(zhì)活動(dòng)活躍，神經(jīng)并發(fā)癥較多。二、淺低溫體外循環(huán)（一）適應(yīng)癥用于病情不重、心內(nèi)畸形不太復(fù)雜、心功能較好者，手術(shù)可在較短時(shí)間內(nèi)完成，如輕癥房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、單瓣置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等。（二）方法1、體外循環(huán)中鼻咽溫降至2830。2、較高流量灌注（成人流量2.02.4L/min/m2,兒童流量2.83.2L/min/m2）。3、中度血液稀釋?zhuān)?9g%。4、心肌保護(hù)方法 從升主動(dòng)脈根部灌注含血或晶體含鉀停跳液，每間隔30分鐘灌注一次；心表及心腔內(nèi)冰鹽水浸泡。阻斷升主動(dòng)脈期間要求心電圖始終呈直線，心臟無(wú)電活動(dòng)。（三）注意事項(xiàng)1、注意控制降溫速度，以免在停止降溫后溫度繼續(xù)下降過(guò)多，給復(fù)溫造成困難。2、提前將變溫水箱升溫，心內(nèi)操作近完成時(shí)開(kāi)始復(fù)溫，保證心臟復(fù)蘇時(shí)復(fù)溫至鼻咽溫32，使心臟易于復(fù)跳。3、保證較高水平的平均動(dòng)脈壓（成人MAP6.6kpa(50mmHg)，兒童MAP5.3pkpa(40mmHg）。三、中低溫體外循環(huán)（一）適應(yīng)癥用于病情嚴(yán)重、心內(nèi)畸形復(fù)雜、心功能差者，如重癥單瓣置換術(shù)、雙瓣置換術(shù)、二次瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、部分大血管手術(shù)等。（二）方法1、體外循環(huán)中鼻咽溫降至25，肛溫降至28。2、中等灌注流量（成人流量1.62.0L/min/m2，兒童流量2.42.8L/min/m2）。3、中度血液稀釋?zhuān)?g%。4、心肌保護(hù)方法同上。（三）注意事項(xiàng)1、對(duì)心功能差的病人采用冷的含血高鉀停跳液灌注（鉀離子濃度為20mmol/L），首次灌注量15ml/kg或酌情加量，有良好的心肌保護(hù)作用，可以顯著地提高心臟的自動(dòng)復(fù)跳率。2、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中除了單純的順行灌注停跳液的心肌保護(hù)方法，可以結(jié)合使用冠狀靜脈竇逆行灌注、血管橋灌注等多種心肌保護(hù)方法。3、對(duì)某些需要維持較高平均動(dòng)脈壓的病人，如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的病人，可適當(dāng)?shù)卦黾庸嘧⒘髁?，保證并行循環(huán)時(shí)心肌的足夠灌注，亦有助于升主動(dòng)脈阻斷期間腦、腎臟等的灌注。四、深低溫低流量體外循環(huán)（一）適應(yīng)癥用于病情嚴(yán)重、心內(nèi)畸形復(fù)雜、側(cè)枝循環(huán)豐富、心內(nèi)手術(shù)時(shí)有大量回血者，如紫紺型先天性心臟病矯治術(shù)、大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直視縫合術(shù)、部分大血管手術(shù)等。目的是減少心內(nèi)回血，減少血液有形成分的破壞，防止氣栓的發(fā)生，同時(shí)避免重要臟器的缺血。（二）方法1、為使體表和內(nèi)臟降溫均勻，麻醉誘導(dǎo)后可用變溫毯進(jìn)行體表降溫（體溫不宜過(guò)低，以免引起室顫），體外循環(huán)中鼻咽溫降至20，肛溫降至25。2、低流量灌注（流量30ml/kg），必要時(shí)可進(jìn)行微流量灌注（流量510ml/kg），此時(shí)目的不是進(jìn)行臟器灌注，而是防止氣栓進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)。3、中度或中深度血液稀釋?zhuān)?g%，心臟復(fù)蘇階段采用加庫(kù)血、濾水、利尿等方法，將血色素提高至810g%。4、心肌保護(hù)方法同上。（三）注意事項(xiàng)1、復(fù)溫中注意水溫與血溫差小于10，預(yù)防由于大的溫差而形成氣栓；水溫最高不能超過(guò)42，防止血液蛋白變性；復(fù)溫速度不宜過(guò)快，避免氧債急劇上升造成嚴(yán)重的缺氧、酸中毒。2、深低溫體外循環(huán)時(shí)機(jī)體的氧債大，復(fù)溫中流量要充分，盡量使靜脈氧飽和度（SvO2）在60以上，以還氧債。3、心內(nèi)手術(shù)期間，如處理動(dòng)脈導(dǎo)管、動(dòng)脈瘤時(shí)，為減少心內(nèi)回血、使手術(shù)野清晰，必要時(shí)可采用深低溫微流量灌注（流量510ml/kg），讓少量血液自心臟缺損或血管開(kāi)口處緩緩溢出，既創(chuàng)造良好的手術(shù)條件，又避免空氣進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)造成栓塞。五、深低溫停循環(huán)體外循環(huán)（一）適應(yīng)癥用于嬰幼兒心臟直視手術(shù)，使術(shù)中心內(nèi)無(wú)血無(wú)插管，便于手術(shù)操作，縮短體外循環(huán)時(shí)間；用于成人部分大血管手術(shù)和少數(shù)操作非常困難的手術(shù)，可以保證無(wú)血的手術(shù)視野。（二）方法1、麻醉誘導(dǎo)后盡早頭部放置冰袋，全身變溫毯體表降溫，但溫度控制在32以上。2、一般是升主動(dòng)脈、右房單根靜脈插管。3、體外循環(huán)鼻咽溫降至15，肛溫降至20。4、停止循環(huán)時(shí)，先停止主動(dòng)脈灌注，術(shù)者擠壓患者腹部，靜脈放血至氧合器內(nèi)，阻斷腔靜脈，拔除右房插管，進(jìn)行心內(nèi)手術(shù)；開(kāi)放氧合器自體循環(huán)，避免血栓形成；恢復(fù)循環(huán)時(shí)，先開(kāi)放升主動(dòng)脈，緩慢灌注血流，再開(kāi)放靜脈引流，逐漸提高灌注流量。5、中深度血液稀釋?zhuān)?7g%，復(fù)溫后應(yīng)用利尿、加庫(kù)血、濾水等方法提高血色素至810g%。6、心肌保護(hù)方法基本同上，對(duì)嬰幼兒可采用一次灌注冷停跳液的方法。（三）注意事項(xiàng)1、保證預(yù)充液的晶膠比（0.40.6），嬰幼兒患者更應(yīng)保證膠體的補(bǔ)充。2、體外循環(huán)前從靜脈給甲基強(qiáng)的松龍15mg/kg；恢復(fù)循環(huán)時(shí)給甲基強(qiáng)的松龍15mg/kg，甘露醇0.5g/kg；應(yīng)用氟美松注意ACT時(shí)間縮短現(xiàn)象。3、停循環(huán)時(shí)間不超過(guò)45分鐘，可減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。4、主動(dòng)脈瘤手術(shù)停循環(huán)時(shí)，必要時(shí)可采用頭低位，防止氣栓從開(kāi)放的動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)入腦部。5、恢復(fù)循環(huán)時(shí)用高流量灌注，SvO2上升60以后，進(jìn)入復(fù)溫狀態(tài)，方法同深低溫低流量。六、上下半身分別灌注體外循環(huán)（一）適應(yīng)癥用于主動(dòng)脈弓降部瘤、主動(dòng)脈弓中斷、主動(dòng)脈縮窄、極重癥法樂(lè)式四聯(lián)癥患者。（二）方法1、上半身灌注可在升主動(dòng)脈插管，頭部灌注可在無(wú)名動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈插管，下半身灌注可在股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、降主動(dòng)脈插管。2、上下半身灌注流量分配為1：2，但主要根據(jù)靜脈血氧飽和度、上下肢血壓來(lái)調(diào)整灌注流量，應(yīng)分別有兩個(gè)泵灌注來(lái)保證流量。3、心內(nèi)手術(shù)完成后，逐漸減少下半身灌注，過(guò)渡到完全升主動(dòng)脈灌注。4、一般采用中度低溫、中度血液稀釋的方法。（三）注意事項(xiàng)1、若采用泵后型膜肺氧合，存在主分泵的問(wèn)題，要求分泵流量始終小于主泵流量，否則將形成負(fù)壓，造成氣栓；若采用鼓泡肺氧合，兩個(gè)泵分別獨(dú)立灌注，則不存在該問(wèn)題。2、經(jīng)無(wú)名動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈腦灌注時(shí)流量控制在1015ml/kg，既保證腦的供血，又不會(huì)造成腦的奢侈灌注，引起腦的并發(fā)癥。七、部分體外循環(huán)（一）適應(yīng)癥用于部分動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈瘤手術(shù)等，保持病人的心跳及體外循環(huán)并行；也用于各種與心跳并行的心室輔助過(guò)程。該方法可保證在出現(xiàn)大出血時(shí)或心功能差時(shí)維持和輔助循環(huán)；部分手術(shù)需要中斷下半身循環(huán)，如降主動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)，可采用部分體外循環(huán)方法，經(jīng)股動(dòng)脈灌注下半身，而上半身仍由心臟供血。（二）方法1、可選擇升主動(dòng)脈、降主動(dòng)脈、股動(dòng)脈插管灌注，靜脈引流部位可選擇腔靜脈、股靜脈、左房（即左心輔助）等。2、體溫不宜低，保持35，以免引起心室纖顫。3、灌注量可根據(jù)平均動(dòng)脈壓（上下肢血壓）、心排出量、靜脈血氧飽和度等來(lái)調(diào)節(jié)。4、輕度血液稀釋?zhuān)?0g%。（三）注意事項(xiàng)1、并行循環(huán)時(shí)平均動(dòng)脈壓維持在8.010.7kpa（6080mmHg），避免血壓過(guò)低。2、從并行循環(huán)到心臟獨(dú)立作功要緩慢過(guò)渡，以免心臟負(fù)擔(dān)突然加重引起心力衰竭。3、控制靜脈回流，維持一定前負(fù)荷，保證心臟收縮力和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。八、各種體外循環(huán)方法的綜合應(yīng)用（一）適應(yīng)癥根據(jù)病情和手術(shù)的要求、可能的設(shè)備條件以及體外循環(huán)技術(shù)來(lái)綜合應(yīng)用，用于較復(fù)雜的心臟手術(shù)。（二）方法1、術(shù)前制定周密的灌注計(jì)劃，準(zhǔn)備相應(yīng)的設(shè)備。2、術(shù)中靈活運(yùn)用不同的灌注方法，選擇適當(dāng)?shù)捏w外循環(huán)方法是手術(shù)成功的重要保證之一，例如：采用并行循環(huán)、深低溫停循環(huán)、頭部灌注、上下半身分別灌注等多種體外循環(huán)方法，完成復(fù)雜的主動(dòng)脈瘤手術(shù)。（三）注意事項(xiàng)1、運(yùn)用各種不同的灌注方法時(shí)，應(yīng)遵守灌注原則，以免亂中出錯(cuò)。2、不同的體外循環(huán)方法的綜合利用，目的是更好地維持循環(huán)、保證重要臟器的灌注，應(yīng)避免棄簡(jiǎn)就繁。第二節(jié) 急癥體外循環(huán)急癥體外循環(huán)即在緊急情況下實(shí)施體外循環(huán)，替代患者的心肺功能，維持生命，為外科手術(shù)和內(nèi)科搶救創(chuàng)造條件，提供挽救生命的機(jī)會(huì)。一、急癥體外循環(huán)的主要作用（一）減輕心臟負(fù)擔(dān)或代替心肺的功能并行體外循環(huán)、心室輔助可減輕心臟的作功并進(jìn)行有效氣體交換。完全體外循環(huán)可代替心肺的功能，維持機(jī)體的循環(huán)。如對(duì)心臟術(shù)前或術(shù)后病情突然惡化、心功能衰竭者，可緊急建立體外循環(huán)，手術(shù)解除病因或行輔助循環(huán)，恢復(fù)心臟功能。（二）維持循環(huán)、保證臟器的有效灌注在大出血、嚴(yán)重缺氧、心跳驟停等情況下，采用體外循環(huán)灌注全身、半身或某個(gè)臟器，維持機(jī)體的有效循環(huán)。例如在主動(dòng)脈瘤破裂、主動(dòng)脈食管瘺致大出血時(shí)，經(jīng)股動(dòng)脈插管體外循環(huán)灌注，可以降低臟器的缺血程度，為手術(shù)修補(bǔ)提供充足的時(shí)間。（三）控制出血、回收失血、避免大量血液丟失對(duì)難以控制的大出血，采用體外循環(huán)手術(shù)，必要時(shí)可阻斷主要血管控制出血。經(jīng)肝素化的失血可回收至儲(chǔ)血室重新參予循環(huán)，避免大量血液丟失和輸注大量異體血。體外循環(huán)為在一般手術(shù)條件下難以存活的病人創(chuàng)造了新生的條件。如對(duì)主動(dòng)脈瘤破裂大出血的患者，在體外循環(huán)支持下，阻斷主動(dòng)脈進(jìn)行止血，修復(fù)破裂處，大量失血也可吸引至回流室內(nèi)，直接或經(jīng)超濾、洗血球機(jī)處理后回輸給病人。（四）迅速供氧、緩解機(jī)體的缺氧利用體外循環(huán)體外氧合血液、排出CO2的功能，緩解因氣道梗阻或急性呼吸衰竭所致的缺氧及CO2潴留。例如對(duì)氣管或縱隔腫物壓迫氣道、氣管外傷者，可先行體外循環(huán)緩解缺氧，再行氣道修復(fù)、建立氣道插管、恢復(fù)呼吸；對(duì)急性呼吸衰竭者可采用體外膜肺氧合（ECMO），等待呼吸功能恢復(fù)。（五）血液稀釋、糾正水鹽電解質(zhì)紊亂、恢復(fù)正常代謝體外循環(huán)的血液稀釋可改善微循環(huán)的灌注，隨時(shí)調(diào)節(jié)血液的酸堿平衡、電解質(zhì)平衡，排出體內(nèi)的有害物質(zhì)，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。例如對(duì)中毒的病人，通過(guò)體外循環(huán)進(jìn)行呼吸循環(huán)支持的同時(shí)，適宜的血液稀釋可有效地降低體內(nèi)毒物的濃度，并利用換血、利尿等方法可盡快排出體內(nèi)毒物，提高搶救的成功率。（六）根據(jù)需要控制體溫根據(jù)不同的病情，通過(guò)體外循環(huán)降溫、保溫、復(fù)溫的作用，起到降低組織代謝或恢復(fù)機(jī)體功能的作用。例如對(duì)于被冰凍、水淹而體溫驟降的病人，體外循環(huán)的特殊功效是可以恢復(fù)病人的體溫。二、急癥體外循環(huán)的適應(yīng)癥和禁忌癥（一）急癥體外循環(huán)的適應(yīng)癥1、心臟術(shù)前或術(shù)后病情惡化、心功能衰竭。1）、急性心肌梗塞、巨大室壁瘤合并心源性休克。2）、心臟腫瘤堵塞瓣口。3）、心臟內(nèi)血栓脫落。4）、主動(dòng)脈竇瘤破裂。5）、主動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤破裂。6）、嚴(yán)重二尖瓣狹窄者致急性心功能衰竭。7）、心臟術(shù)后心功能不全、出血、畸形矯治不滿意。8）、換瓣術(shù)后瓣失靈、瓣周漏等。9）、診斷或介入治療意外，如心導(dǎo)管檢查導(dǎo)管卡在肺動(dòng)脈內(nèi)、心導(dǎo)管堵塞治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉失敗、PTCA后室顫等。2、非體外循環(huán)手術(shù)致心臟、大血管損傷。1）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)致導(dǎo)管破裂出血。2）、二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)致左房后壁損傷出血。3）、胸部再次手術(shù)分離粘連致大出血。3、胸部外傷致大出血、心跳停止。1）、心臟破裂。2）、主動(dòng)脈破裂。3）、主動(dòng)脈食管瘺。4、極度缺氧、急性呼吸功能衰竭。1）、氣管外傷。2）、氣管、縱隔腫物壓迫氣道。3）、肺葉切除后支氣管瘺。4）、新生兒膈疝、羊水誤吸等致呼吸功能衰竭。5）、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。5、中毒致呼吸循環(huán)衰竭。1）、毒蛇咬傷。2）、農(nóng)藥中毒。3）、嚴(yán)重溶血，重度黃疸。4）、嚴(yán)重?cái)⊙Y。6、冰凍、水淹至呼吸循環(huán)停止、體溫驟降。（二）、急癥體外循環(huán)的禁忌癥1、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)損傷2、晚期惡性腫瘤3、感染性疾病4、估計(jì)重要臟器如心、腦、肺、腎為不可逆性損傷三、急癥體外循環(huán)的基本方法（一）、急癥體外循環(huán)人員和設(shè)備1、人員配備 應(yīng)配備專(zhuān)門(mén)人員隨時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行急癥體外循環(huán)。體外循環(huán)醫(yī)師應(yīng)熟練掌握急癥體外循環(huán)的技術(shù)，做到快而不亂。2、設(shè)備配備。1）、配備性能良好的體外循環(huán)機(jī)。2）、選用優(yōu)質(zhì)氧合器，在緊急情況下，一般采用鼓泡式氧合器，安裝方便，如需延長(zhǎng)體外循環(huán)時(shí)間，可考慮更換成膜式氧合器。3）、常備體外循環(huán)急診包 包括已裝備好的體外循環(huán)管路、動(dòng)脈濾器、各種管徑的插管等，已消毒好備用。4）、特殊裝備，如離心泵、經(jīng)皮動(dòng)靜脈插管等。（二）、急癥體外循環(huán)的轉(zhuǎn)流路徑1、升主動(dòng)脈灌注腔靜脈或右房引流：此為最常用的方法。2、股動(dòng)脈灌注腔靜脈或右房引流：在主動(dòng)脈畸變或損傷無(wú)法插管灌注時(shí)，可經(jīng)股動(dòng)脈插管供血。3、股動(dòng)脈灌注股靜脈或髂靜脈引流：在開(kāi)胸前就需要并行循環(huán)或防止開(kāi)胸過(guò)程中引起意外時(shí)，可采用此路徑灌注。4、股動(dòng)脈灌注鎖骨下靜脈引流：常用于不用開(kāi)胸的體外循環(huán)過(guò)程，如ECMO、中毒病人的解毒等。5、主動(dòng)脈或股動(dòng)脈灌注左房引流：用于左心輔助。6、頸動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈灌注，主要用于全身停循環(huán)腦正灌注。7、上腔靜脈灌注，用于全身停循環(huán)選擇性腦逆灌注。（三）、急癥體外循環(huán)的轉(zhuǎn)流方式1、淺低溫、中低溫體外循環(huán) 多采用該方法，體外循環(huán)血液降溫至鼻咽溫2530進(jìn)行心內(nèi)手術(shù)。2、深低溫低流量體外循環(huán) 根據(jù)手術(shù)需要將鼻咽溫降至20，利用深低溫的保護(hù)作用，低流量可創(chuàng)造良好的手術(shù)視野。3、深低溫停循環(huán)體外循環(huán) 深低溫停循環(huán)可創(chuàng)造無(wú)血、無(wú)插管的手術(shù)視野。體外循環(huán)將鼻咽溫降至15可停循環(huán)60分鐘。為了更好地預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，在停循環(huán)期間，可采用頸動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈插管進(jìn)行腦灌注，或經(jīng)上腔靜脈進(jìn)行腦逆灌。4、部分體外循環(huán) 重癥患者、巨大血管瘤或血管瘤破裂者在未開(kāi)胸前先經(jīng)股動(dòng)脈、股靜脈插管并行循環(huán)，待開(kāi)胸后再轉(zhuǎn)入全身體外循環(huán)；重癥病人手術(shù)后由于心功能不全不能脫離體外循環(huán)，可延用體外循環(huán)機(jī)進(jìn)行并行循環(huán)，或行左房插管引流、升主動(dòng)脈灌注進(jìn)行左心轉(zhuǎn)流，以待心功能的恢復(fù)。（四）、急癥體外循環(huán)的工作要點(diǎn)1、重視急癥體外循環(huán)工作，提高體外循環(huán)醫(yī)師的應(yīng)急能力。2、常備體外循環(huán)急診包和物品，縮短裝機(jī)時(shí)間，為搶救病人贏得時(shí)間。3、某些疾病應(yīng)按急癥手術(shù)對(duì)待，在某些緊急情況下，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，不應(yīng)猶豫、觀察等待，以免失去搶救的機(jī)會(huì)。4、急癥體外循環(huán)是不得以而采取的行動(dòng)，最好從預(yù)防入手，減少其發(fā)生率。對(duì)由于手術(shù)后效果不佳而再次急診體外循環(huán)搶救者，應(yīng)提高診斷及外科技術(shù)水平。5、呼吸內(nèi)科、外科、麻醉科、灌注科，ICU等單位密切配合，采用多種先進(jìn)的診療技術(shù)和監(jiān)測(cè)手段，如球囊反搏、心臟起搏、輔助循環(huán)、ECMO等，提高急癥體外循環(huán)的成功率。6、進(jìn)行急癥體外循環(huán)者多為重癥患者，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)重要臟器如心、腦、腎、肺的保護(hù)，在爭(zhēng)取挽救患者生命的同時(shí)，盡量減少術(shù)后的并發(fā)癥。第三節(jié) 搏動(dòng)灌注搏動(dòng)灌注是八十年代興起的灌注方法，目前仍是研究廣泛、爭(zhēng)論較多的一個(gè)課題。一、搏動(dòng)灌注的理論基礎(chǔ)（一）能量理論搏動(dòng)灌注的產(chǎn)生不在于它的壓力變化，而是能量變化。用等能壓力公式來(lái)描述，eep=dtP/dtF，其中P為壓力，F(xiàn)為血流量，dt為瞬時(shí)間變化量。通過(guò)此公式測(cè)算出同樣的壓力和流量的灌注中，搏動(dòng)灌注的耗能是平流灌注耗能的23倍。搏動(dòng)血流所具有的高能量有利于微循環(huán)的灌注，改善細(xì)胞代謝，增加組織的淋巴回流。（二）毛細(xì)血管的臨界閉合壓理論動(dòng)脈壓在心臟射血末期已開(kāi)始下降，但血流仍然向前運(yùn)動(dòng)，這是因?yàn)椴珓?dòng)射血的一部分動(dòng)能維持血液流動(dòng)，一部分勢(shì)能（血管壓力能量）保持舒張期的血液流動(dòng)。而這個(gè)壓力一定要高于毛細(xì)血管臨界壓，血流才能在微循環(huán)中流動(dòng)。血管張力正常時(shí)，毛細(xì)血管的臨界壓范圍是1.33.3kPa（1025mmHg）。平流灌注使血液產(chǎn)生很大的動(dòng)能向前流動(dòng)，而搏動(dòng)灌注在此基礎(chǔ)上增加勢(shì)能成份，使灌注壓力高于毛細(xì)血管的臨界閉合壓。（三）神經(jīng)反射理論頸動(dòng)脈壓力感受器對(duì)維持血壓有非常重要的作用。搏動(dòng)灌注至平流灌注的演變過(guò)程中頸動(dòng)脈壓力感受器的神經(jīng)沖動(dòng)明顯增加，沖動(dòng)傳至大腦血壓調(diào)節(jié)中樞，反射性地使全身縮血管物質(zhì)增加（如兒茶酚胺、血管緊張素、血管加壓素），使微循環(huán)灌注產(chǎn)生障礙。搏動(dòng)灌注的諧波效應(yīng)可緩解頸動(dòng)脈壓力感受器神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)放。二、搏動(dòng)灌注的方法（一）同步搏動(dòng)灌注同步搏動(dòng)灌注在體外循環(huán)中應(yīng)用很少。因?yàn)樗枰€(wěn)定的心率和良好QRS波來(lái)觸發(fā)。心臟復(fù)跳后，心率不穩(wěn)定使同步搏動(dòng)難以執(zhí)行。（二）手控搏動(dòng)灌注手控搏動(dòng)灌注不與心率同步，可在阻斷升主動(dòng)脈、無(wú)自主心率時(shí)應(yīng)用。三、滾壓式搏動(dòng)灌注體外循環(huán)中搏動(dòng)灌注主要有滾壓式搏動(dòng)灌注和泵管助波式搏動(dòng)灌注，以前者應(yīng)用最為普遍。（一）原理滾壓式搏動(dòng)灌注主要是由泵頭的高速旋轉(zhuǎn)和低速旋轉(zhuǎn)擠壓泵管而成。在一周期內(nèi)高速旋轉(zhuǎn)為搏動(dòng)射血期，低速旋轉(zhuǎn)保證平流射血（圖2-3-1）。（二）調(diào)節(jié)因素1、搏動(dòng)周期 表示每分鐘高速旋轉(zhuǎn)和低速旋轉(zhuǎn)的變化次數(shù)。2、總流量 動(dòng)脈壓形成的基礎(chǔ)。3、脈寬 指高速旋轉(zhuǎn)在一搏動(dòng)周期中所占的百分比。4、基線 指低速旋轉(zhuǎn)在一搏動(dòng)周期中所占的百分比。（三）影響因素1、搏動(dòng)灌注效果和總流量呈正比，和脈寬、基線呈反比。具體操作應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈壓力波形調(diào)節(jié)。2、搏動(dòng)灌注效果與體外循環(huán)管路阻力呈反比，動(dòng)脈濾器和泵后型膜肺對(duì)搏動(dòng)波有明顯衰減作用，使用鼓泡式氧合器的搏動(dòng)灌注效果較好。3、血管緊張度對(duì)搏動(dòng)效果有明顯影響。血管緊張度低，搏動(dòng)灌注效果不佳，需增加流量或減少脈寬和基線水平來(lái)補(bǔ)償，血管緊張度高搏動(dòng)灌注效果較好。四、搏動(dòng)灌注對(duì)機(jī)體的影響（一）血管活性物質(zhì)平流灌注時(shí)交感神經(jīng)受體明顯興奮，周?chē)茏枇υ龈摺２珓?dòng)灌注對(duì)體外循環(huán)中腎素、血管緊張素、醛固酮、腎上腺素、去甲腎上腺素的增加有明顯的緩解作用。（二）腦搏動(dòng)灌注明顯改善停循環(huán)和低流量灌注時(shí)腦組織的pH、PO2，對(duì)深低溫停循環(huán)后腦血流恢復(fù)有明顯促進(jìn)作用，而在中等流量灌注中則難以體現(xiàn)這一優(yōu)勢(shì)。（三）腎臟體外循環(huán)術(shù)后腎衰的發(fā)生率為1.213%。有報(bào)道，搏動(dòng)灌注后的肌酐清除率明顯改善，但不能改善尿素氮的增高。（四）消化系統(tǒng)體外循環(huán)對(duì)消化器官的影響主要是因?yàn)檠髦匦路植?，腹腔血流量減少，臟器缺血所致。搏動(dòng)灌注可增加胰臟血流，使血清淀粉酶明顯降低；可保持體外循環(huán)中的肝臟血流不變，而平流灌注時(shí)肝臟血流下降50；可增加胰島素的分泌，減少體外循環(huán)血糖增加。（五）炎性介質(zhì)體外循環(huán)中炎性介質(zhì)大量釋放，補(bǔ)體、激肽、組胺激活，血小板和白細(xì)胞激活，大量生物活性物質(zhì)釋放入血。改善體外循環(huán)異物表面的生物相容性是減輕炎性反應(yīng)的主要途徑，而搏動(dòng)灌注對(duì)此影響很小。（六）其它搏動(dòng)灌注可增加體外循環(huán)的降溫和復(fù)溫速度。五、搏動(dòng)灌注難以普及的原因（一）心臟射血是在全身精密的反饋調(diào)節(jié)下進(jìn)行，搏動(dòng)灌注是人為被動(dòng)調(diào)節(jié)。（二）各種實(shí)驗(yàn)缺乏統(tǒng)一的搏動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，如搏動(dòng)波形、搏動(dòng)參數(shù)等。（三）影響搏動(dòng)效果的因素很多難以控制，如動(dòng)脈濾器、管道長(zhǎng)短、插管口徑、管路的順應(yīng)性、泵后膜肺等。（四）患者情況差異很大，如病種、體外循環(huán)時(shí)間、血管緊張度等。第四節(jié) 心室輔助心臟外科輔助循環(huán)方式可分為人工泵類(lèi)、反搏類(lèi)、骨骼肌類(lèi)、異體心臟移植和心室直接機(jī)械循環(huán)輔助。本節(jié)重點(diǎn)介紹的是通過(guò)人工泵裝置對(duì)心室直接進(jìn)行的機(jī)械輔助循環(huán)左心輔助。一、心功能不全的病理生理心功能不全（心力衰竭）是指由于心肌收縮性減弱，以致在靜息或一般體力活動(dòng)情況下，不能有效地將靜脈回流的血液等量地搏出，從而使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)地減少，不能滿足組織代謝需要的一種全身性病理過(guò)程。（一）心臟手術(shù)心功能不全的病因1、術(shù)前心功能 術(shù)前的心衰是術(shù)后發(fā)生泵功能衰竭的基礎(chǔ)。2、術(shù)中麻醉 大量麻醉藥、肌松藥、血管活性藥的應(yīng)用以及麻醉方法均可不同程度地對(duì)心肌功能產(chǎn)生影響。3、外科手術(shù)操作 心肌停搏時(shí)缺血缺氧、機(jī)械損傷、心內(nèi)結(jié)構(gòu)的破壞、冠狀動(dòng)脈氣栓和血栓等都可能影響心肌的功能，甚至導(dǎo)致泵衰，盡管采取許多保護(hù)措施，仍不能完全防止這些不良影響。4、缺血再灌注損傷 在大多數(shù)體外循環(huán)中無(wú)法避免的再灌注可使心功能更趨下降。5、體外循環(huán) 使機(jī)體處于一種非生理性的休克狀態(tài)。1）灌注過(guò)程中血液與大量人工材料表面接觸，產(chǎn)生一系列的病理生理改變，對(duì)心臟功能均會(huì)產(chǎn)生一定損壞。2）體外循環(huán)過(guò)程左心引流不充分，尤其在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，血液倒流入左心室，造成心肌過(guò)度負(fù)荷。3）各種因素如體外循環(huán)微氣栓、血栓、血管活性物質(zhì)釋放，導(dǎo)致末梢循環(huán)阻力增高，心肌射血阻力增加，心肌后負(fù)荷增加。4）灌注不足導(dǎo)致心肌缺血缺氧，能量代謝障礙。6、術(shù)后的缺氧、液體失衡、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂，也嚴(yán)重影響心臟功能。（二）急性心功能不全診斷及處理1、診斷1）收縮壓小于10.7kpa(80mmHg)。2）心臟指數(shù)2.7kpa(20mmHg)。6）右心衰 右房壓（RAP）升高。7）全心衰 PAP及LAP均升高。2、處理 在藥物治療無(wú)效或一些特殊情況下采用直接輔助循環(huán)的方法，輔助循環(huán)的形式如下：1）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。2）左心室輔助（LVAD）。3）右心室輔助（RVAD）。4）雙心室輔助（BOVAD）。5）體外膜肺支持（ECMO）。6）骨骼肌泵。7）異體心臟移植。二、心室輔助概述（一）輔助原理1、減輕心臟負(fù)荷。2、減少心臟做功保障基本的血流，減少或停止升壓藥的應(yīng)用，改善組織灌注。3、輔助循環(huán)使左室舒張末壓降低，左房壓力、肺毛細(xì)血管楔入壓下降，減輕肺瘀血，改善氣體交換。4、部分或全部代替心臟做功，增加冠狀動(dòng)脈灌注壓，使衰竭的心臟得到休息，以利于自身心功能逐漸恢復(fù)正常或贏得時(shí)間等待心臟移植挽救生命。5、輔助循環(huán)同時(shí)同步反搏，可以進(jìn)一步增加冠狀動(dòng)脈供血。（二）心室輔助的適應(yīng)癥和應(yīng)用指征：1、心室輔助的分類(lèi) 左心室輔助、右心室輔助、雙心室輔助（圖2-4-1）。2、適應(yīng)癥1）病人進(jìn)行成功的心臟手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)，用常規(guī)方法（改善容量負(fù)荷、正性肌力藥或血管活性藥治療、主動(dòng)脈球囊反搏）處理無(wú)效者。2）心臟手術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，發(fā)展為低心排綜合征，用常規(guī)方法無(wú)效的患者。3）在手術(shù)室或ICU用常規(guī)方法不能糾正的反復(fù)發(fā)作的惡性心律失?；颊?，排除下列影響因素：血?dú)饣螂娊赓|(zhì)紊亂、低血容量、高血容量、低氧血癥、外科出血等。4）心肌梗塞后的心源性休克，嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化不能應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏者。5）心臟移植后心衰的輔助。3、應(yīng)用指征1）PCWP2.7kpa(20mmHg)（先心?。?，3.3kpa(25mmHg)（瓣膜?。┗蛴曳繅毫?5mmHg；2）主動(dòng)脈收縮壓12.0kpa(90mmHg)。3）心臟指數(shù)2100dyne/scm5。5）尿量20ml/h。（三）心室輔助的禁忌癥1、年齡大于70歲。2、先天性心臟病，手術(shù)中畸形不能滿意糾正。3、感染性心內(nèi)膜炎，不可控制的敗血癥。4、典型腦血管疾病，急性腦損傷。5、急性阻塞性肺疾病。6、血液系統(tǒng)疾病。7、嚴(yán)重肝功能衰竭。8、急性腎衰，尿量100mg，肌酐5mg。9、合并有惡性腫瘤。（四）影響心室輔助成功與否的因素，關(guān)鍵在于心室輔助時(shí)機(jī)的選擇。1、心室輔助的最佳時(shí)機(jī)：MAP在9.312.0kpa(7090mmHg)，LAP在1.32.0(1015mmHg)，CI在2.5L/minm2，體血管阻力（SVR）1500dyne/scm5。2、輔助循環(huán)失敗的常見(jiàn)原因。1）輔助過(guò)晚。2）選擇左心輔助或右心輔助方法不當(dāng)。3）輔助時(shí)間不足，撤除輔助時(shí)機(jī)不當(dāng)（過(guò)早或過(guò)晚）。4）輔助過(guò)程合并其他臟器的并發(fā)癥。三、心室輔助裝置（一）人工泵常用的兩類(lèi)1、滾壓泵1）操作簡(jiǎn)單。2）經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小。3）可進(jìn)行同步搏動(dòng)灌注。缺點(diǎn)：1）對(duì)血液破壞明顯。2）要求完全肝素化，因而出血并發(fā)癥發(fā)生率高。3）不能進(jìn)行長(zhǎng)期輔助，易發(fā)生機(jī)械障礙。2、離心泵優(yōu)點(diǎn)：1）非阻閉型設(shè)計(jì)、組織相容性良好，對(duì)血液破壞損壞較輕。2）可以明顯減少肝素使用量。3）操作移動(dòng)方便。缺點(diǎn)：1）不能同步搏動(dòng)。2）在一定時(shí)期內(nèi)需更換泵頭。3）價(jià)格昂貴。（二）連接系統(tǒng)1、管路系統(tǒng) 普通塑料管道及表面涂抹肝素的管路，采用表面涂抹肝素的管路可以不用肝素化，減少出血等并發(fā)癥，但價(jià)格昂貴。2、插管 不開(kāi)胸的心室輔助需準(zhǔn)備有特制的、較長(zhǎng)的動(dòng)靜脈插管。四、左心室輔助病人的管理（一）輔助系統(tǒng)的準(zhǔn)備1、連接輔助泵及管路系統(tǒng)，預(yù)充液循環(huán)排氣。2、連接方式。1）左房主動(dòng)脈 左房插管可經(jīng)左心耳、右上肺靜脈及左房頂?shù)炔课?，血液從左房引出，泵入主?dòng)脈，心臟損傷小，臨床效果好，左房壓力通過(guò)靜脈回流控制。2）左心室腹主動(dòng)脈：血液從左心尖引出，泵入腹主動(dòng)脈，機(jī)體創(chuàng)傷大，臨床效果差。3）左房二尖瓣左室主動(dòng)脈：血液引流管從左房插入，通過(guò)二尖瓣進(jìn)入左室，血液引出后泵入主動(dòng)脈，臨床少用。（二）輔助過(guò)程管理1、輔助指標(biāo)及監(jiān)測(cè) 心電圖及動(dòng)脈壓力波形、主動(dòng)脈血壓（收縮壓、舒張壓、平均壓）、中心靜脈壓、右房壓力、左房壓力、心排血量、肺毛細(xì)血管楔入壓、尿量及性狀。2、實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)?、血紅蛋白、血球壓積、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、纖維蛋白原量、纖維蛋白裂解產(chǎn)物、凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度、激活全血凝固時(shí)間、電解質(zhì)：鉀、鈉、鈣、氯等、尿素氮、肌酐、血漿膠體滲透壓、游離血紅蛋白、血糖、總蛋白。3、輔助時(shí)間 一般情況下輔助時(shí)間在24小時(shí)以上。有研究表明輔助時(shí)間至少在1932小時(shí)以上，因?yàn)轭D抑的心臟要完全恢復(fù)有相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，往往在開(kāi)放循環(huán)67小時(shí)之后，嚴(yán)重的還可達(dá)數(shù)日之久。更為嚴(yán)格的依據(jù)是按照逐漸減低流量后測(cè)定血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為準(zhǔn)。4、抗凝1）輔助循環(huán)的第一個(gè)24小時(shí)應(yīng)持續(xù)肝素點(diǎn)滴，ACT維持200秒左右。2）當(dāng)輔助流量減少到1L/min時(shí)，ACT應(yīng)增加到200250秒，隨著流量降低，相應(yīng)增加ACT時(shí)間。3）停止輔助時(shí)，根據(jù)監(jiān)測(cè)的ACT時(shí)間決定魚(yú)精蛋白中和劑量，通常不用中和。4）如采用肝素涂沫表面的管道和離心泵，則無(wú)需肝素化。5、其它注意事項(xiàng)1）注意保溫，鼻溫3638之間，床墊應(yīng)安放變溫毯。2）輔助過(guò)程中通過(guò)容量負(fù)荷調(diào)節(jié)，LAP仍1ml/Kg/h。5）注意維持膠體滲透壓在2.0kpa(15mmHg)以上。6）輔助時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者，注意補(bǔ)充新鮮血漿、凝血因子及血小板。7）使用強(qiáng)效抗生素。8）手術(shù)中適當(dāng)使用止血類(lèi)藥，如抑肽酶，以減少術(shù)后出血及輸血量。9）注意傷口無(wú)菌術(shù)，及時(shí)更換敷料，防止感染并發(fā)癥。10）如切口滲血多，仔細(xì)止血外可將心包引流管直接接到儲(chǔ)血槽，再次輸入以免丟失過(guò)多及心包填塞。（三）心室輔助中止1、輔助一段時(shí)間，結(jié)合自身心功能恢復(fù)情況，可試逐漸減低流量，增加心臟負(fù)荷，并監(jiān)測(cè)左、右心壓力。此過(guò)程是在維持“輔助流量自身心輸出量2.2L/min/m2”的基礎(chǔ)上逐步完成的。2、中止輔助 輔助流量逐漸減低至500ml/min/m2時(shí)，達(dá)到下列指標(biāo)可立即停機(jī)。1）EF40。2）血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：LAP2.2L/minm2，SP100mmHg。3）SVO265，末梢血氧飽和度50。3、拔除插管：停機(jī)后觀察30分鐘左右，確認(rèn)自身心功能已基本恢復(fù)，足已維持必須的心輸出量時(shí)，可在嚴(yán)格的無(wú)菌術(shù)下拔除插管。五、心室輔助的并發(fā)癥（一）滲血最常見(jiàn)的并發(fā)癥。輔助中應(yīng)盡可能減少血液破壞環(huán)節(jié)，適量補(bǔ)充參與凝血的成份。如果大量滲血通過(guò)胸腔引流管不能控制，不能保證有效的循環(huán)血容量和適當(dāng)?shù)墓嘧⒘髁繒r(shí)，則須果斷開(kāi)胸止血。（二）血栓、氣栓栓塞長(zhǎng)時(shí)間輔助循環(huán)，導(dǎo)致大量血液成份破壞，或抗凝不充分均可導(dǎo)致大量血栓形成，造成栓塞。（三）感染是許多病人輔助后的并發(fā)癥。應(yīng)注意各環(huán)節(jié)嚴(yán)格無(wú)菌操作并應(yīng)用大劑量抗生素。（四）輔助系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)泵失靈。（五）繼發(fā)于左心輔助后的右心衰竭。第五節(jié) 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏一、IABP的原理（一）心衰時(shí)氧供需失調(diào)1、心衰時(shí)氧供降低1）由于心肌收縮無(wú)力，使心室內(nèi)血液不能有效射出，且射血分?jǐn)?shù)降低，舒張期室壁壓力增加，心內(nèi)膜小血管受壓，血供明顯減少。2）由于心臟射血減少，主動(dòng)脈壓降低，冠脈供血減少。2、心衰時(shí)氧耗增加1）由于代償，心率加快，心內(nèi)膜血流自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力低限上調(diào)，增加心肌能耗，使心室壁舒張期縮短，減少心肌休息時(shí)間。2）血管活性藥的應(yīng)用，增加血管壁張力，提高后負(fù)荷，加重心肌能耗，且正性肌力藥的應(yīng)用在加強(qiáng)心肌收縮的同時(shí)，亦增加心肌能耗。（二）IABP的原理和作用1、IABP原理 將一氣囊管置于降主動(dòng)脈上段。心臟舒張主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)，氣囊充盈，使主動(dòng)脈的血液擠入冠脈、腦血管、腹腔臟器。心臟收縮時(shí)，主動(dòng)脈瓣開(kāi)放，氣囊管吸癟，主動(dòng)脈腔空虛，產(chǎn)生一相對(duì)負(fù)壓，利于心腔內(nèi)血液射出（圖2-5-1）。2、IABP實(shí)現(xiàn)1）氣囊導(dǎo)管 為一次性使用，有雙囊和單囊之分；雙囊主要增加冠脈和腦部血流。單囊同時(shí)增加上半身和下半身重要臟器的血流；氣囊的容積有4、9、10、15、23、35、37、40ml等，根據(jù)患者體重具體選用。2）反搏機(jī)器（1）氣體驅(qū)動(dòng)部分 由真空泵和氣體壓縮機(jī)組成，所用氣體為二氧化碳或氦氣。（2）監(jiān)測(cè)部分 主要有動(dòng)脈壓力，心電圖，氣囊，氦氣等監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。（3）調(diào)控部分 主要由反搏頻率，反搏強(qiáng)調(diào)，充氣始點(diǎn)，抽氣始點(diǎn)等部分組成。3）IABP與心臟搏動(dòng)同步反向搏動(dòng) 利用R波觸發(fā)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間延遲，在心電圖T波之后充盈氣囊，在P波前或第一動(dòng)脈波開(kāi)始時(shí)，吸癟氣囊。3、IABP的作用1）增加心肌供血 舒張期是心肌血供的主要時(shí)期，此時(shí)氣囊擴(kuò)張，將主動(dòng)脈內(nèi)的血液擠出，增加舒張期的灌注壓力，可使冠狀血流增加100。2）減少心臟作功 收縮時(shí)由于動(dòng)脈空虛，心肌在同等收縮易將血液從心腔內(nèi)血液射出，使心肌收縮的后負(fù)荷降低，并降低心室充盈壓。4、IABP優(yōu)點(diǎn)1）由于心臟功能改善，減少血管活性藥和正性肌力藥的應(yīng)用，心肌得到充分休息，并有較多能量?jī)?chǔ)備。2）長(zhǎng)期左心輔助，對(duì)血液破壞較微。3）操作簡(jiǎn)便，易于管理，只需動(dòng)脈穿刺一項(xiàng)有創(chuàng)性操作。4）在血壓較低的條件下，亦能保證冠狀動(dòng)脈的血流灌注。二、IABP的適應(yīng)癥（一）冠心病患者在術(shù)前或氣囊擴(kuò)張前，心功能級(jí)，射血分?jǐn)?shù)（EF）0.3者。（二）術(shù)中、心泵衰竭、脫離體外循環(huán)機(jī)困難者。（三）藥物治療無(wú)效的心肌缺血。（四）嚴(yán)重的頑固性心律失常。（五）有以上適應(yīng)癥并存在以下指征時(shí)，即考慮應(yīng)用IABP1、心排血指數(shù)2.7kpa(20mmHg)。4、尿量25毫升/小時(shí)，或0.5mlkg-1h-1。5、混合靜脈血氧分壓20cmH20。7、末梢循環(huán)差。8、精神不振，四肢冰涼。9、多巴胺用量20gkg-1min，仍為低血壓。三、IABP的禁忌癥（一）絕對(duì)禁忌癥較重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈竇瘤破裂，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、腦出血。（二）相對(duì)禁忌癥不可逆的腦損傷，心臟畸形糾正不滿意，轉(zhuǎn)移性腫瘤。四、IABP的常見(jiàn)并發(fā)癥（一）下肢缺血最常見(jiàn)，應(yīng)用直徑大的導(dǎo)管發(fā)生率較高；存在髂動(dòng)脈狹窄的病人也容易發(fā)生，時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生率越高。（二）插管部位出血多與使用抗凝劑有關(guān)，拔管時(shí)壓迫的力度和時(shí)間不夠亦可發(fā)生。（三）氣囊漏氣因過(guò)度充氣所致，或主動(dòng)脈壁鈣化斑塊或操作時(shí)金屬銳器劃傷。（四）血栓栓塞由于抗凝不足，血栓形成。（五）感染可因皮膚消毒不徹底、敷料更換不勤或空氣污染所致。（六）血小板減少常在應(yīng)用IABP57天后發(fā)生，應(yīng)經(jīng)常檢查血小板計(jì)數(shù)，當(dāng)血小板減少時(shí)，須與彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）相鑒別。（七）升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤由于主動(dòng)脈壁嚴(yán)重撕裂穿孔所致，當(dāng)病人主訴背部或肩胛骨之間有劇痛時(shí)，應(yīng)疑及此種并發(fā)癥而進(jìn)行檢查。（八）下肢水腫因?qū)Ч艽碳ぱ鼙?，引起滲透性增加，產(chǎn)生組織水腫。五、IABP的管理（一）抗凝術(shù)后心包縱隔引流管未拔時(shí)多不用抗凝，如滲血少可每46小時(shí)給肝素0.51mg/kg。（二）導(dǎo)管的選擇標(biāo)準(zhǔn)是氣囊充氣后，阻塞主動(dòng)脈管腔的9095%；氣囊容積應(yīng)大于每搏心排出量的50，成年男性選擇40ml,女性多為35ml。（三）導(dǎo)管的置入有股動(dòng)脈切開(kāi)置入和經(jīng)皮穿刺兩種方法?，F(xiàn)在后者最為多見(jiàn)。置入導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作要輕柔，以患者胸骨角到切口距離作為插入氣囊的預(yù)計(jì)深度，使氣囊頂端正好位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處。（四）調(diào)節(jié)IABP1、選擇R波高尖、T波低平的心電圖導(dǎo)聯(lián)觸發(fā)反搏；2、根據(jù)壓力波形調(diào)整反搏時(shí)相：充氣過(guò)早，阻礙心室排空，增加心室負(fù)擔(dān)，充氣過(guò)晚，排氣過(guò)早，達(dá)不到最佳反搏效果。3、根據(jù)心率和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)調(diào)節(jié)反搏頻率，最佳的反搏效果表現(xiàn)在心室張力指數(shù)降低，左房壓降低，心室舒張壓力、時(shí)間指數(shù)降低，心率降低。（五）提高IABP效果的其它措施1、保持合適的前負(fù)荷。2、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。3、盡量維持正常的心率、律，心率、律過(guò)快或不齊影響反搏效果。4、在保持適當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)前提下、逐漸穩(wěn)妥減少正性肌力藥。5、一旦出現(xiàn)IABP的適應(yīng)癥和指征應(yīng)及時(shí)應(yīng)用：長(zhǎng)時(shí)間低血壓，易造成多臟器衰竭，直接影響IABP的成功。（六）停機(jī)指征1、多巴胺2.0L/minm2、平均壓9.3kpa(70mmHg)。3、尿量1ml/Kgh、末梢循環(huán)好。4、自主呼吸時(shí)，血?dú)?、電解質(zhì)結(jié)果正常。（七）IABP的撤除逐漸將心跳/反搏比例減至2:1乃至3:1，生命指征平穩(wěn)后，即可拔管，創(chuàng)口局部壓迫30分鐘，加壓包扎24小時(shí)。第六節(jié) 體外循環(huán)膜肺氧合（ECMO）ECMO是指通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)，對(duì)一些呼吸或循環(huán)衰竭患者進(jìn)行有效支持，使心肺得以充分地休息，為心功能和肺功能的恢復(fù)贏得寶貴的時(shí)間。 一、ECMO原理ECMO是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合再灌注入體內(nèi)，用于長(zhǎng)時(shí)間的心肺支持治療。至今有長(zhǎng)達(dá)35天ECMO治療的報(bào)道。ECMO常用于急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)、新生兒頑固性肺動(dòng)脈高壓(PPHN)和急性心功能衰竭的治療。（一）ARDS的常規(guī)治療1、ARDS的病理生理ARDS指多種疾病或直接肺損傷所致的彌漫性肺損傷。臨床表現(xiàn)為肺順應(yīng)性下降，氣體交換障礙和肺動(dòng)脈高壓。按臨床和病生理變化可分四期。1）第一期 呼吸急促、困難，PaO2基本正常，因過(guò)度通氣可產(chǎn)生呼吸性堿中毒。肺部體檢和X線檢查無(wú)明顯異常，無(wú)特異性病理改變。2）第二期 呼吸困難加重，低氧血癥。胸片可見(jiàn)斑狀陰影。病理顯示急性炎性反應(yīng)，肺泡毛細(xì)血管膜受損、通透性增加，微血管纖維素、血小板聚積物栓塞，肺間質(zhì)大量白細(xì)胞浸潤(rùn)。若能逆轉(zhuǎn)始動(dòng)因子，此期可在45天內(nèi)消退。3）第三期 進(jìn)行性呼吸衰竭，機(jī)械通氣高濃度氧（FiO2）仍難以提高PaO2。病理特點(diǎn)為肺血流重新分配，血管阻塞加重，型細(xì)胞明顯增殖，毛細(xì)血管面積減少。若治療適當(dāng)，病情仍可恢復(fù)。4）第四期 臨床表現(xiàn)為氣體交換障礙、肺動(dòng)脈高壓。病理為肺纖維化和復(fù)發(fā)性肺炎，肺的順應(yīng)性下降，為不可逆的器質(zhì)性改變。2、ARDS的基本治療1）最基本的治療是機(jī)械呼吸治療，其中呼氣終末正壓呼吸(PEEP)為改善呼吸衰竭發(fā)揮了積極作用。PEEP作用包括逆轉(zhuǎn)進(jìn)行性肺泡萎陷，阻止液體向肺泡滲出，減輕肺間質(zhì)水腫，改善肺泡氣體交換。2）PEEP難以解決血液氧合這一根本問(wèn)題，原因有（1）PEEP不能解決ARDS肺內(nèi)分流問(wèn)題。（2）長(zhǎng)期高FiO2的PEEP治療可導(dǎo)致氧中毒，造成肺泡透明膜形成，使氣體彌散障礙。3）PEEP治療為胸腔正壓，影響靜脈回流，不利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。4）急性呼吸衰竭者肺順應(yīng)性低，氣道阻力大，PEEP易造成肺氣壓傷。（二）心力衰竭的常規(guī)治療1、心力衰竭的病理生理 心力衰竭是指由于心輸出量絕對(duì)或相對(duì)不足而導(dǎo)致的以循環(huán)功能障礙為主的綜合癥。特點(diǎn)是體（肺）循環(huán)瘀血和組織血液灌注不足。原因有1）原發(fā)心肌收縮力受損。2）心室壓力或容量負(fù)荷過(guò)度。3）心臟舒張充盈受限。2、心力衰竭的常規(guī)治療1）治療原則為改善心臟舒縮功能，調(diào)整合適的心率，減輕心臟前后負(fù)荷，提高心排血量。主要靠藥物來(lái)進(jìn)行。2）對(duì)于頑固性的心力衰竭，上述常規(guī)辦法效果有限。3）主動(dòng)脈球囊反搏（IABP） IABP對(duì)提高心排量、改善心肌氧的供需平衡有積極意義。其原理：心室舒張期主動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張，增加冠脈和腦組織的射血；心室收縮期球囊吸癟, 降低壓力負(fù)荷, 減少心臟做功。IABP的局限性（1）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈瘤患者不能使用。（2）不能降低心臟的前負(fù)荷。（3）對(duì)于心射血能力極差的患者無(wú)能為力。（4）嚴(yán)重心律失常者效果不佳。（5）對(duì)嬰幼兒患者缺乏大小合適的導(dǎo)管。（6）IABP輔助循環(huán)主要針對(duì)左心系統(tǒng)，對(duì)右心衰竭作用有限。（三）PPHN的常規(guī)治療1、PPHN病因是新生兒的體循環(huán)血液通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管或卵圓孔進(jìn)入肺循環(huán)，使肺動(dòng)脈壓力持續(xù)增高，臨床特征是全身紫紺。2、PPHN的常規(guī)治療方法包括人工呼吸、血液堿化、擴(kuò)張血管、降低肺血管阻力。機(jī)械通氣產(chǎn)生呼吸性堿中毒，可明顯降低肺動(dòng)脈壓力, 增進(jìn)肺的氣體交換。只是新生兒肺部疾患嚴(yán)重，這種治療方法可因過(guò)度通氣而產(chǎn)生嚴(yán)重的氣道壓傷。3、妥拉唑啉為抗腎上腺素能藥物，并有組織胺效應(yīng)，可廣泛用于PPHN的治療。但它可引起血壓的明顯下降，長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致胃腸出血。對(duì)新生兒應(yīng)用此藥的藥代動(dòng)力學(xué)也知之甚少。（四）ECMO原理1、ECMO原理 ECMO治療期間, 心臟和肺得到充分的休息,全身氧供和血流動(dòng)力學(xué)處在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。膜肺可進(jìn)行有效的二氧化碳排除和氧的攝取, 體外循環(huán)機(jī)使血液周而復(fù)始地在機(jī)體內(nèi)流動(dòng)。2、ECMO呼吸和心臟支持的優(yōu)越性1）有效地改善低氧血癥。氧合器能將靜脈血氧合為動(dòng)脈血，每分鐘流量可達(dá)16L。在ARDS急性期氣體彌散障礙，肺小動(dòng)靜脈分流時(shí)，ECMO可滿足機(jī)體氧供, 排出二氧化碳，為肺功能恢復(fù)贏得時(shí)間。2）膜肺仿生肺的呼吸模式，氧合過(guò)程中血液損傷輕，材料生物相容性的改進(jìn)，使ECMO可進(jìn)行相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。3）有效地支持循環(huán)。ECMO治療期間可進(jìn)行右心輔助、左心輔助或全心輔助，并可通過(guò)調(diào)節(jié)靜脈回流，降低心臟前負(fù)荷。在沒(méi)有或較少的正性肌力藥物條件下，心肌可獲得充分休息。4）給空氣時(shí)膜肺就可達(dá)到正常肺的氧合效果，避免長(zhǎng)期吸入高濃度氧所致的氧中毒。5）ECMO治療期間，機(jī)械通氣的目的是為了避免肺泡萎縮, 不需要很高的壓力，避免機(jī)械通氣所致的氣道損傷。6）ECMO治療中可用人工腎對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境進(jìn)行調(diào)節(jié)，安全度高，效果好。二、ECMO的適應(yīng)癥和禁忌癥在ECMO治療中，心肺損傷的可修復(fù)性是ECMO的成功關(guān)鍵。一旦指征明確應(yīng)盡快行ECMO。（一）適應(yīng)癥1、ECMO呼吸支持指征1）肺氧合功能障礙，PaO282.7kPa(620mmHg)。2）急性肺損傷PaO25.3kPa(40mmHg)、pH小于7.3達(dá)2小時(shí)。3）人工呼吸3小時(shí)后，PaO27.3kPa(55mmHg)、pH小于7.4。4）人工呼吸出現(xiàn)氣道壓傷。2、ECMO的循環(huán)支持應(yīng)用沒(méi)有呼吸支持普遍。1）對(duì)IABP和藥物的治療效果不佳的急性頑固性心力衰竭者，ECMO的治療關(guān)鍵是心臟功能的可復(fù)性。ECMO前的超聲波檢查可幫助判斷。2）部分ECMO循環(huán)支持是為了等待合適的心臟供體進(jìn)行心臟移植。3）心臟術(shù)后ECMO循環(huán)支持的關(guān)鍵是排除其他心臟畸形的存在，保證原有畸形矯正良好。（二）禁忌癥1、體重小于2000g，或胎齡不足32周的新生兒在ECMO肝素化后易發(fā)生顱內(nèi)出血，死亡率高達(dá)94%。2、機(jī)械呼吸治療長(zhǎng)達(dá)7天為相對(duì)禁忌癥，長(zhǎng)達(dá)10天為絕對(duì)禁忌癥。長(zhǎng)時(shí)間的人工呼吸可導(dǎo)致肺組織纖維化和嚴(yán)重的氣壓傷等不可逆改變。ECMO不能治愈肺的不可逆損傷。3、對(duì)嚴(yán)重的先天性肺發(fā)育不全、膈肌發(fā)育不全患兒用ECMO難以糾正其先天發(fā)育不全。4、合并其它重要畸形，如主動(dòng)脈弓中斷、心臟間隔缺損、一側(cè)腎缺如、馬蹄腎等。5、合并其它重要臟器的嚴(yán)重?fù)p傷 ，如中樞神經(jīng)損傷、腦出血、腎功能不全、肝功能不全。三、循環(huán)途徑（一）靜脈動(dòng)脈轉(zhuǎn)流1、周?chē)o脈動(dòng)脈轉(zhuǎn)流1）將靜脈插管從股靜脈置入, 插管向上延伸至右房, 引出的靜脈血在氧合器中氧合, 經(jīng)泵從股動(dòng)脈注入體內(nèi)?？蓪?0%回心血引流至氧合器, 降低肺動(dòng)脈壓和心臟前負(fù)荷。2）缺點(diǎn)（1）股動(dòng)脈低部位灌注使上半身的冠狀動(dòng)脈和腦組織得不到充分的灌注。有人將動(dòng)脈插管延伸至主動(dòng)脈根部以緩解這一難題, 但增加了血栓形成的危險(xiǎn), 并有可能造成動(dòng)脈的機(jī)械性損傷。（2）肺循環(huán)血流驟然減少, 使肺的血液淤滯, 增加了肺部炎癥和血栓形成的危險(xiǎn)性。目前認(rèn)為在ECMO治療中維持一定的肺血流和肺動(dòng)脈壓力, 有利于肺功能和結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。2、中心靜脈動(dòng)脈轉(zhuǎn)流1）這是目前最常用的方法(圖 )。由于右頸部血管對(duì)插管有很強(qiáng)的耐受力，一般通過(guò)頸內(nèi)靜脈插管，經(jīng)右房將血液引流至氧合器，氧合血通過(guò)頸動(dòng)脈插管至主動(dòng)脈弓輸入體內(nèi)。2）主要優(yōu)點(diǎn)是可降低肺動(dòng)脈壓力，依賴人工呼吸的成分少，適用于嚴(yán)重的呼吸衰竭者。3）不足之處（1）非搏動(dòng)灌注成分多，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。（2）插管拔