模版4 第九章第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇.doc

第二章第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇急診診治流程重點(diǎn)提示1. 現(xiàn)代心肺腦復(fù)蘇搶救的目標(biāo)并不僅限于自主心跳和呼吸的恢復(fù)，關(guān)鍵是腦功能得以恢復(fù)。2. 對室顫和無脈性室速最有效的搶救干預(yù)措施是盡早電除顫，院內(nèi)目標(biāo)是3分鐘內(nèi)實(shí)施。3. 對所有患者（新生兒除外）按壓通氣比例為30：2，以保障持續(xù)胸外按壓并避免過度通氣。4. 心室顫動和無脈性室速時(shí)推薦電擊除顫1次而非3次，隨后立即心肺復(fù)蘇。5. 推薦使用雙相除顫儀，因其具備有高除顫成功率。6. 若條件具備，建議每2分鐘替換一次胸外按壓者以保障按壓效果。7. 開放氣道輔助呼吸時(shí)應(yīng)識別有無異物梗阻并相應(yīng)處理。8. 可用環(huán)狀軟骨壓迫法來減輕胃膨脹、內(nèi)容物返流，誤吸。9. 有癥狀心動過緩者考慮經(jīng)皮起搏治療。10. 球囊面罩輔助擴(kuò)張胸廓時(shí)間應(yīng)大于1秒減少胃脹氣。11. 置入高級通氣裝置在對早期心肺復(fù)蘇和電擊除顫無反應(yīng)時(shí)才首先考慮并結(jié)合實(shí)施者的熟練程度來決定是否執(zhí)行。12. 氣管插管后需全面評價(jià)插管位置正確，并在轉(zhuǎn)運(yùn)吸痰中注意保護(hù)監(jiān)測。無脈性心臟驟停*BLS步驟：呼救，進(jìn)行CPR*給氧（條件許可）*連續(xù)監(jiān)測/除顫（條件許可）檢查節(jié)律，可除顫節(jié)律？VF/VT停搏/無脈電活動（PEA）12是否概述臨床死亡（clinical death）：心搏及呼吸停止和意識喪失，可以防止和逆轉(zhuǎn)的。生物學(xué)死亡（biological death）：極端缺氧致組織器官功能喪失，細(xì)胞自溶，永久性腦死亡，不可逆。腦死亡（Brain Death）是指以腦干或腦干以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性地喪失功能為參照系而宣布死亡的標(biāo)準(zhǔn)。心搏驟停(sudden cardiac arrest)：是指心臟在出乎預(yù)料的情況下突然停止搏動，在瞬間喪失了有效的泵血功能，從而引發(fā)的一系列臨床綜合征。其直接后果是臨床死亡（clinical death）。若得不到及時(shí)正確的搶救，將進(jìn)展到不可逆的生物學(xué)死亡。心搏驟停的心電圖表現(xiàn)分為以下三類：心搏停止(asystole)、心室顫動(ventricular fibrillation, VF )、無脈電活動(pulseless electrical activity，PEA)。無脈電活動包括電-機(jī)械分離(Electrical-mechanical disassociation)及室性自搏心律（Idioventricular Rhythm)兩種形式。猝死 (sudden death)：是指外表健康或非預(yù)期死亡的人在外因或無外因作用下，突然或意外發(fā)生的非暴力性死亡。有的規(guī)定從出現(xiàn)癥狀后24小時(shí)內(nèi)死亡；1976年WHO規(guī)定出現(xiàn)癥狀后6小時(shí)內(nèi)死亡；近年來較多學(xué)者主張發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)死亡。導(dǎo)致猝死的原因很多，包括心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物或毒物中毒、過敏、精神應(yīng)激、水電解質(zhì)代謝紊亂、嚴(yán)重感染等，還有一些原因不明的猝死。分為心源性猝死（約占75%）及非心源性猝死（約占25%）。心源性猝死（sudden cardiac death）：是難以預(yù)防的心血管事件。指患者在瞬間發(fā)生或在產(chǎn)生癥狀后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的、由于心臟原因所致的自然死亡。患者可以有或無已知的或早已存在的心臟病史，但死亡的發(fā)生或其發(fā)生的具體時(shí)間必須是不可預(yù)知的。在導(dǎo)致心源性猝死的原因中，室顫約占62-75%，室性心動過速約占7%，其余是由緩慢性心律失常如竇性停博、完全房室傳導(dǎo)阻滯、室性自博心律等所致。心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR），是針對呼吸、心跳停止的病人所采取的搶救措施，即用心臟按壓或其他方法形成暫時(shí)的人工循環(huán)并恢復(fù)心臟自主搏動和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復(fù)自主呼吸，達(dá)到恢復(fù)蘇醒和挽救生命的目的。而復(fù)蘇的最終目的是腦功能的恢復(fù)，故心肺復(fù)蘇CPR又發(fā)展成心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR）。鑒別診斷原發(fā)病因鑒別診斷心臟驟停在先：器質(zhì)性心臟病、心律失常、大血管病變、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、嚴(yán)重中毒或過敏、麻醉反射、電擊等。呼吸驟停在先：急性腦血管病、失血性休克、麻醉過深、藥物中毒、溺水、各種窒息等。臨床表現(xiàn)復(fù)蘇過程中動態(tài)檢查病人意識狀態(tài)。評估呼吸系統(tǒng)：呼吸道是否通暢，氣道保護(hù)反射、有無自主呼吸、呼吸節(jié)律、呼吸頻率、呼吸幅度、呼吸音、氧飽和度。評估循環(huán)系統(tǒng)：檢查脈搏、頸動脈搏動、血壓、低灌注體征、氧飽和度。診斷如果患者神志喪失、脈搏消失并且呼吸停止，應(yīng)立即給與心肺腦復(fù)蘇。治療現(xiàn)代心肺復(fù)蘇技術(shù)包括基本生命支持（basic life support，BLS）、高級生命支持(advanced life support，ALS) 、持續(xù)生命支持（persistent life support, PLS)三部分?；A(chǔ)生命支持（basic life support, BLS）概念：是對發(fā)生呼吸心跳驟停病人實(shí)施心肺復(fù)蘇急救的初始技術(shù)，目的是能夠維持人體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直至延續(xù)到建立高級生命支持或恢復(fù)自主心跳和呼吸。其基本程序包括一系列序貫的評估與行動。1. 檢查患者反應(yīng)2. 啟動 EMS（急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)）3. 將患者置于復(fù)蘇體位4. 開放氣道目的：維持呼吸道通暢，保障氣體自由出入，是成功實(shí)施人工呼吸的基礎(chǔ)。（1）暢通呼吸道：迅速清除患者口鼻內(nèi)的異物及分泌物，有假牙者取下。（2）開放氣道的方法：仰頭抬頦法；如果懷疑患者頸椎損傷，推薦采用沒有頭后仰動作的托頜法。5. 檢查患者呼吸在氣道打開后, 通過看、聽和感覺來評估患者是否存在呼吸，判斷時(shí)間不超過10秒。6. 呼吸支持 首先必須使患者保持開放氣道的體位。 給予 2 次緊急通氣，每次通氣超過 1 秒以給予有效的潮氣量, 以使患者胸部起伏。7. 檢查脈搏檢查時(shí)間不超過 10 秒。8. 胸外按壓按壓頻率：100次/分；按壓深度：4-5cm；按壓與吹氣之比：30：2；按壓與放松時(shí)間相等；每次按壓后使胸廓完全彈回以保證血液返回心臟，提高按壓的有效性； 2005指南推薦快速有力的按壓，并盡量減少按壓中斷。9. 電擊除顫電擊除顫是BLS中最重要的手段之一，早期除顫是決定某些患者存活的關(guān)鍵。除顫指征：心電圖提示心室纖顫（ventricular fibrillation, VF）或無脈性室性心動過速(ventricular tachycardia, VT) 患者。除顫波形與能量的選擇：不同的波形對能量的需求有所不同。單相波形電除顫：首次電擊能量即為360J。雙相波電除顫：使用雙向方形去極波形時(shí)選擇150200J；使用直線雙向波形則為120 J。而第二次及以后的電擊單相波仍是360J，雙向波則選擇相同或更高的能量。首次除顫1次則迅速實(shí)施CPR，而非連續(xù)3次。因研究表明首次除顫有更高的成功率。高級生命支持（advanced life support, ALS）概念：是在BLS的基礎(chǔ)上應(yīng)用特殊儀器及技術(shù)，建立和維持有效的呼吸和循環(huán)，ECG監(jiān)測、心電圖判讀，識別及治療心律失常；建立有效的靜脈通路，改善并保持心肺功能及治療原發(fā)病。主要包括氣管內(nèi)插管、機(jī)械通氣，即建立人工氣道實(shí)施氧療；建立靜脈通路與藥物復(fù)蘇；臟器功能監(jiān)測等。2005指南修訂的主要內(nèi)容之一是最大程度減少因檢查脈搏和實(shí)施 ALS 所引起的胸外按壓中斷。1. 人工氣道的建立與呼吸支持（1）氣管內(nèi)插管（Tracheal intubation）：在缺乏氣道保護(hù)的心肺復(fù)蘇時(shí)，盡可能氣管內(nèi)插管（如圖26）。但要求實(shí)施者有較高的技能與經(jīng)驗(yàn)，如果經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)使用呼吸道替代性、非侵入性氣道技術(shù)和設(shè)備進(jìn)行通氣。（2）可選擇的先進(jìn)氣道技術(shù)包括喉罩（Laryngeal mask airway，LMA)、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管（esophageal tracheal combitube, ETC）及咽氣管導(dǎo)管（pharyngeal tracheal lumen, PTL）。（3）人工機(jī)械通氣與氧療，推薦在ALS階段盡早吸入純氧。2. 靜脈通道的建立與藥物治療雖然許多藥物如利多卡因、腎上腺素、阿托品、納絡(luò)酮和血管加壓素均能通過氣管內(nèi)給藥吸收，靜脈或骨髓內(nèi)途徑（IVIO）給藥仍作為首選，但當(dāng) IVIO 通路無法建立時(shí)，仍可選擇氣管內(nèi)給藥。大多數(shù)藥物氣管內(nèi)給藥的理想劑量是靜脈途徑的 22.5 倍，可溶于注射用水或生理鹽水 510 ml 注入氣管。（1）腎上腺素：首選于心臟停搏和 PEA。主要作用：興奮竇房結(jié)；擴(kuò)張冠脈和腦血管；收縮外周血管，升高主動脈舒張壓和冠狀動脈灌注壓，從而改善心肌缺血缺氧，有利于心臟復(fù)跳。推薦劑量：首次1mg 靜脈注射，無效每35分鐘重復(fù)一次。（2）血管加壓素：用于 VF無脈性 VT。主要作用：增加冠脈灌注壓、重要器官的血流量、心室纖顫（室顫）幅度和頻率及改善大腦供氧。推薦劑量：40U靜脈推注。只給一次劑量。（3）胺碘酮：在VF無脈性 VT的治療中，當(dāng)CPR、23次除顫以及給予血管加壓素后，如VF/無脈性VT仍持續(xù)時(shí)，考慮給予抗心律失常藥物如胺碘酮。推薦劑量：首次150mg 靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)使用，但最高劑量不超過2g/d。（4）阿托品：抗緩慢型心律失常藥。心肺復(fù)蘇時(shí)用于緩慢的無脈性電活動、心臟停搏和復(fù)蘇后的緩慢型心律失常；常合并腎上腺素使用。2005年指南修改了給藥劑量：0.5 mg：靜脈推注，可重復(fù)給予，直至藥物總量達(dá) 3 mg。（5）多巴胺：正性肌力藥。小劑量（腎反應(yīng)劑量）：12g / kg / min；中劑量（心臟反應(yīng)劑量）：210g / kg / min；大劑量（血管加壓劑量）：20g / kg / min。推薦劑量： 520g / kg / min（6）碳酸氫鈉：糾正酸中毒。通氣改善后使用，使用三大指征：循環(huán)停止10分鐘、pH7.2、心搏驟停前已有代酸和（或）高血鉀及三環(huán)類或巴比妥類藥物過量。用法：5%碳酸氫鈉溶液100ml或4%碳酸氫鈉溶液125ml靜脈推注。3. 臟器功能監(jiān)測（1）12導(dǎo)聯(lián)心電圖；（2）無創(chuàng)多功能監(jiān)護(hù)（心電、呼吸、血壓、氧飽和度）；（3）動脈血?dú)夥治?；?）血流動力學(xué)監(jiān)測；（5）肝腎功能。持續(xù)生命支持（persistent life support, PLS)概念：指建立與維持更有效的通氣和血液循環(huán)后，使用藥物、設(shè)備和其它手段維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善各器官的功能，維持生命，最大限度加速神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，使患者重新獲得生活和工作能力。腦復(fù)蘇是持續(xù)生命支持的重點(diǎn)，也是心肺復(fù)蘇是最終目標(biāo)。1. 腦復(fù)蘇（1）藥物治療 保持足夠的腦部血液灌注壓力；鎮(zhèn)靜；抗痙攣治療；腦代謝藥物治療。（2）溫度調(diào)控2005年指南做出的建議包括，對院前由 VF 引起的心臟停搏，復(fù)蘇后仍昏迷但血流動力學(xué)穩(wěn)定者，應(yīng)將其體溫降至 3234，并維持 1224 h。（3）氧療：可采用高壓氧治療。2. 維持循環(huán)功能進(jìn)行心電、血壓監(jiān)護(hù)及中心靜脈壓（CVP）、動脈壓監(jiān)測，指導(dǎo)輸液治療。密切觀察心電圖變化，發(fā)現(xiàn)心律失常及時(shí)處理。3. 維持呼吸功能 加強(qiáng)氣道管理，保持呼吸道通暢，持續(xù)進(jìn)行有效的人工通氣，進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測，選擇適合的通氣模式與參數(shù)，促進(jìn)自主呼吸盡快恢復(fù)正常。4. 糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂5. 抗感染治療 抗生素治療過程中應(yīng)警惕院內(nèi)感染的發(fā)生，尤其是ICU常見的4個(gè)感染部位感染：導(dǎo)管相關(guān)性感染、呼吸機(jī)相關(guān)性感染、尿路感染和外科創(chuàng)面感染。避免濫用抗生素。6. 防治腎衰竭記錄24小時(shí)出入量定時(shí)檢查尿素氮、血肌酐濃度和電解質(zhì)，預(yù)防腎衰竭。7. 嚴(yán)密觀察患者的癥狀和體征心肺復(fù)蘇的有效指標(biāo)及終止指標(biāo)有效指標(biāo)：心跳恢復(fù)，可觸摸到頸動脈搏動；自主呼吸恢復(fù)；瞳孔由大變小出現(xiàn)對光反射；面色由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤；有眼球活動及睫毛反射；有肢體活動。終止指標(biāo)：腦死亡：深度昏迷，對疼痛刺激無任何反應(yīng)；自主呼吸持續(xù)停止；瞳孔散大固定；腦干反射全部或大部消失包括頭眼反射、瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、睫反射；腦電圖平波； 始終無心跳和脈搏。凡符合以上條件，且進(jìn)行了30分鐘以上的心肺復(fù)蘇，才可終止心肺復(fù)蘇 搶救成功，恢復(fù)自主循環(huán)與呼吸。轉(zhuǎn)歸患者的預(yù)后取決于患者起病就診時(shí)間、原發(fā)病因、電除顫時(shí)間、基礎(chǔ)生命支持效果等。早期啟動EMSS，早期心肺復(fù)蘇，早期電除顫，早期高級生命支持，“生命鏈”四個(gè)環(huán)節(jié)緊密配