80歲以上老年人肺部感染伴胸腔積液臨床分析

80歲以上老年人肺部感染伴胸腔積液臨床分析作者單位：430070湖北省武漢市，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院老年病房【關(guān)鍵詞】 感染胸腔積液是臨床常見的病理狀態(tài)，病因是多方面的，老年人胸腔積液最常見的病因是腫瘤，其次是結(jié)核 1，80歲老年人肺部感染并發(fā)胸腔積液常常是多因素的結(jié)果，治療相對困難，從而影響疾病轉(zhuǎn)歸。本文回顧性分析了我院老年病科確診的80歲老人肺部感染并發(fā)胸腔積液的臨床資料，以加深認識。1 臨床資料1.1 一般資料20002006年在我院老年病科確診的肺部感染伴胸腔積液患者23例，其中男22例，女1例，年齡8093歲，平均（87.42.9）歲?；A(chǔ)疾病情況：高血壓20例，冠心病13例，糖尿病10例，慢性阻塞性肺疾?。╟opd）11例。1.2 入選標準經(jīng)臨床、影像學(xué)及實驗室檢查確診的肺部感染患者（不含腫瘤、結(jié)核、肝硬化），在肺部感染的基礎(chǔ)上并發(fā)胸腔積液者入選，除外肺部感染發(fā)生前已有胸腔積液者。胸腔積液經(jīng)胸部x線及b超檢查證實。1.3 臨床情況2例急性起病，19例亞急性起病，2例起病隱襲，逐漸加重，初期均伴有發(fā)熱，體溫37.6 40.0 ，胸部x線顯示單側(cè)或雙側(cè)的單個或多個節(jié)段、葉及全肺肺炎，病程持續(xù)時間2周，病灶隨抗感染治療轉(zhuǎn)變，好轉(zhuǎn)或加重，遷延不愈，病情復(fù)雜多變，抗生素耐藥情況多見。并發(fā)呼吸衰竭21例，其中部分病例開始為型呼吸衰竭，隨著感染病情加重，演變成型呼吸衰竭。肺部感染5 d發(fā)現(xiàn)胸腔積液10例，且為少量胸腔積液，隨著感染病情加重，胸腔積液量增加9例，肺部感染2周至1月期間發(fā)現(xiàn)胸腔積液13例，且胸腔積液量已在中等量以上。以單側(cè)胸腔積液出現(xiàn)，隨肺部感染病情加重轉(zhuǎn)為雙側(cè)胸腔積液7例，部分病例發(fā)現(xiàn)有胸腔積液時已表現(xiàn)為雙側(cè)性，其中雙側(cè)少量胸腔積液3例，一側(cè)中等量或以上另一側(cè)少量胸腔積液6例，一側(cè)中等量另一側(cè)大量胸腔積液或雙側(cè)中等量或以上胸腔積液7例。12例胸腔穿刺結(jié)果顯示外觀清亮、淡黃，為漏出液，其中5例在治療過程中胸液蛋白含量增加，30 g/l； 2例胸液混濁、黃色，為滲出液；3例介于漏出液與滲出液之間。胸水細菌培養(yǎng)全部無菌，腫瘤細胞學(xué)檢查陰性。肺部感染期間，誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛10例，充血性心力衰竭10例，血漿白蛋白減低22例，最低下降至24 g/l。1.4 治療及預(yù)后在抗感染治療基礎(chǔ)上，反復(fù)抽排胸液17例，靜脈輸注人血白蛋白18例，其中11例血漿白蛋白保持在正常水平，使用呼吸機機械通氣16例，并針對基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥采取其他綜合治療措施，治愈肺部感染9例，且胸水消失，死亡14例。2 討論 本組病例特點：均為80歲老人，高血壓、冠心病、糖尿病患病率高，發(fā)生肺部感染后易誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭。肺部感染的病變范圍廣泛，病程長，導(dǎo)致低蛋白血癥發(fā)生。均在肺部感染后發(fā)生胸腔積液，且胸腔積液可以表現(xiàn)為滲出液、漏出液，或介于漏出液與滲出液之間。肺部感染伴胸腔積液病死率高（14/23）。中等量或以上胸腔積液，抽排胸液及維持血漿白蛋白于正常水平有助于疾病轉(zhuǎn)歸。胸腔積液的形成是由于胸膜腔液體的產(chǎn)生與吸收失去動態(tài)平衡。本組病例存在著導(dǎo)致胸腔積液的3種病理狀態(tài)：（1）肺部炎癥使胸膜毛細血管壁通透性增高；（2）低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低；（3）心力衰竭使毛細血管靜水壓上升。本組病例在肺部感染發(fā)生1周即可見血漿白蛋白下降，在伴發(fā)中重度或雙側(cè)胸腔積液患者中21例伴有血漿白蛋白中重度下降，血漿白蛋白下降與感染程度及持續(xù)時間成正比。本組病例肺部感染后誘發(fā)充血性心力衰竭達43.5%，充血性心力衰竭發(fā)生與肺部感染程度及持續(xù)時間成正比。其中部分胸腔積液病例在肺部感染發(fā)生后伴發(fā)了低蛋白血癥和心力衰竭。胸腔積液時，尤其在胸腔積液量較大時，胸腔壓力增大，肺容積縮小，肺功能受限，使肺部感染時發(fā)生的胸悶、心悸等癥狀及低氧血癥病情加重，抽排胸液可減輕患者癥狀，改善低氧血癥，對心力衰竭的病人可以減輕心衰造成的肺水腫和肺功能受損害的程度 2。 老年人肺部感染病死率高，而且年齡越大，病死率愈高，尤其有多種基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥者3。本組病例，年齡均80歲，高血壓、冠心病、糖尿病、copd患病率高，且有2種以上基礎(chǔ)疾病者比例高，發(fā)生肺部感染后，并發(fā)癥多。14例死亡病例中11例伴有低蛋白血癥（部分病例間斷使用了人血白蛋白，但未使血漿白蛋白明顯上升達正常），其中5例中等量及以上胸腔積液患者未行胸腔抽排液治療，6例因血漿白蛋白低反復(fù)抽排胸液者效果差，使心絞痛、心衰、呼衰病情加重，抗感染治療受限，且血漿白蛋白持續(xù)下降，導(dǎo)致全身水腫和（或）多漿膜腔積液，病人衰竭；3例血漿白蛋白正常（反復(fù)輸注人血白蛋白后）且反復(fù)抽排胸液患者，并發(fā)二重感染、多器官功能衰竭（mof）。本組治愈9例肺部感染病人，在伴發(fā)胸腔積液后，對中等量以上積液反復(fù)多次抽排胸液，同時對8例伴有低蛋白血癥患者反復(fù)多次靜脈輸注人血白蛋白，并維持在正常水平，輔助支持治療措施，可以減輕病人癥狀，改善病情，有利于肺部感染的控制?！緟⒖嘉墨I】 劉汴生，張思雄.實用臨床老年病學(xué)m.北京：中國醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)出版社，2000：243-247.2俞森洋.胸膜和胸膜腔解剖和生理功能的研究j.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（1）：13-1