全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中以髖臼橫韌帶為參照確定髖臼假體的前傾角.doc

13全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中以髖臼橫韌帶為參照確定髖臼假體的前傾角發(fā)表者：曾紀(jì)洲2619人已訪問Anteversion of the Acetabular Component Aligned With the Transverse Acetabular Ligament in Total Hip Arthroplasty作者：Hideaki Miyoshi,MD,期刊：The Journal of Arthroplasty CN 2012年12期如果全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）時臼杯安放的位置不良，就可能導(dǎo)致術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位、假體磨損率增高、以及假體早期松動等并發(fā)癥1-4。而如果臼杯安放的位置恰當(dāng)則可減少上述這些風(fēng)險，并獲得良好的臨床效果。Archbold等5報道了1000例連續(xù)THA病例，術(shù)中均以髖臼橫韌帶（transverse acetabular ligament，TAL）為臼杯安放位置的參考標(biāo)志，結(jié)果顯示術(shù)后隨訪8個月以上時的髖關(guān)節(jié)脫位率為0.6%。該研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)中有99.7%的病例可確認(rèn)TAL，通過使臼杯內(nèi)下緣與TAL平行即可保證將臼杯準(zhǔn)確地安放到前傾角合適的位置。但在其研究中沒有提供對術(shù)后臼杯位置的詳細(xì)評估結(jié)果，同時其大部分病例的髖關(guān)節(jié)發(fā)育均正常（936例原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎，6例髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良）。通過臼杯位置與某一標(biāo)準(zhǔn)骨盆平面如骨盆前平面（anterior pelvic plane，APP）之間的關(guān)系來判定臼杯位置是否良好時，需要對該技術(shù)進行客觀評估以驗證其有效性。此外，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良會導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)的改變，這可能會導(dǎo)致其與正常髖臼TAL相對于APP的角度不同。在日本，大部分接受THA治療的病例是由髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良導(dǎo)致的繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。本研究針對一組THA病例進行了回顧性研究以探討臼杯傾斜角度的情況，所有病例于術(shù)中均按平行于TAL的位置安放臼杯。隨訪時以計算機斷層掃描三維重建（3-dimensional reconstruction computed tomography，3D-CT）技術(shù)比較髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良病例與對照組病例臼杯的前傾角度。本研究的目的在于明確這種臼杯安放方法的可靠性。材料與方法本研究回顧分析了自2008年1月至2011年2月在我院實施初次非骨水泥型THA的114例連續(xù)病例。其中男性12例（13髖），女性92例（101髖），平均年齡68.6歲（4988歲）。所有病例均由2位骨科醫(yī)生（第一作者和高年資醫(yī)生）經(jīng)側(cè)臥位后外側(cè)入路完成。所有病例均在準(zhǔn)備髖臼以安放臼杯時盡可能確認(rèn)TAL，并小心去除覆蓋髖臼切跡的滑膜和/或骨贅等組織。一旦確認(rèn)TAL，則以它為導(dǎo)向磨銼髖臼。除非術(shù)前平片顯示骨盆在矢狀面上存在顯著的傾斜，否則我們在打入臼杯時均有意保持臼杯內(nèi)下緣平行于TAL（圖 1）。臼杯外展角則以器械廠商提供的力線導(dǎo)向器輔助判斷。本組病例有81.6%（93例/114髖）可以辨認(rèn)出 TAL。對本組連續(xù)病例醫(yī)療記錄進行回顧性檢索分析后，挑選出47髖（46例）在安放好輔助固定螺釘后確認(rèn)臼杯內(nèi)下緣完全平行于TAL的病例。將21例術(shù)中未能確認(rèn)TAL、24例安放輔助固定螺釘后臼杯內(nèi)下緣與TAL不平行、以及22例因為術(shù)前矢狀位上骨盆顯著傾斜從而無法將臼杯內(nèi)下緣平行于TAL安放的病例剔除出本研究。計算機斷層掃描評估對所有納入術(shù)后影像學(xué)分析的病例均進行髖關(guān)節(jié)CT掃描（Aquillion 64；Toshiba；Otawara，Japan）。手術(shù)和CT掃描時間平均間隔為9個月（3周33個月）。結(jié)果顯示所有假體固定良好，無松動征象。掃描參數(shù)采用120 kV和200 mA，間隔1 mm的橫切面間距。冠狀位和矢狀位圖片由橫切面圖片用圖像后處理軟件（Rapideye Multi Planar Reconstruction；Toshiba）合成。按以下標(biāo)準(zhǔn)化步驟測量骨盆傾斜角度：在冠狀面、橫切面及矢狀面上旋轉(zhuǎn)骨盆，直至APP與水平面平行（圖 2），然后在矢狀面上進行最后處理。將矢狀面上的旋轉(zhuǎn)角度記錄為矢狀面骨盆傾斜角度。將骨盆向前方傾斜的角度（旋后）記錄為負(fù)值，而向后方傾斜的角度（旋前）記錄為正值。以股骨頭中心作為三個平面的交點，調(diào)整CT掃描的窗值以抑制臼杯的金屬偽影。在各個平面上分別測量臼杯的方向。以Murray6所確定的定義記錄各項參數(shù)：冠狀面上臼杯斜傾角度為“影像學(xué)外展角”，橫切面上臼杯前傾角度為“解剖前傾角”，矢狀面上臼杯前傾角為“手術(shù)前傾角”（圖 3）。于Murray力線圖6上以兩種方式獲取臼杯的影像學(xué)前傾角度：（1）影像學(xué)外展角和解剖前傾角；（2）影像學(xué)外展角和手術(shù)前傾角。以上述兩個參數(shù)的平均值作為影像學(xué)前傾角。所有測量均由單一觀察者完成（第一作者）。為了降低觀察者自身測量值的偏差，對每例患者由同一觀察者每間隔2周分別重復(fù)測量至少3次。取多次測量結(jié)果的平均值作為最終結(jié)果。本回顧性對比研究中病例的（13髖），女性92例（101髖），平均年齡68.6歲（4988歲）。所有病例均由2位骨科醫(yī)生（第一作者和高年資醫(yī)生）經(jīng)側(cè)臥位后外側(cè)入路完成。所有病例均在準(zhǔn)備髖臼以安放臼杯時盡可能確認(rèn)TAL，并小心去除覆蓋髖臼切跡的滑膜和/或骨贅等組織。一旦確認(rèn)TAL，則以它為導(dǎo)向磨銼髖臼。除非術(shù)前平片顯示骨盆在矢狀面上存在顯著的傾斜，否則我們在打入臼杯時均有意保持臼杯內(nèi)下緣平行于TAL（圖 1）。臼杯外展角則以器械廠商提供的力線導(dǎo)向器輔助判斷。本組病例有81.6%（93例/114髖）可以辨認(rèn)出 TAL。對本組連續(xù)病例醫(yī)療記錄進行回顧性檢索分析后，挑選出47髖（46例）在安放好輔助固定螺釘后確認(rèn)臼杯內(nèi)下緣完全平行于TAL的病例。將21例術(shù)中未能確認(rèn)TAL、24例安放輔助固定螺釘后臼杯內(nèi)下緣與TAL不平行、以及22例因為術(shù)前矢狀位上骨盆顯著傾斜從而無法將臼杯內(nèi)下緣平行于TAL安放的病例剔除出本研究。計算機斷層掃描評估對所有納入術(shù)后影像學(xué)分析的病例均進行髖關(guān)節(jié)CT掃描（Aquillion 64；Toshiba；Otawara，Japan）。手術(shù)和CT掃描時間平均間隔為9個月（3周33個月）。結(jié)果顯示所有假體固定良好，無松動征象。掃描參數(shù)采用120 kV和200 mA，間隔1 mm的橫切面間距。冠狀位和矢狀位圖片由橫切面圖片用圖像后處理軟件（Rapideye Multi Planar Reconstruction；Toshiba）合成。按以下標(biāo)準(zhǔn)化步驟測量骨盆傾斜角度：在冠狀面、橫切面及矢狀面上旋轉(zhuǎn)骨盆，直至APP與水平面平行（圖 2），然后在矢狀面上進行最后處理。將矢狀面上的旋轉(zhuǎn)角度記錄為矢狀面骨盆傾斜角度。將骨盆向前方傾斜的角度（旋后）記錄為負(fù)值，而向后方傾斜的角度（旋前）記錄為正值。以股骨頭中心作為三個平面的交點，調(diào)整CT掃描的窗值以抑制臼杯的金屬偽影。在各個平面上分別測量臼杯的方向。以Murray6所確定的定義記錄各項參數(shù)：冠狀面上臼杯斜傾角度為“影像學(xué)外展角”，橫切面上臼杯前傾角度為“解剖前傾角”，矢狀面上臼杯前傾角為“手術(shù)前傾角”（圖 3）。于Murray力線圖6上以兩種方式獲取臼杯的影像學(xué)前傾角度：（1）影像學(xué)外展角和解剖前傾角；（2）影像學(xué)外展角和手術(shù)前傾角。以上述兩個參數(shù)的平均值作為影像學(xué)前傾角。所有測量均由單一觀察者完成（第一作者）。為了降低觀察者自身測量值的偏差，對每例患者由同一觀察者每間隔2周分別重復(fù)測量至少3次。取多次測量結(jié)果的平均值作為最終結(jié)果。圖2. 三維CT影像上測量髖臼相對于APP的位置：（A）冠狀面，（B）橫切面，（C）矢狀面。本回顧性對比研究中病例的入選標(biāo)準(zhǔn)在本項回顧性對比研究中，我們依據(jù)患者術(shù)前仰臥位下所攝得的前后位骨盆平片的情況選擇患者進行術(shù)后CT掃描。滿足下述任一標(biāo)準(zhǔn)者均認(rèn)定為“髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良”：1） 髖臼的Sharp7角度為50或以上者；2） 假臼形成者；3） 股骨頭明顯發(fā)育不良者。對照組病例需符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)：1） 股骨頭球狀外形良好，可以確定股骨頭的中心；2） 髖臼Sharp角小于42；3） Wiberg8外側(cè)CE角大于20。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良組共有15例（15髖），而對照組共14例（15髖）入選。以圖像記錄和傳輸系統(tǒng)（Rapideye；Toshiba）中的測量軟件測量數(shù)據(jù)庫中上述病例影像學(xué)資料的髖臼角和外側(cè)CE角。為了盡可能準(zhǔn)確地評估髖臼的原始骨性形狀，測量中我們均使用每個病例首次檢查的影像學(xué)資料。在測量時不包括髖臼外側(cè)緣增生的骨贅。本研究排除了股骨頭塌陷者，原因在于難以定位塌陷股骨頭的中心。表1所示為接受CT檢測病例的臨床資料。統(tǒng)計學(xué)分析計算CT測量數(shù)據(jù)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)評估觀察者自身測量數(shù)據(jù)的可靠性，以Mann-Whitney U檢驗比較兩組病例的術(shù)后CT測量數(shù)據(jù)。以P0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。以SPSS軟件（PASW Statistics Base version 18；SPSS，Chicago，Ill）進行統(tǒng)計學(xué)分析。圖3. 髖臼位置的測量情況（左髖）：（A）影像學(xué)前傾角，（B）解剖前傾角，（C）手術(shù)前傾角。結(jié)果臨床結(jié)果所有于術(shù)后平均17個月時接受CT掃描測量的病例中，無一例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位。有3例因術(shù)后1個月之內(nèi)因出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位（均為前脫位）者均未入選接受CT掃描測量。第一例于術(shù)中未能確定TAL，其最終臼杯前傾角大于預(yù)期角度。第二例在壓配植入后，臼杯的前傾角比基于TAL預(yù)計的前傾角大，但由于初始固定的情況而未重新安放臼杯。而對于最后一例，則因考慮到術(shù)前存在站立位骨盆后傾的現(xiàn)象，所以術(shù)中將臼杯安放在了相對于TAL后傾的位置上。但是該例患者術(shù)后骨盆后傾加重從而發(fā)生了前脫位。三個病例均予以保守治療，至今未再復(fù)發(fā)髖關(guān)節(jié)脫位。影像學(xué)結(jié)果CT測量所得影像學(xué)前傾角的觀察者內(nèi)在可靠性相關(guān)系數(shù)為0.96。所有病例的平均影像學(xué)前傾角為21.2（標(biāo)準(zhǔn)差：4.1）。47例中有42例（89.4%）的影像學(xué)前傾角位于 Lewinnek等9定義的安全范圍內(nèi)（1510）。其余5例（10.6%）的影像學(xué)前傾角略超出安全范圍13.8。組間比較提示兩組病例的影像學(xué)前傾角無顯著差異。但另一方面，兩組病例的影像學(xué)外展角之間則有統(tǒng)計學(xué)差異，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良組病例的骨盆表現(xiàn)出更加前傾的趨勢。表2是測量結(jié)果的匯總。討論一般來說，THA時臼杯的位置是在器械廠商提供的力線導(dǎo)向工具的指導(dǎo)下確定的。然而，使用這種方法時常因為術(shù)中骨盆位置的變化而定位不準(zhǔn)確，尤其是在患者取側(cè)臥位的時候10-16。有學(xué)者報道采用傳統(tǒng)方法安放臼杯時，其前傾角相對于外展角更容易出現(xiàn)不準(zhǔn)確11,13。目前，計算機導(dǎo)航系統(tǒng)似乎是最可靠的定位工具17-19，但前提是初始定位標(biāo)志選擇要準(zhǔn)確。而且該系統(tǒng)價格昂貴，導(dǎo)致其在普通醫(yī)院中的使用受限。因此，術(shù)中采用不受骨盆位置影響的解剖標(biāo)志進行定位仍然很有價值。TAL是一個橫跨髖臼切跡的纖維結(jié)構(gòu)。Lhe等20報道TAL在外形上為2束致密的纖維條帶，中間由一薄層疏松結(jié)締組織分隔。它所受到的應(yīng)力隨髖關(guān)節(jié)負(fù)荷和股骨頭旋轉(zhuǎn)角度的不同而改變。Konrath等21報道切除TAL后，髖臼負(fù)荷僅受到細(xì)微的影響。因此他們認(rèn)為切除TAL并不會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)過早發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎病變。但是TAL的具體功能至今仍不清楚。自從Archbold等5報道參照TAL放置臼杯的方法后，已有多項研究通過尸體標(biāo)本或磁共振關(guān)節(jié)造影驗證了該技術(shù)的可行性22,23。但尚無研究探討過該方法在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良病例的應(yīng)用情況。在日本，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的發(fā)病率很高24。Yoshimura等25報道日本人的髖臼較英國人的淺。因為這些種族性差異，繼發(fā)于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的骨性關(guān)節(jié)炎是日本人接受THA治療最常見的原因。然而，僅憑術(shù)前前后位骨盆平片是很難鑒別髖臼是否真正存在發(fā)育不良的，原因在于很多病例在就診時已經(jīng)是髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的晚期影像學(xué)表現(xiàn)。例如，不論病因如何，只要存在嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)破壞，通常都可發(fā)現(xiàn)股骨頭半脫位現(xiàn)象。因此，本研究僅將明顯髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和/或股骨頭發(fā)育不良的病例納入髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良組，而根據(jù)患者首次就診時的影像學(xué)資料將股骨頭外形良好的病例作為對照組。本研究結(jié)果顯示，兩組病例間影像學(xué)外展角存在統(tǒng)計學(xué)差異，這可能是因為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良組病例的髖臼較淺造成的。但本研究由于病例數(shù)較少而使其臨床意義較為有限。因矢狀面上骨盆傾斜度存在較大的個體差異，所以在平片上測量臼杯的前傾角比外展角更加困難。McKibbin26于1970年時測量了髖臼相對于APP的前傾角。Lewinnek等9 通過測量以APP作為平行于膠片的平面所得到的X線片上臼杯的方向，并由此提出安全范圍的概念。最近，以APP作為標(biāo)準(zhǔn)的骨盆冠狀面的觀點已被廣泛接受11,27-29。通過CT掃描來測量臼杯前傾角比在平片上測量所得的結(jié)果更為準(zhǔn)確30,31。Olivecrona等32報道通過CT測量臼杯前傾角，不同觀察者間的誤差為2.9。本研究中以APP作為標(biāo)準(zhǔn)平面來測量臼杯前傾角。結(jié)果顯示兩組病例的前傾角的平均值都在所謂的安全范圍內(nèi)。既往基于CT的研究結(jié)果提示正常髖關(guān)節(jié)和發(fā)育不良髖關(guān)節(jié)的平均髖臼前傾角之間無統(tǒng)計學(xué)差異33。因此我們認(rèn)為對于發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)以及正常髖關(guān)節(jié)來說，TAL都能作為髖臼自然前傾角的標(biāo)志。確認(rèn)TAL是本方法的一個技術(shù)難題。本研究中TAL的確認(rèn)率（81.6%）較Archbold等5報道的要低。Epstein等34報道在一組關(guān)于初次THA的前瞻性研究中，64髖中僅30髖（47%）可確認(rèn)TAL。其原因可能在于患者的不同而導(dǎo)致相應(yīng)結(jié)果的差異。嚴(yán)重的滑膜炎以及骨贅增生導(dǎo)致雙層臼底的形成等重度病理性改變通常會使TAL的確認(rèn)變得尤其困難。在這樣的病例中，通常容易錯將髖臼盂唇或關(guān)節(jié)囊當(dāng)作TAL。另一個技術(shù)難題是臼杯的最終安放。在臼杯壓配打入后，它的實際位置可能與計劃的有所不同。我們認(rèn)為試圖重新安放固定良好的臼杯可能會在一定程度上降低其初始穩(wěn)定性。因此，除非術(shù)中出現(xiàn)臼杯位置不良會導(dǎo)致關(guān)