張露-牙體缺損修復(fù).docx

原創(chuàng)06五年制修復(fù)學(xué)課件牙體缺損修復(fù)牙體缺損的修復(fù)Restoration of tooth defect 總論o 概述o 牙體缺損修復(fù)治療的選擇o 牙體缺損修復(fù)治療的準(zhǔn)備o 牙體缺損修復(fù)治療的原則o 牙體預(yù)備及牙體切割工具o 人造冠的固位原理個(gè)論o 嵌體與部分冠o 鑄造金屬全冠o 烤瓷熔附金屬全冠o 瓷全冠o 樁冠與樁核冠 o 牙體缺損修復(fù)后的問(wèn)題及處理o 人造冠的設(shè)計(jì)與選擇一、概述：1、定義：牙體缺損（tooth defect, odonto-defect，coronal defect） 指各種牙體硬組織不同程度的質(zhì)地和生理解剖外形的損壞或異常，常表現(xiàn)為牙體形態(tài)、咬合及鄰接關(guān)系的破壞。 牙體硬組織的損傷 咬合關(guān)系破壞 鄰接關(guān)系破壞 功能損傷牙體缺損是口腔的一種常見病、多發(fā)病，發(fā)病率約24532、 病因( Etiology of Tooth Defect)齲病是導(dǎo)致牙體缺損最常見的病因。小范圍的后牙窩溝齲，通常不會(huì)來(lái)修復(fù)科就診，但缺損涉及牙尖后，殘余牙體組織的結(jié)構(gòu)太薄弱，則應(yīng)作嵌體或冠類修復(fù)。外傷 Traumao 多由于意外撞擊或咬硬物引起，有時(shí)也因?yàn)槟p、齲壞、隱裂等原因?qū)е卵例X抗力形差引起牙折o 外傷導(dǎo)致前牙折裂較多見，形式可有冠折、根折多種表現(xiàn)，冠折時(shí)以部分冠折較為多見。磨損 Tooth wearo 磨耗、磨損o 常由于不良咀嚼習(xí)慣或夜磨牙引起楔狀缺損 Wedged defecto 牙頸部的V型缺損，表現(xiàn)為頸部楔形凹陷缺損o 嚴(yán)重者可致牙折。但目前該類缺損多以充填治療為主。發(fā)育缺陷 Dysplasiao 可造成顏色、形態(tài)或結(jié)構(gòu)的異常。有四環(huán)素牙、氟斑牙、畸形牙、乳尖牙等。 牙體缺損的影響Effect of tooth defect：牙本質(zhì)過(guò)敏、牙髓炎、牙周炎、尖周炎 ， 食物嵌塞、垂直距離降低， 美觀、發(fā)音、咀嚼功能、口頜系統(tǒng)功能紊亂3、 修復(fù)體的種類 二、牙體缺損修復(fù)治療的選擇1.充填 filling 銀汞合金 Amalgam (mercury) 復(fù)合樹脂 Composite resin 玻璃離子材料 Glass Ionomer cement2.修復(fù) restoration 人造全冠 Full crown 部分冠 Partial crown 嵌體（高嵌體) Inlay &. Onlay牙體缺損的治療治療方案o 盡可能采用充填治療簡(jiǎn)單、便宜 前提： 1. 抗力形和固位形 2. 能恢復(fù)形態(tài)和功能 3. 乳牙的治療o(wú) 修復(fù)治療的適應(yīng)癥：充填治療不能保證抗力形或固位形，或不能恢復(fù)牙體形態(tài)功能 例如： 1. 大范圍破壞：殘冠、殘根 2. 抬高或恢復(fù)咬合 3. 牙折 4. 固定橋的基牙o 缺損范圍小 一般可直接修復(fù), 但涉及牙髓、牙周后則需先進(jìn)行相應(yīng)的治療準(zhǔn)備后才可修復(fù)。o 近年來(lái)，充填治療發(fā)生了很大改變。如復(fù)合樹脂聚合過(guò)程中的加熱加壓處理與治療程序的改變，隨著銀汞合金被淘汰,牙體缺損后應(yīng)用修復(fù)治療的范圍會(huì)逐漸增加.o 修復(fù)治療可恢復(fù)缺損, 可保護(hù)剩余的牙體組織, 充填治療只可作到前者而不能實(shí)現(xiàn)后者。牙體缺損修復(fù)治療的過(guò)程牙體預(yù)備Tooth preparation印模制取 Impression taking暫時(shí)修復(fù)體Temporary restoration修復(fù)體制作Prosthesis fabrication試戴 Try in粘固Cementation牙體缺損的修復(fù)方法 根據(jù)修復(fù)體的類型分：o 嵌體o 部分冠o 全冠o 樁冠 根據(jù)修復(fù)體的材料分：o 金屬： 鑄造金屬：非貴金屬 貴金屬 鈦 錘造金屬o 非金屬：樹脂類 全瓷o 混合：烤瓷 烤塑 嵌體o 嵌入牙體內(nèi)部，利用粘結(jié)劑粘結(jié)在牙體上，恢復(fù)牙體形態(tài)功能的修復(fù)體部分冠o 覆蓋在部分牙冠表面的固定修復(fù)體 冠 開面冠 貼面 半冠全冠：蓋全部牙冠表面的修復(fù)體錘造金屬冠鑄造金屬冠普通烤瓷牙金沉積冠核樁冠o 核樁冠是利用樁插入根管內(nèi)固位的一種修復(fù)體，它由核樁和全冠兩部分組成, 核樁冠主要用于修復(fù)牙體嚴(yán)重缺損及殘冠殘根、畸形錯(cuò)位牙等。 計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)及計(jì)算機(jī)輔助制作Computer aided design-computer associated manufacture (CAD-CAM)三、缺損修復(fù)前的準(zhǔn)備1. 病人的評(píng)估 （assessment of patient） 身體狀況評(píng)估 精神因素評(píng)估：與患者交談 修復(fù)動(dòng)機(jī)、要求、期望、對(duì)價(jià)格的承受2. 口腔衛(wèi)生指導(dǎo)（oral hygiene instruction)3. 有關(guān)牙病的治療 (oral disease control) 牙髓、牙周、尖周、粘膜、錯(cuò)合畸形、顳下頜關(guān)節(jié)4. 治療計(jì)劃的制定 (treatment planning) 治療方法、材料、復(fù)診次數(shù)、價(jià)格、預(yù)期 效果、 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、修復(fù)體壽命、治療同意書簽訂四、缺損修復(fù)治療的原則（重點(diǎn)） 牙體缺損修復(fù)治療成功的標(biāo)準(zhǔn)是要達(dá)到生理性修復(fù)體的要求。在進(jìn)行牙體缺損的修復(fù)設(shè)計(jì)時(shí)要遵循生物原則、機(jī)械原則和美觀原則。這三條原則是矛盾的統(tǒng)一體，過(guò)分強(qiáng)調(diào)其中的某一原則會(huì)影響其他原則的實(shí)現(xiàn)。在進(jìn)行牙體缺損修復(fù)的設(shè)計(jì)時(shí)，要綜合分析、具體評(píng)價(jià)，分清主要矛盾和次要矛盾。缺損修復(fù)治療的原則修復(fù)體正確恢復(fù)形態(tài)與功能牙體預(yù)備盡可能保存、保護(hù)牙體組織修復(fù)體應(yīng)保護(hù)組織健康修復(fù)應(yīng)符合抗力形和固位形的要求（一）修復(fù)體正確恢復(fù)形態(tài)與功能o 恢復(fù)軸面形態(tài)：維持食物排溢道，對(duì)牙齦生理性刺激修復(fù)體自潔 突度過(guò)大：牙齦萎縮 倒凹區(qū)食物滯留突度過(guò)?。貉例l附著破壞 菌斑附著、齦炎 美觀差恢復(fù)鄰接關(guān)系：接觸區(qū)：防止食物嵌塞，維持牙位、牙弓穩(wěn)定，分散合力 前牙 切緣 第二前磨牙與第一磨牙 鄰面頰1/3與中1/3交界 第一、二磨牙間 中1/3處防止過(guò)松、過(guò)緊o 恢復(fù)外展隙與鄰間隙：有利于食物排溢，減輕牙周負(fù)擔(dān)保護(hù)牙槽骨，防止水平性嵌塞o 恢復(fù)咬合關(guān)系：良好咬合關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)：合面形態(tài)合力方向合力大小穩(wěn)定合關(guān)系平衡合（二）牙體預(yù)備 （tooth preparation） 盡可能保存、保護(hù)牙體組織o 牙體預(yù)備 為恢復(fù)、改善或重建缺損、缺失牙的解剖外形及生理功能，通過(guò)牙科器械對(duì)患牙或缺失牙相鄰的牙體進(jìn)行去齲及外形修整，以滿足修復(fù)體固位、支持、外形、美觀及功能需要的技術(shù)操作。 牙體預(yù)備的原則：應(yīng)符合修復(fù)學(xué)原則及生物機(jī)械力學(xué)原則o 根據(jù)固位、支持、抗力、美觀和外形的要求，盡量保存牙體組織，開辟出修復(fù)體必須的間隙o 去除齲壞的牙體組織及無(wú)機(jī)釉o 選用合適的器材，并采取措施保護(hù)牙髓、牙周及口周組織o 消除妨礙修復(fù)體就位的倒凹及尖銳棱角o 完成后的牙體及修復(fù)體符合抗力形固位形的要求，軸壁合向聚合度80，洞壁合向聚合度100o 磨改過(guò)長(zhǎng)牙、錯(cuò)位牙、伸長(zhǎng)的對(duì)合牙、鄰牙o 預(yù)防性擴(kuò)展如何保存牙體組織1、盡量選用部分覆蓋的修復(fù)體而不是全冠修復(fù)體，用部分冠代替全冠而減少牙體制備的量。 2、牙體制備時(shí)應(yīng)盡量避免軸面聚合度過(guò)大。聚合度過(guò)大會(huì)導(dǎo)致牙體組織的喪失。3、合面制備應(yīng)根據(jù)其解剖外形而去除均勻的厚度。按照合面解剖外形進(jìn)行合面磨除可取得足夠的合面間隙而不會(huì)造成過(guò)多的牙體磨除。4、 均衡磨除軸面，必要時(shí)進(jìn)行正畸治療5、 選擇較少磨除牙體組織的修復(fù)體邊緣邊緣。比如選擇凹斜面比肩臺(tái)磨除的牙體組織的量要少。6、 避免牙體制備向根尖方向不必要的擴(kuò)展。預(yù)防兩種傾向o 不必要的過(guò)量磨切牙體而影響牙體牙髓的健康和固位o 過(guò)分強(qiáng)調(diào)少磨牙而影響修復(fù)的效果與就位（三）修復(fù)體應(yīng)保證組織健康1、修復(fù)體設(shè)計(jì)與組織健康o 修復(fù)體類型o 修復(fù)體材料o 修復(fù)體邊緣位置2、牙體預(yù)備與牙髓組織健康牙體預(yù)備保護(hù)牙髓o 機(jī)械刺激o 物理刺激 溫度（冷、熱）o 化學(xué)刺激o 生物刺激機(jī)械刺激o 切削壓力o 空氣負(fù)壓物理刺激溫度 切割時(shí)可產(chǎn)熱，壓力、切割車針高速旋轉(zhuǎn)都可以增加熱量。高速手機(jī)輕接觸可去除足夠的牙體并使產(chǎn)熱量最小。即使是最輕的接觸，如果沒有水冷卻也會(huì)產(chǎn)生較高的熱量。切割時(shí)應(yīng)隨時(shí)去除碎屑和防止牙本質(zhì)脫水干燥。僅依靠空氣冷卻使用高速手機(jī)是有害的，為它很容易過(guò)熱損傷牙髓。在進(jìn)行溝或釘洞預(yù)備時(shí)應(yīng)尤其注意。摩擦產(chǎn)熱會(huì)損傷牙髓，有人證明：o 髓腔溫度增加4.10C，15%牙髓壞死；o 髓腔溫度增高 8.20C，60%牙髓壞死；o 溫度增至51.70C時(shí)， 100%牙髓壞死。 要求1. 選擇銳利、高效的切割器械2. 水冷、輕壓、間歇、短時(shí)3. 臨時(shí)修復(fù)體配合藥物（氧化鋅丁香油粘固粉等) 4. 局部麻醉(必要時(shí)）5手機(jī)轉(zhuǎn)速30萬(wàn)/ 分鐘以上時(shí)，切削壓力應(yīng)掌握在2060克，再施以良好的水霧冷卻，工作是安全的?；瘜W(xué)作用 某些材料（如墊底材料、修復(fù)樹脂、溶劑和粘固劑、消毒藥物）的化學(xué)作用可導(dǎo)致牙髓損傷，尤其是它們作用于剛切割過(guò)的牙本質(zhì)時(shí)更是如此?；瘜W(xué)試劑有時(shí)有牙髓刺激作用。 要求o 牙體預(yù)備后，避免用強(qiáng)刺激的消毒劑o 一般采用75酒精消毒o 應(yīng)用藥物保護(hù)牙髓，一般用氧化鋅丁香油，丁香油會(huì)影響粘結(jié)劑的聚合細(xì)菌作用 修復(fù)后牙髓損傷是由于細(xì)菌的作用。這些細(xì)菌或者是遺留或者是由于微滲漏而產(chǎn)生。 注意 ：在放置修復(fù)體以前去除所有齲壞的牙本質(zhì)非常重要，應(yīng)將其作為固定修復(fù)的一項(xiàng)基本原則。 3、修復(fù)體與牙齦組織健康（1）修復(fù)體齦邊緣位置requiremento 醫(yī)生容易操作o 患者容易清潔o 印模材料容易復(fù)制o 滿足修復(fù)體功能要求修復(fù)體齦邊緣與牙齦位置關(guān)系a. 齦上邊緣 (supragingival margins) b. 齦邊緣（gingival margin） c. 齦下邊緣（ subgingival margin ） 傳統(tǒng)觀念，根據(jù)Black預(yù)防性擴(kuò)展學(xué)說(shuō)，主張 將修復(fù)體邊緣放在齦下 理由 齦溝內(nèi)齲壞機(jī)會(huì)少 可增加修復(fù)體固位 但研究發(fā)現(xiàn)齦下邊緣有很多缺點(diǎn)： 很難檢查修復(fù)體邊緣 很容易引起齦炎特別是不密合、不光滑或有懸突的齦邊緣齦邊緣位置越深，齦炎的可能性越大 齦上邊緣o 醫(yī)生容易操作o 患者容易清潔o 印模材料容易復(fù)制o 修復(fù)體容易檢查 o 磨除牙體量少o 對(duì)牙齦無(wú)損傷、刺激o 因此建議盡量使用齦上邊緣，特別是老年患者，牙齦萎縮，齦合距離較高，牙冠軸面 突度過(guò)大的患者齦下邊緣 n 可增加修復(fù)體固位，特別是齦合距離短的患牙n 美觀，特別是前牙唇側(cè)n 牙頸部有齲壞或楔缺n 牙頸部有充填物需要覆蓋n 個(gè)人口腔衛(wèi)生習(xí)慣差n 對(duì)齲壞易感性n 牙根面敏感的患牙（2）齦邊緣的密合性o 修復(fù)體齦邊緣與患牙銜接處應(yīng)形成連續(xù)、光滑一致的面，避免形成任何小的肩臺(tái)o 修復(fù)體齦緣越密合，邊緣封密性好，發(fā)生繼發(fā)齲及齦炎的幾率降低o 修復(fù)體與牙體組織間存在1020m的間隙o 美國(guó)ADA規(guī)定粘固劑最大允許厚度2540 mo 因此修復(fù)體邊緣縫隙一般在45 100 mo 由于粘結(jié)劑溶解，以及邊緣粗糙，修復(fù)體齦邊緣的牙體常常發(fā)生齲壞 或牙周疾病修復(fù)體邊緣線o 邊緣線越短，發(fā)生齲壞及牙周病的幾率越小o 不同類型的修復(fù)體邊緣線不同，可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇邊緣線短的修復(fù)體o 光滑、連續(xù)一致的齦邊緣邊緣線最短o 粗糙、不規(guī)則或有臺(tái)階的修復(fù)體邊緣會(huì)延長(zhǎng)邊緣線，同時(shí)修復(fù)體與牙體也不易密合o 因此在牙體預(yù)備時(shí)精心預(yù)備出光滑、連續(xù)一致并且合適的修復(fù)體邊緣有利于修復(fù)體制作的每一步：印模及模型制作、代型制作、蠟型制作、修復(fù)體打磨、修整與拋光等等，最終將延長(zhǎng)修復(fù)體的使用壽命。（3）修復(fù)體齦邊緣形態(tài)o 不同形態(tài)的修復(fù)體邊緣，邊緣強(qiáng)度、邊緣密合度及切割牙體的量不同。o 邊緣形態(tài)的要求是： 牙體預(yù)備容易 預(yù)備體復(fù)制容易，并且在模型、代型及制作蠟型時(shí)容易確定邊緣 根據(jù)不同的修復(fù)體材料提供足夠的空間，保證修復(fù)體的強(qiáng)度 盡量保存牙體組織 刃狀或羽狀（knife or feather）900肩臺(tái)（900 shoulder）帶斜坡的肩臺(tái)（beveled shoulder） 1350肩臺(tái)（1350shoulder）凹形（chamfer） 帶斜面的凹形（beveled chamfer）刃狀或羽狀邊緣優(yōu)點(diǎn)o 邊緣密合性好o 可以保存牙體組織缺點(diǎn)o 牙體預(yù)備不足會(huì)導(dǎo)致外形過(guò)突o 不能給修復(fù)體提供足夠空間，合力下邊緣易折裂，只能用于強(qiáng)度較高的材料o 印模、模型、代型、蠟型制作較難識(shí)別應(yīng)用o 下后牙舌側(cè)邊緣o 軸面比較突的牙齒o 傾斜的牙齒900 Shoulder 優(yōu)點(diǎn)：邊緣體積足夠，修復(fù)體強(qiáng)度高，不易引起修復(fù)體折裂，特別是脆性較大的全瓷修復(fù)體缺點(diǎn)：磨除牙體量過(guò)多，邊緣封閉性差應(yīng)用：全瓷、樹脂冠、對(duì)美觀要求高的金瓷冠唇面1350 肩臺(tái)：優(yōu)點(diǎn)：修復(fù)體強(qiáng)度較高邊緣封閉性較好 缺點(diǎn)磨除牙體量較多 應(yīng)用：金屬烤瓷全冠斜面：優(yōu)點(diǎn)：邊緣封閉性較好可去除無(wú)機(jī)釉缺點(diǎn)：修復(fù)體邊緣強(qiáng)度差，齦溝內(nèi)向齦方延伸較長(zhǎng) 應(yīng)用：金屬烤瓷冠齦邊緣，嵌體部分冠的邊緣處 凹面：優(yōu)點(diǎn)：邊緣封閉性較好 缺點(diǎn)：容易形成無(wú)機(jī)釉 應(yīng)用：金屬烤瓷冠齦邊緣，鑄造金屬全冠 修復(fù)體齦邊緣牙體預(yù)備形式比較修復(fù)體齦邊緣形式 修復(fù)體邊緣強(qiáng)度 修復(fù)體邊緣密合度 牙體切割 修復(fù)體用的材料刃狀或羽狀 弱 好 少 金屬900肩臺(tái) 強(qiáng) 差 多 瓷、樹脂900肩臺(tái)斜面 較強(qiáng) 較好 多 金瓷1350肩臺(tái) 較強(qiáng) 較好 較多 金瓷凹面 較強(qiáng) 較好 較多 金瓷4、修復(fù)應(yīng)符合抗力形與固位形抗力形（resistance form）：完成修復(fù)后修復(fù)體與患牙都能抵抗合力而不致破壞或折裂固位形（retention form）:修復(fù)體在行使功能時(shí)，能抵御各種作用力而不發(fā)生移位或脫落的能力增加患牙抗力的措施o 修復(fù)體設(shè)計(jì)應(yīng)盡可能保護(hù)薄壁弱尖，防止合力作用于牙體薄弱部位及牙體與修復(fù)體界面上o 牙體預(yù)備時(shí)應(yīng)避免形成薄壁弱尖，降低高尖陡坡，修整尖銳的邊緣嵴及軸面角o 牙體缺損大的采用釘、樁等輔助增強(qiáng)措施增加修復(fù)體抗力的措施o 保證修復(fù)體適當(dāng)?shù)捏w積及厚度o 合理設(shè)計(jì)修復(fù)體外形，避免尖、薄、銳結(jié)構(gòu)o 選用理化性能良好的修復(fù)體o 保證修復(fù)體的制作質(zhì)量o 控制合面形態(tài)及合力分布，避免應(yīng)力集中總結(jié)o 概述o 牙體缺損修復(fù)治療的選擇o 牙體缺損修復(fù)治療的準(zhǔn)備o 牙體缺損修復(fù)治療的原則o 牙體預(yù)備及牙體切割工具o 人造冠的固位原理o 人造冠的設(shè)計(jì)與選擇o 牙體缺損修復(fù)后的問(wèn)題及處理思考題1、 牙體缺損的原因和牙體缺損的影響2、 牙體缺損修復(fù)治療的選擇 3、 牙體缺損修復(fù)體的種類4、 牙體缺損修復(fù)治療的原則5、 牙體制備時(shí)如何保護(hù)牙髓6、 牙體預(yù)備的原則7、 修復(fù)體的邊緣有哪幾種形式？試?yán)L圖說(shuō) 明并敘述各自的優(yōu)缺點(diǎn)牙體切割器械切削 ：以減小工作對(duì)象體積為目的研磨： 以減小工作對(duì)象表面粗糙度為目的 研磨的原則：按照磨料的硬度或粒度，從 大到小逐次順序進(jìn)行。 否則，降低效率，無(wú)法獲得理想的效果o 牙體預(yù)備o 修復(fù)體調(diào)磨 按磨頭的轉(zhuǎn)速分 低速磨具 高速磨具金剛