急診心律失常藥物治療策略

急診心律失常藥物治療策略 阜外心血管病醫(yī)院朱俊 心律失常處理的原則 要考慮的問(wèn)題 是哪一種心律失常 是否伴有器質(zhì)性心臟病 是否存在心肌缺血或心功能不全 是否存在誘發(fā)因素 處理的原則 基礎(chǔ)疾病 基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) 相應(yīng)指南的建議 與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身 急診處理原則 原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常 有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙 終止心律失常成了首要和立即的任務(wù) 有些心律失常沒(méi)有可尋找的病因 如室上性心動(dòng)過(guò)速 唯一的治療目標(biāo)就是使其終止 改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 有些心律失常不容易立刻終止 但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化 減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn) 如快速房顫 房撲 室顫 無(wú)脈搏室速的處理 無(wú)脈搏心臟驟停的處理流程 節(jié)選 室顫 無(wú)脈搏的室速 CPR和除顫在任何時(shí)候都是優(yōu)先的措施 要盡量減少對(duì)CPR的干擾不能轉(zhuǎn)復(fù)或無(wú)法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療 包括腎上腺素 氣管插管等 抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用 未確定類 若為扭轉(zhuǎn)性室速 考慮使用鎂劑 靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常中的應(yīng)用ARREST試驗(yàn)AmiodaroneinoutofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmias NEngJMed1999 341 871 878 PeterJ Kudenchuk etc 心跳驟停 VF或無(wú)脈搏VT除顫x3腎上腺素再次除顫 持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT VF 研究藥物 標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療 安慰劑 胺碘酮 穩(wěn)定節(jié)律 停搏或無(wú)脈搏的電生理活動(dòng) 從研究中排除 ARREST流程圖 胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對(duì)入院存活率的療效 所有患者 室顫心臟停搏或PEA轉(zhuǎn)成室顫 ROSC 無(wú)ROSC 患者的入院存活率 胺碘酮 安慰劑 從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時(shí)間對(duì)患者存活率的影響 患者的入院存活率 在電復(fù)律無(wú)效的心室顫動(dòng)中胺碘酮與利多卡因的對(duì)比研究 ALIVE試驗(yàn) AmiodaroneascomparedwithLIocaineforshock resistantVEtricularfibriliation DorianP etal NEngJMed 2002 346 12 884 90 心跳驟停 VF或無(wú)脈搏VT除顫x3腎上腺素再次除顫 持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT VF 研究藥物 標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療 利多卡因 胺碘酮 穩(wěn)定節(jié)律 停搏或無(wú)脈搏的電生理活動(dòng) 從研究中排除 ALIVE流程圖 ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響 入院存活率 P 0 009 P 0 04 P 0 04 P 0 03 P 0 08 ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響 入院存活率 早用藥組 派遣至用藥 24分鐘晚用藥組 派遣至用藥 24分鐘 19 3分 19 4分 32 7分 31 5分 時(shí)間作用 p 0 001藥物作用 p 0 005時(shí)間與藥物相互作用 p 0 26 ALIVE試驗(yàn)結(jié)論 胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效對(duì)院外頑固的心室顫動(dòng) 胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮 短期效益越大根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資料 似說(shuō)明在院外除顫無(wú)效的室顫中無(wú)使用利多卡因的指征 2004年ACC AHA急性心肌梗死指南室顫和無(wú)脈搏的室速 2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中對(duì)抗心律失常藥物的定位 AccessforMedications CorrectPrioritiesDuringcardiacarrest basicCPRandearlydefibrillationareofprimaryimportance anddrugadministrationisofsecondaryimportance Fewdrugsusedinthetreatmentofcardiacarrestaresupportedbystrongevidence AfterbeginningCPRandattemptingdefibrillation rescuerscanestablishintravenous IV access considerdrugtherapy andinsertanadvancedairway 2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中抗心律失常藥物使用方法的變化 ThedrugshouldbeadministeredduringCPRandassoonaspossibleaftertherhythmischecked Itcanbeadministeredbeforeoraftershockdelivery inaCPR RHYTHMCHECK CPR whiledrugadministeredanddefibrillatorcharged SHOCKsequence repeatedasneeded Thissequencediffersfromtheonerecommendedin2000 itisdesignedtominimizeinterruptionsinchestcompressions The2000recommendationsresultedintoomanyinterruptionsinchestcompressions 快速性心律失常 寬QRS心動(dòng)過(guò)速 室速 室上速伴差傳 旁路前傳的室上速窄QRS心動(dòng)過(guò)速 竇性心動(dòng)過(guò)速 房顫 房撲 室上速 AVNRT AVRT旁路逆?zhèn)?房速 折返或異位興奮點(diǎn) 多灶性房速 交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速 快速心律失常處理程序 2005年心肺復(fù)蘇指南 心律失常處理程序 2005年心肺復(fù)蘇指南 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速診斷步驟 第一步 評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 不穩(wěn)定者室速的可能性大 應(yīng)考慮電復(fù)律第二步 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 12導(dǎo)聯(lián)心電圖 室性心動(dòng)過(guò)速 室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳 旁路參予的心動(dòng)過(guò)速第三步 心動(dòng)過(guò)速是否規(guī)則 規(guī)則 室速 室上速伴差傳 不規(guī)則 房顫伴差傳 預(yù)激 多行室速 包括扭轉(zhuǎn)性室速 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速處理步驟 若考慮為室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳 按室上速處理 可用腺苷有癥狀的單形寬QRS心動(dòng)過(guò)速 可以考慮同步電復(fù)律也可用抗心律失常藥 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速抗心律失常藥物的應(yīng)用 建議使用胺碘酮 IIa 首劑150mg 10分鐘 需要時(shí)可以重復(fù) 每日最大2 2g 也可使用普魯卡因胺或索他洛爾使用胺碘酮的建議共有5個(gè)臨床試驗(yàn)支持 胺碘酮的劑量與用法 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用負(fù)荷劑量 靜脈滴注維持 靜脈負(fù)荷 150mg 用5 葡萄糖稀釋 10分鐘注入 10 15分鐘后可重復(fù)150mg 靜脈維持 1mg min 維持6小時(shí) 隨后以0 5mg min維持18小時(shí) 第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg 最高不超過(guò)2000mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o(wú)反應(yīng) 可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異 根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過(guò)3 4天 胺碘酮 新的試驗(yàn) Intravenouslidocaineversusintravenousamiodarone inanewaqueousformulation forincessantventriculartachycardia SombergJC BailinSJ HaffajeeCI etal AmJCardiol2002 90 8 853 9 目的 評(píng)價(jià)靜脈胺碘酮在電轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效的無(wú)休止室速中的療效方法 雙盲平行研究 患者隨機(jī)接受水溶胺碘酮制劑 150mg2次靜注 或利多卡因 100mg2次靜注繼以24小時(shí)維持 首次治療方法不能終止室速 則交換用藥 結(jié)果 29例 胺碘酮組18例 利多卡因組11例 2組基線資料無(wú)差異 VT即時(shí)終止胺碘酮組14例 78 利多卡因組3 27 p 0 05 1小時(shí)后胺碘酮組12例 67 利多卡因組1例 9 生存且無(wú)室速 p 0 01 胺碘酮組33 無(wú)效 利多卡因組91 24小時(shí)生存率胺碘酮組39 利多卡因組9 p 0 01 與藥物有關(guān)的低血壓胺碘酮組少于利多卡因組結(jié)論 Thisstudyfoundthatamiodaroneismoreeffectivethanlidocaineinthetreatmentofshock resistantVT 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速抗心律失常藥物的應(yīng)用 普魯卡因胺 心功能正常時(shí)穩(wěn)定單形室速的可選藥物之一索他洛爾 非首選藥物 可用于持續(xù)單形室速 1 1 5mg kg靜注后10mg min靜脈維持 Tdp發(fā)生率0 1 因需緩慢輸注應(yīng)用受到限制 室性心律失常的治療 多形性室速 一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速 停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物 糾正電解質(zhì)紊亂 靜脈注射鎂劑 臨時(shí)起搏 異丙腎上腺素 室性心律失常的治療 多形性室速 不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速 病因治療 缺血者可使用 阻滯劑 利多卡因 其他情況可用胺碘酮 b 利多卡因 b 等 注意觀察病情變化 當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)考慮電轉(zhuǎn)復(fù) 室性心律失常的治療 AMI合并室早 短陣室速在應(yīng)用抗血小板 阻滯劑 ACEI治療前被認(rèn)為是VF先兆現(xiàn)代流行病學(xué)資料沒(méi)有顯示短陣室速能明確增加持續(xù)VT VF除非導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化 否則不治療 2004年ACC AHA急性心肌梗死指南持續(xù)室速 2004年ACC AHA急性心肌梗死指南持續(xù)室速 室性心律失常的治療 藥物選擇與以往有不同 關(guān)于利多卡因與胺碘酮利多卡因的應(yīng)用基礎(chǔ)用于室性心律失常最初是基于動(dòng)物研究以及該藥對(duì)急性心肌梗死后抑制室性期前收縮和防止室顫的應(yīng)用推論兩項(xiàng)研究顯示利多卡因?qū)τ诮K止血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速相對(duì)療效不好另外兩項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)利多卡因治療室性心動(dòng)過(guò)速要比靜脈注射普魯卡因胺或者靜脈注射索他洛爾效果差 室性心律失常的治療 藥物選擇與以往有不同 關(guān)于利多卡因與胺碘酮胺碘酮的地位胺碘酮新近被推薦作為 a級(jí)藥物治療穩(wěn)定的單形性或多形性室性心動(dòng)過(guò)速以前的指南推薦首先應(yīng)用利多卡因 現(xiàn)在的國(guó)際指南推薦用其他藥物 每一種都被認(rèn)為優(yōu)于靜脈注射利多卡因AMI伴室速時(shí)胺碘酮為 類治療 阻滯劑 a類 普魯卡因胺 b類 室性心律失常的治療 藥物選擇與以往有不同 利多卡因與胺碘酮雖然利多卡因仍被作為一種抗心律失常藥物用來(lái)治療電擊難治性室顫或無(wú)脈搏的室速 但支持其療效的證據(jù)很差并且方法學(xué)上顯得弱 僅6 7和8級(jí) 而支持胺碘酮的證據(jù)則強(qiáng)得多 1級(jí) 因此多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為在使用利多卡因之前應(yīng)使用胺碘酮專家認(rèn)為利多卡因可以繼續(xù)用于VF或VT 但由于前述的依據(jù) 該藥被定為不確定療效的推薦藥 對(duì)利多卡因評(píng)價(jià) STEMI2004指南 ACC AHA VT VF治療中未推薦應(yīng)用利多卡因 普酰胺僅為IIb類C級(jí)推薦 ESC CHF治療指南 2005 合并室律失常不主張應(yīng)用I類AAD 因?yàn)镮類AAD能誘發(fā)致死性室律失常 增加HF死亡率 III B ACC AHACHF治療指南 2005 關(guān)于HF合并室性心律失常猝死預(yù)防上不主張應(yīng)用除了胺碘酮以外的其他AADACLS2005指南 中止穩(wěn)定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效 2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中關(guān)于利多卡因的意見 Insummary lidocaineisanalternativeantiarrhythmicoflongstandingandwidespreadfamiliaritywithfewerimmediatesideeffectsthanmaybeencounteredwithotherantiarrhythmics Lidocaine however hasnoprovenshort termorlong termefficacyincardiacarrest Lidocaineshouldbeconsideredanalternativetreatmenttoamiodarone ClassIndeterminate 關(guān)于胺碘酮的應(yīng)用 用于AMI難以糾正VF和無(wú)脈性VTACC AHAIIaB用于AMI中止穩(wěn)定持續(xù)單形VTACC AHAIB急性心衰合并VT VF電復(fù)律配合胺碘酮ESCAHF2005指南I AACLS2005指南 改善室顫 無(wú)脈搏室速電治療的效果 中止穩(wěn)定性VT 首選胺碘酮 胺碘酮的應(yīng)用 如何判定療效 胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作 因此不應(yīng)以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢 往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果如果沒(méi)有明顯的副作用 即使心律失常頻繁發(fā)作 也應(yīng)堅(jiān)持使用只要發(fā)作減少 發(fā)作時(shí)間縮短 室速的發(fā)作頻率減慢 就應(yīng)視為有效只有在大劑量負(fù)荷 并給予一定的維持量后心律失常仍反復(fù)發(fā)作且有加重趨勢(shì)時(shí)才考慮無(wú)效胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用 靜脈胺碘酮的療效 療效 楊艷敏等 胺碘酮的應(yīng)用 用藥注意 不同病人用量 反應(yīng)均不同 要因人而異要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確 最好用輸液泵注意避免靜脈炎 最好用中心靜脈給藥用藥期間 應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)每日常規(guī)做心電圖 測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)定期測(cè)定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量 口服用量 合計(jì)用量和累計(jì)總量 每日合計(jì)用量之和 胺碘酮的應(yīng)用用藥記錄表 胺碘酮靜脈與口服轉(zhuǎn)換 沒(méi)有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法靜脈應(yīng)用的時(shí)間越長(zhǎng) 劑量越大 口服的開始劑量越小靜脈用藥一般3 4天可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服如果患者不具備口服的條件 可以延長(zhǎng)靜脈的使用時(shí)間 抗心律失常聯(lián)合用藥 基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要在電轉(zhuǎn)復(fù)之前一般只用一種抗心律失常藥 不主張續(xù)慣用藥 不主張聯(lián)合抗心律失常藥 避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用在一種抗心律失常藥無(wú)效后 下一項(xiàng)考慮一般是電轉(zhuǎn)復(fù)只有頑固的反復(fù)發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥 抗心律失常聯(lián)合用藥 沒(méi)有一個(gè)固定的規(guī)則界定怎樣聯(lián)合用藥 基本是經(jīng)驗(yàn)一般認(rèn)為 同類藥最好不要聯(lián)合 如利多卡因與美西律 具有協(xié)同副作用的不要聯(lián)合 如奎尼丁與胺碘酮 聯(lián)合用藥不要對(duì)心功能造成抑制 抗心律失常聯(lián)合用藥 靜脈胺碘酮和利多卡因 不必特別考慮減少每種藥的劑量頑固室性心律失常往往并發(fā)于冠心病 患者常有精神的高度緊張 交感神經(jīng)興奮 聯(lián)合使用 阻滯劑往往能達(dá)到出其不意的效果 阻滯劑可以口服 也可以靜脈使用 聯(lián)合靜脈胺碘酮和艾司洛爾 后者半衰期非常短 起效和停藥都很方便 長(zhǎng)期口服中 聯(lián)合胺碘酮和 阻滯劑者很常用 抗心律失常聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥既要避免副作用關(guān)于用藥后心動(dòng)過(guò)緩 胺碘酮和 阻滯劑聯(lián)合 經(jīng)過(guò)一段時(shí)間 患者都會(huì)出現(xiàn)一定程度的心動(dòng)過(guò)緩 是否一定要停藥或減量 取決于患者的主要矛盾 如果心動(dòng)過(guò)緩沒(méi)有明顯的癥狀 不誘發(fā)心功能不全 權(quán)衡發(fā)生室速和心動(dòng)過(guò)緩的風(fēng)險(xiǎn)效益比 就應(yīng)保持原有治療并密切觀察 胺碘酮的再負(fù)荷 胺碘酮在減量或口服維持治療期間 可能因?yàn)閯┝窟^(guò)小而造成室速?gòu)?fù)發(fā)因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn) 在這種情況下 單純改變維持量是不能奏效的 應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷 其用藥方法與開始用藥并無(wú)太大差異 但一般用量較起始負(fù)荷小 大約是起始負(fù)荷量的60 但不能事先根據(jù)起始負(fù)荷量計(jì)算 還應(yīng)根據(jù)情況因人而異再負(fù)荷后改為新的維持量 一般要大于原來(lái)的維持量 胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用強(qiáng)調(diào) 明確指征 正確隨訪 因時(shí)而異 因人而異 窄QRS心動(dòng)過(guò)速的處理流程 室上性心律失常的治療 室上性心動(dòng)過(guò)速首先試用迷走神經(jīng)刺激無(wú)心功能受損者 首選腺苷 鈣拮抗劑 維拉帕米 地爾硫卓 阻滯劑 普羅帕酮 a 普魯卡因胺 a 氟卡胺 a 胺碘酮 a 索他洛爾 a 地高辛 b 心功能受損時(shí) 選用地高辛 b 胺碘酮 b 地爾硫卓 b 藥物不能終止時(shí)可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù) 心房顫動(dòng) 心房撲動(dòng) 評(píng)價(jià) 血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定 是否有心功能受損 有否預(yù)激綜合征 房顫 房撲是否在48小時(shí)內(nèi)治療目的 控制心室率 轉(zhuǎn)復(fù)竇律 抗凝治療 2005AHA心肺復(fù)蘇指南關(guān)于急性心房顫動(dòng)的建議 Managementshouldfocusoncontroloftherapidventricularrate ratecontrol andconversionofhemodynamicallyunstableatrialfibrillationtosinusrhythm rhythmcontrol Patientswithatrialfibrillationfor48hoursareatincreasedriskforcardioemboliceventsandmustfirstundergoanticoagulationbeforerhythmcontrol Electricorpharmacologiccardioversion conversiontonormalsinusrhythm shouldnotbeattemptedinthesepatientsunlessthepatientisunstableortheabsenceofaleftatrialthrombusisdocumentedbytransesophagealechocardiography 心房顫動(dòng)或撲動(dòng) 控制心室率 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫 房撲 不論持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短 均需用藥物控制室率 心功能正常者可用 阻滯劑 鈣拮抗劑 地高辛 b 對(duì)常規(guī)控制室率措施無(wú)效或有禁忌時(shí)可考慮用靜脈胺碘酮 心功能受損 LVEF 40 時(shí)可考慮地高辛 b 地爾硫卓 b 胺碘酮 b 心房顫動(dòng)或撲動(dòng) 控制心室率 摘自ACC AHA ESC房顫處理指南 心房顫動(dòng)或撲動(dòng) 控制心室率 鈣拮抗劑 維拉帕米 2 5 5mg2miniv 每15 30分鐘可重復(fù)5 10mg 總量20mg 地爾硫卓 0 25mg kg 可重復(fù)給0 35mg kg 5 15mg min維持不應(yīng)用于心功能不全患者 不應(yīng)用于伴有預(yù)激的患者 心房顫動(dòng)或撲動(dòng) 控制心室率 阻滯劑 美托洛爾5mg靜注 每5分鐘重復(fù) 總量15mg 艾司洛爾0 5mg kg靜注 繼以50ug kg min輸注4分鐘 可逐漸增加劑量 每次給0 5mg kg的負(fù)荷量 然后以50 100ug kg min的步距遞增維持量 最大300ug kg min 心房顫動(dòng)或撲動(dòng) 控制心室率 鎂劑 1 2g稀釋在5 GS中 5 60分鐘輸注 穩(wěn)定的患者最好慢一些 不穩(wěn)定的患者可以快一些 鎂劑用于控制心室率IntravenousmagnesiumsulfateversusdiltiazeminparoxysmalatrialfibrillationInternationalJournalofCardiology79 2001 287 291 目的 評(píng)價(jià)硫酸鎂和地爾硫卓在陣發(fā)房顫中的療效和安全性方法 46例陣發(fā)房顫 12小時(shí) 隨機(jī)分為硫酸鎂組 2 5giv15min后7 5g6小時(shí)內(nèi)輸注 和地爾硫卓組 25mgiv后12 5mg h 6h 結(jié)果 兩種藥物在第1小時(shí)具有相似的減慢室率的作用 p 0 05 并且以后有逐漸減慢的趨勢(shì) p 0 01 0 001 6小時(shí)硫酸鎂組轉(zhuǎn)復(fù)為竇律者 57 明顯多于地爾硫卓組 22 p 0 03 結(jié)論 硫酸鎂在陣發(fā)房顫中有控制室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇律的作用 安全 可靠 經(jīng)濟(jì) 可作為地爾硫卓的替代治療 心房顫動(dòng) 心房撲動(dòng) 轉(zhuǎn)復(fù)竇律 新近發(fā)生的房顫 24 48h內(nèi) 有自行轉(zhuǎn)復(fù)可能超過(guò)7天很少自行轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)方法 電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí) 成功率高 副作用小 也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù) 發(fā)作7天之內(nèi)者較有效 超過(guò)7天效果差 藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7天內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù) 摘自ACC AHA ESC房顫處理指南 藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7天以上的藥物轉(zhuǎn)復(fù) 摘自ACC AHA ESC房顫處理指南 心房顫動(dòng) 心房撲動(dòng) 轉(zhuǎn)復(fù)竇律 轉(zhuǎn)復(fù)竇律 心功能正常者也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù) 氟卡胺 a 普羅帕酮 a 普魯卡因胺 a 伊步利特 a 胺碘酮 a 索他洛爾 b 心功能受損時(shí)選用靜脈胺碘酮 b 頓服普羅帕酮600mg 目前新開發(fā)具有轉(zhuǎn)復(fù)房顫作用的 類藥物依步利特 多非利特 替他沙米 Tedisamil 等 心房顫動(dòng) 心房撲動(dòng) 轉(zhuǎn)復(fù)竇律 預(yù)激伴房顫 房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時(shí) 心功能正常者 普羅帕酮 b 索他洛爾 b 普魯卡因胺 b 胺碘酮 b 氟卡胺 b 心功能受損者只能選擇胺碘酮 b 心房顫動(dòng) 心房撲動(dòng) 轉(zhuǎn)復(fù)竇律 轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物 胺碘酮 PAF 48h 轉(zhuǎn)復(fù)率不低于IC類藥物 適用于血流動(dòng)力學(xué)障礙 AMI HF 寬QRS波 電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù) 或轉(zhuǎn)復(fù)竇律不持久 屬I類C級(jí)推薦 用法 150 300mgiv 20mg kg 24h靜滴600mg d口服一周400mg d口服2 3周200mg d口服維持 有效率可達(dá)55 95 Europ H J 2004 25 1274 1276 心房顫動(dòng) 心房撲動(dòng) 轉(zhuǎn)復(fù)竇律 轉(zhuǎn)復(fù)竇律的藥物 依布利特 靜注復(fù)律藥物 1mg iv 10min 觀察10min 無(wú)效可給第二劑1mg iv 10min 體重 60kg者 按0 01mg kg 10miniv 可重復(fù)一次 PAF轉(zhuǎn)復(fù)率可達(dá)75 TdP發(fā)生率4 左右 應(yīng)心電監(jiān)護(hù)4h 由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生應(yīng)用 心房顫動(dòng) 心房撲動(dòng) 轉(zhuǎn)復(fù)竇律 轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物 多非利特 對(duì)持續(xù)1周以上的房顫效果仍好于安慰劑 轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間多在用藥30小時(shí)以內(nèi) 對(duì)房撲似好于房顫 口服需數(shù)天至數(shù)周起效 對(duì)心功能不全者可以應(yīng)用 劑量根據(jù)腎功能調(diào)節(jié) 125 500mcg bid 副作用有QT延長(zhǎng) 需根據(jù)腎功能 體重和年齡調(diào)節(jié)劑量 心房顫動(dòng) 心房撲動(dòng) 轉(zhuǎn)復(fù)竇律 轉(zhuǎn)復(fù)竇律的其它藥物 奎尼丁 第一個(gè)用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物 20世紀(jì)20 30年代 具有轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律作用 上世紀(jì)80年代后少用的原因 消化道癥狀明顯 腹瀉 低鉀 血小板減少 加重或誘發(fā)收縮期心衰 QT間期延長(zhǎng) 誘發(fā)Tdp 3 胺碘酮 阻滯劑的應(yīng)用 心房顫動(dòng) 心房撲動(dòng) 轉(zhuǎn)復(fù)竇律 轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物 奎尼丁PAFAC試驗(yàn) 848例成功轉(zhuǎn)復(fù)