診斷學(xué)內(nèi)容整理.doc

題型名詞解釋，單選，填空，改錯，簡答，分析病例(具體分值未定)重點：基本概念，大題方向，1.腹部檢查，2.呼吸系統(tǒng)，3.循環(huán)系統(tǒng)，4心臟檢查，病例分析心電圖（不會特別難的心電圖）老師上課提過的重點：名解：發(fā)熱、水腫、咯血、三凹征、嘔血、語音震顫、奔馬律、開瓣音（P156）其他：病歷書寫，稽留熱、弛張熱、全身性水腫（心腎肝，及鑒別）、心源性呼吸困難、嘔血病因、失血性周圍衰竭指標(biāo)（P30）、便血臨床表現(xiàn)、黃疸分型及臨床應(yīng)用、胸廓擴(kuò)張度（P130）四種呼吸音特征（P137）心尖搏動（P145）5個聽診區(qū)（P151）雜音強(qiáng)度分級（P159）生理性與器質(zhì)性收縮期雜音鑒別（P160）二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全、主動脈狹窄及關(guān)閉不全、心力衰竭的癥狀和體征、腸梗阻體征（P198）課件上重點及思考題：1.腹痛伴隨的癥狀不同提示疾病不同：（P35）伴發(fā)熱：多見于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒、副傷寒、腸結(jié)核、腸道惡性淋巴瘤伴里急后重：細(xì)菌性痢疾、直腸炎、直腸腫瘤伴明顯消瘦：胃腸道惡性腫瘤，腸結(jié)核、吸收不良綜合征伴皮疹或皮下出血：敗血癥，傷寒、副傷寒、麻疹伴腹部包塊：胃腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核、伴重度失水：分泌性腹瀉、霍亂、細(xì)菌性食物中毒2. 咳嗽伴隨癥狀：（P17）3. 掌握咯血與嘔血的鑒別（P18） 咯 血 嘔 血病因 肺TB、支擴(kuò)、肺炎、肺膿 消化性潰瘍、肝硬化、 腫、肺癌、心臟病 出血性胃炎、膽道疾病 先兆 咽喉癢感、胸悶、咳嗽 上腹不適、惡心、嘔吐出血方式 咯血 嘔血血色 鮮紅、有凝塊 棕色.咖啡樣.多無凝塊血中混合物 痰、泡沫 食物殘渣、胃液PH 堿性 酸性黑便或血痰 多無黑便、血痰數(shù)日 多有黑便、無血痰4. 發(fā)熱熱型與疾病診斷的相關(guān)性、稽留熱：continued fever 持續(xù)高熱（T39C40C）達(dá)數(shù)天或數(shù)周 小時內(nèi)波動C。如：大葉性肺炎，傷寒弛張熱（敗血癥熱）：remittent fever 高熱常39C ，最低時也高于正常 小時內(nèi)波動C。如：敗血癥，重癥結(jié)核、間歇熱：intermittent fever驟升與驟降型，波幅大似尖峰狀高熱期與無熱期短期內(nèi)反復(fù)交替。如：瘧疾急性腎盂腎炎、波狀熱：undulant fever體溫逐漸上升39C ，數(shù)天后逐漸下降正常（緩升與緩降型，似波浪狀），持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，反復(fù)多次。如：布氏桿菌病回歸熱：recurrent fever 體溫劇烈上升39C ，數(shù)天后驟然下降正常（驟升與驟降型，波幅大似城墻狀） 高熱期與無熱期數(shù)天后反復(fù)規(guī)律交替。如：霍奇金病不規(guī)則熱：irregular fever 如：結(jié)核病風(fēng)濕熱肺炎5.呼吸困難：呼吸困難是指患者有感到“空氣不足”、呼吸費力；客觀表現(xiàn)為呼吸運動用力，嚴(yán)重時有鼻翼煽動、張口聳肩、發(fā)紺、端坐呼吸，呼吸輔助肌參與活動，并伴有呼吸頻率、節(jié)律、深度的異常。 6.試述吸氣性、呼氣性和混合性呼吸困難的病因及臨床特點。（P22）（1）吸氣性呼吸困難：吸氣費力、吸氣三凹征 干咳、吸氣性哮鳴 （2）呼氣性呼吸困難：呼氣費力、 呼氣時間明顯延長常伴干羅音， （3）混合性呼吸困難：吸氣呼氣均費力、 呼吸快淺，呼吸減弱或消失，有病理性呼吸音。7. 心源性哮喘的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)。（P23） 由左右心衰所致，左心衰為甚 （1）左心衰所致的呼吸困難：主要原因：肺淤血、肺泡彈性降低 機(jī)制： a 肺淤血、氣體彌散功能下降 致缺氧 b 肺泡彈性減退，擴(kuò)張、收縮能力下降 肺活量減少 c 肺泡張力增高 、迷走神經(jīng)興奮致心肌缺血缺氧 d 肺循環(huán)壓力升高，刺激呼吸中樞 臨床表現(xiàn)： 癥狀：夜間陣發(fā)性呼吸困難、憋醒、被迫端坐、伴咳嗽、喘息、大汗、 咯粉紅色泡沫痰 體征：呼吸急促，雙肺底可聞濕鳴、雙肺滿布哮鳴、心率快，有奔馬律。又稱心源性哮喘 （2）右心衰所致的呼吸困難：體循環(huán)淤血 機(jī)制：a 上腔靜脈壓升高、刺激壓力感受器、呼吸中樞 興奮 、呼吸增快 b 組織缺氧 、 酸性產(chǎn)物增加、呼吸中樞興奮 c 肝淤血、腹水、胸水，呼吸運動受限，氣體交換減少致缺氧 臨床表現(xiàn)：癥狀: 呼吸困難相對較輕體征：頸靜脈怒張、肝腫大可有壓痛、雙下肢水腫、常見于慢性肺心病、大量心包積液8. 依據(jù)其發(fā)生機(jī)制可劃分為五大類源性呼吸困難：吸氣性呼吸困難多見于大氣道狹窄和阻塞，呼氣性呼吸困難多見于COPD、支氣管哮喘等。 混合性呼吸困難常見于肺胸疾病、重度貧血、休克等。勞力性呼吸困難，心源性哮喘，常見于左心功能不全中樞性呼吸困難常伴有呼吸節(jié)律的改變； 9.腹部觸診應(yīng)包括哪些內(nèi)容？怎樣進(jìn)行腹部觸診？（P177）一、腹壁緊張度(一)腹壁緊張度增加板狀腹(board 1ike rigidity) 因急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痙攣、腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板，稱板狀腹(board 1ike rigidity)；揉面感或柔韌感(dotagh kneading sensation) 結(jié)核性炎癥或其他慢性病變由于發(fā)展較慢，對腹膜刺激緩和，且有腹膜增厚和腸管、腸系膜的粘連，故形成腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷，稱揉面感或柔韌感(dotagh kneading sensation)(二)腹壁緊張度減低慢性消耗性疾病，脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力，局部的腹肌癱瘓或缺陷2、 壓痛及反跳痛3、 臟器觸診：肝臟、脾臟、膽囊、腎臟、膀胱、胰腺4、 腹部腫塊：(一)正常腹部可觸到的結(jié)構(gòu)，1腹直肌肌腹及腱劃2腰椎椎體及骶骨岬3乙狀結(jié)腸糞塊4橫結(jié)腸5盲腸(二)異常腫塊，1部位2大小3形態(tài) 4質(zhì)地5壓痛6 搏動7移動度5、 液波震顫：1.腹腔內(nèi)有大量游離液體時，如用手指叩擊腹部，可感到液波震顫(fluid thrill)，或稱波動感(fluctuation)。2.腹水3000-4000ml以上液量6、 振水音10.板狀腹及腹壁揉面感有何臨床意義？板狀腹(board 1ike rigidity)因急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痙攣、腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板，稱板狀腹(board 1ike rigidity)；揉面感或柔韌感(dotagh kneading sensation)結(jié)核性炎癥或其他慢性病變由于發(fā)展較慢，對腹膜刺激緩和，且有腹膜增厚和腸管、腸系膜的粘連，故形成腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷，稱揉面感或柔韌感(dotagh kneading sensation)11. 怎樣測量記錄腫大的肝臟和脾臟？（P183）第線測量、 指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離，以厘米表示。脾臟輕度腫大時只作第線測量。第線測量和第線測量 脾臟明顯腫大時，應(yīng)加測第線和第線，前者系指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟最遠(yuǎn)點的距離(應(yīng)大于第線測量)，后者指脾右緣與前正中線的距離。如脾臟高度增大向右越過前正中線，則測量脾右緣至前正中線的最大距離，以“”表示；未超過前正中線則測量脾右緣與前正中線的最短距離，以“-”表示。12. 怎樣進(jìn)行腹水的叩診？移動性濁音陽性有何意義？（P189）腹腔內(nèi)有較多液體聚集時，因重力作用，液體多潴留在腹腔的低處，故在此處叩診呈濁音。叩診機(jī)制為當(dāng)腹腔積液病人取仰臥位時，液體因重力作用積聚于腹腔低處，含氣的腸管漂浮其上，故叩診腹中部呈鼓音，腹部兩側(cè)呈濁音。病人取側(cè)臥位時，液體積聚于下部，腸管上浮，下側(cè)腹部轉(zhuǎn)為濁音。由臍部開始向左叩診直到出現(xiàn)濁音，叩診板指不動囑咐被檢查者右側(cè)臥位，向右叩診直至再次出現(xiàn)濁音，然后囑患者左側(cè)臥位，叩診板指不動，再向左叩診，（腹腔游離液體大于1000ml有意義）13. 心臟濁音界的叩診：叩診的內(nèi)容：確定心濁音界的大小和形狀；心臟濁音界分為相對濁音界和絕對濁音界，相對濁音界反映心臟的實際大小。叩診的方法 仰臥位或坐位 指指叩診法 先左后右，由下而上，由外向內(nèi) 聲音由清音變濁音 標(biāo)記各肋間叩得的濁音界，測量其與胸骨中線垂直距離14. 第一、二心音產(chǎn)生機(jī)理及特點。（P152)15. 第三心音與舒張早期奔馬律的產(chǎn)生機(jī)理、鑒別要點及臨床意義。1） 、 奔馬律 奔馬律為發(fā)生于舒張期的三音律。常存在心率快，與原 S1、S2 組成類似馬奔跑的蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征之一，它的出現(xiàn)和消失都具有重要意義。分類-舒張早期奔馬律（S3奔馬律）;舒張晚期奔馬律（S4奔馬律）;重疊奔馬律舒張早期奔馬律,最常見,又名室性奔馬律、病理性S3。分為左室、右室奔馬律，左室奔馬律多見。注意與生理性S3鑒別.聽診特點:音調(diào)低、強(qiáng)度弱、S 2 -S 3與S1-S2相似,左室：心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè) ，呼氣明顯.右室：劍突下，吸氣明顯。機(jī)制：心室舒張期負(fù)荷過重,順應(yīng)性減退,舒張時血液充盈致室壁震動。臨床意義：心肌受損：心衰、心梗、心肌炎、心肌病。瓣膜關(guān)閉不全及高心輸出量舒張晚期奔馬律，發(fā)生S4出現(xiàn)時間,又稱S4奔馬律或房性奔馬律.聽診特點：音調(diào)低、強(qiáng)度弱，接近S1(其前約0.1s),距S2較遠(yuǎn)。心尖部稍內(nèi)側(cè)。機(jī)制：心室舒張末期壓力增高,順應(yīng)性減退,心房為克服心室充盈阻力而加強(qiáng)收縮致異常心房音。臨床意義：高血壓心臟病、冠心病、肥厚型心肌病等。16. 動脈血壓的測定方法及正常血壓界限：操作方法被檢者半小時禁煙、安靜休息5-10分鐘坐位或仰臥位右上肢肘部于心臟同一水平，氣袖松緊適宜，聽診器胸件置于肱動脈搏動處，充氣后緩慢放氣，柯氏第一相音為收縮壓，第五相音為舒張壓，測量2次新生兒血壓： 50 60 / 30 40 mmHg；成年人血壓： 90 120 / 60 80 mmHg脈壓差：30 40 mmHg；健康人兩上肢的血壓可有 5 10 mmHg 的差異，下肢血壓比上肢約高 20 40 mmHg17.二尖瓣狹窄 癥狀1、呼吸困難： 勞力性呼吸困難端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫2、咯血： 大咯血：肺靜脈高壓支氣管粘膜下靜脈破裂出血 血性痰、痰中帶血：常伴夜間陣發(fā)性呼吸困難粉紅色泡沫痰：急性肺水腫 膠凍狀暗紅色痰：肺梗死3、 栓塞：合并心房顫動時發(fā)生率明顯增加 4、咳嗽：干咳或泡沫樣痰，支氣管粘膜瘀血、支氣管炎5、聲嘶、吞咽困難體征 視診： 二尖瓣面容,心前區(qū)隆起（兒童期患?。?心尖搏動向左移位及劍突下搏動觸診： 心尖部觸及舒張期震顫,胸骨左下緣或劍突下收縮期抬舉樣搏動 叩診：輕度,心濁音界無異常 中度以上,胸骨左緣2、3肋間濁音界向左 擴(kuò)大，心腰膨出，呈梨形17. 二尖瓣關(guān)閉不全主要癥狀1、急性 輕度： 輕微勞力性呼吸困難 重度： 端坐呼吸,急性肺水腫 心源性休克 2、慢性： 癥狀出現(xiàn)較晚,疲乏無力、心悸,勞力性呼吸困難靜息呼吸困難 體征:視診：心尖搏動向左下移位,心尖搏動強(qiáng)，發(fā)生心力衰竭后減弱 觸診：心尖搏動向左下移位,心尖區(qū)抬舉樣搏動,可觸及收縮期震顫 叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大18. 導(dǎo)聯(lián)軸:某一導(dǎo)聯(lián)正負(fù)極之間假想的連線，稱為該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸，方向由負(fù)指向正。19. 心電圖各波段的組成命名:心電圖波段相應(yīng)心電活動P波心房除極PR段心房復(fù)極、房室傳導(dǎo)時間QRS波群心室除極ST段與T波心室復(fù)極的緩慢期與快速期20. 心電圖波形和正常值:（P490）P波：心房除極電位變化形態(tài)：呈園鈍形，方向、AVF、V4V6導(dǎo)聯(lián) 向上，AVR導(dǎo)聯(lián)向下.時間：0.12秒。振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)0.25mv，胸導(dǎo)聯(lián)0.2mvPR間期：代表心房開始除極至心室開始除極的時間在0.120.20秒，0.22秒QRS波群：心室除極的電位變化。時間：成人多在0.060.10秒，0.12秒。振幅形態(tài)：V1、V2呈rS型，偶呈QS型，V1的R波不超1.0mv，V5、V6呈qR、qRs、 R型，R波不超過2.5mv，胸導(dǎo)聯(lián)R波自V1至V6逐漸增高，S波逐漸變小（V3處兩者大致相等），V1：RS1，V5：RS1；Q波深度不超過同導(dǎo)聯(lián)的14R波，時間不超過0.04秒，如超過稱病理性Q波；六個肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅（正向波與負(fù)向波絕對值相加），不應(yīng)小于0.5mv，否則為低電壓。ST段；心室緩慢復(fù)極過程 正常ST段向下偏移不超過0.05mv，向上偏移不 超過0.1mv，但在V1V3導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.3mv；T波：心室快速復(fù)極的電位變化，多數(shù)直立，與QRS波群的主波方向一致，V1、V3常例外，當(dāng)V1向上，則其V2V6不應(yīng)向下，在以R波為主導(dǎo)聯(lián)，T波不低于同一導(dǎo)聯(lián)的110R波QT間期：代表心室除極至復(fù)極全部電活動，正常范圍0.320.44秒之間（心率60100次分）常用校正QT間期，即心率60次分時的QT間期稱QTc, 0.44秒U波：代表心室后繼電位， V3導(dǎo)聯(lián)最清楚21.室性早搏、房性早搏、陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速、心房纖顫的心電圖特點。室性早搏（P508）：1.提前出現(xiàn)的P波,形態(tài)與竇性P波不同，P-R間期0.12秒2.P后QRS波群正常3.代償間歇不完全(期前收縮前后兩個竇性P波間距小于正常PP間距的兩倍）。房性早搏（P509）：房性期前收