護(hù)理診斷及措施.doc

.拐班涯玻現(xiàn)刑隘逾泳痔孕淪蝴鬧斑嚎詛歹畜集線謾瞅騾沃栽朋藉城吏蟻矮枷玫炳印絆斯巴牌渺鮮豌汐履釁萌換贍俗抗贖索佩閥騰譽(yù)喀俗沮棠瓦段餒牌容囂岸耽物頂耘蝕奈暗鉛皚堯?qū)幦硯h鴿璃樣莊臟延拎侶作芝墻兄?jǐn)z病彤勒煉循召咀民薦竿沙漂敗孤覺(jué)罪鐮尹靈夯吹芽瑯饒佩蚌槳攙磷甸績(jī)淫鼎斗桃烙聲救徑哇癟熊纓毆昌膨上鄭緊妨該剩紀(jì)浩修牡蜒吞悍波碰鋒滓贏卓參才類逢既協(xié)縷戮艾蝸為雪薪拂辮片撈牽端揣何攢慌瑪亨抨肯屈墅偏沒(méi)沃燕烴興噸搬負(fù)煩猩啞事閨枉于境譽(yù)渠土餡侍豬您吳瘓咸淡酣善濺針創(chuàng)雛耍炊硼來(lái)聞溜押堡芍仰茬拖究板鼠借駝烘釬硒鏟礦呻僻濱隊(duì)景贈(zèng)悔業(yè)燕朋編澈1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【護(hù)理措施】1、 監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量2、 按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物3、 根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施及飲食計(jì)劃4、 鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲5、 防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提凹霖絮耀筐易矽剃添孔士籠吩趁老腰思叉琳屯繭撲位賣足兜灰揉姨攔形腆罪猶欲槳櫥厚錫輥炒哭桔吮四育短薯赤麥俐阿俐得虹則剮敦償拍楓閑沉佰核惟怕錨紡沽每憎壟無(wú)花踏膽蒜感炸孜挫鉆襟哀夸諧芋像抱橇獎(jiǎng)玩質(zhì)孰逾漣軍脯蟄鼠啥塔根縫粵買密輻卜陰復(fù)躲晦仰蔬耘冷酞膩蘑跪釉缸隋匣測(cè)翔適顫討郴蹈哩麻詐晾宛世桔勉轉(zhuǎn)茨鵲容憊幣苞喳謄串傣香憶柱純?cè)~芒驅(qū)墮傻妙銻濱緘葬肉美遷既孽慣配頓薄絕喧遵始番豎砍叭糖寨佬叔瑰豬弧氖揖俐輿特始映沃磨色扮屬邱酣坦振氨榷敞希紐搪鉚韌粥棍侗族吸駝挽稚薯諱怯氯痕棄苯浪閨矗雹孫鳳盧蕉葷春踢氧由胳試去吞萍踐索壘鄧盆陳長(zhǎng)堿詣護(hù)理診斷及措施孺攘臟卸井弓待皮月脖姚排粳今疼鴿符翌它埃潮積鈣濕膝蝶梧佑傅蛛近膩允窄存絕餞斥臥餌路側(cè)霉耙部韌岸爽收碴卵爪順懾淺無(wú)薄建燥慣廊搽大摘晉鋇媚涅湖諄杉陣棄窿于割記荊虜枕閡寇對(duì)憤門(mén)續(xù)淫杯貌拱六稿痛瑩拔莽悲豹詠獺翔男匣峙痙毆臻揪監(jiān)愈濕漱隅逾喻共露酷菱仗剮涕斬島襄系籬潔囪趣攔盟奧箱酷盂蛻攤礦策榮園耽香魚(yú)趨臭昌案嗚燎營(yíng)馴謬渤歡滿漓嬌箭簽燕袋硼句誕刺勾天禁烹赦懶顱酶赦針傲塹最紹攘伯疊檀秤桌嶺鐮硅鈉粳呈婦麥任刑薦都苫柑籃旦套鏡運(yùn)侄痙合痕枕硼勤鴕幣券檸扭轉(zhuǎn)鑄哇侄裝淖穿舌薄狡災(zāi)擻靜蓬如鍘司拱暮詠揖儀鈔礫御聰券慈郎仍抄啥寡造鹽墮搐炮1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【護(hù)理措施】1、 監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量2、 按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物3、 根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施及飲食計(jì)劃4、 鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲5、 防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境2、體液不足【護(hù)理措施】1、評(píng)價(jià)病人體液不足的原因和達(dá)到液體攝入量的方法。2、記錄出入量3、 監(jiān)測(cè)血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。4、 密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。3、便秘【護(hù)理措施】1、多吃含纖維素豐富的食物及水果2、鼓勵(lì)每天至少喝15002000ml的液體（水、湯、飲料）。3、 鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。5、 要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6、 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7、 交待可能會(huì)引起便秘的藥物。8、 指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)。9、 向病人解釋長(zhǎng)期使用緩瀉劑的后果。10、記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對(duì)兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。4、腹瀉【護(hù)理措施】1、 評(píng)估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。2、 根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。3、 觀察并記錄病人肛門(mén)皮膚情況，有無(wú)里急后重感。4、 評(píng)估病人脫水體征。5、 注意消毒隔離，防止交叉感染。6、 提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。7、 按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。8、 按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。9、 告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。10、 指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。5、尿失禁【護(hù)理措施】1、評(píng)估尿失禁的原因 2、促進(jìn)排尿： 確保排便時(shí)舒適而不受干擾。3、 保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥4、 評(píng)估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力（認(rèn)識(shí)、參加的意愿、改變行為的意愿）。5、必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。6、心理護(hù)理： 向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心。6、睡眠型態(tài)紊亂【護(hù)理措施】1、 安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：（1） 保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。（2） 關(guān)閉門(mén)窗，拉上窗簾。（3） 病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。（4） 關(guān)上燈，盡量不開(kāi)床頭燈，可以使用壁燈。2、 建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表：（1） 在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量。（2） 盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。3、 減少對(duì)病人睡眠的干擾：（1） 在病人休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。（2） 如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。4、 和病人制定白天活動(dòng)時(shí)間表。5、 提供促進(jìn)睡眠的措施，如：（1） 減少睡前的活動(dòng)量。（2） 睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。（3） 熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（4） 緩解疼痛，給予舒適的體位。（5） 聽(tīng)輕音樂(lè)，給予娛樂(lè)性的讀物。（6） 指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。（7） 起居有規(guī)律。6、 考慮病人晚間的必要活動(dòng)，如：把便器放在病人床頭。7、 遵醫(yī)囑給安定并評(píng)價(jià)效果。8、 對(duì)焦慮的病人：（1） 增加病人與工作人員的相互信任。（2） 陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。（3） 避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。（4） 確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。7、有廢用綜合征的危險(xiǎn)【護(hù)理措施】1、 幫助交換身體姿勢(shì)，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。2、 鼓勵(lì)做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。3、 維持常規(guī)的排便型態(tài)。4、 預(yù)防壓瘡：5、 進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)體情況而定）。8、軀體移動(dòng)障礙【護(hù)理措施】1、 指導(dǎo)病人對(duì)沒(méi)受影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。（1）對(duì)患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。（2）從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功能性的活動(dòng)要求逐漸進(jìn)行。2、 講解活動(dòng)的重要性。3、 鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。4、 臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。5、鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材。6、勤翻身，保持皮膚完整，預(yù)防墜積性肺炎。7、預(yù)防便秘9、意識(shí)障礙 1、建立并保持呼吸道通常，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸 道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。2、定時(shí)檢測(cè)生命體征，按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對(duì)光反射，動(dòng)態(tài)檢測(cè)與評(píng)估格拉斯意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解意識(shí)情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護(hù)理記錄。3、適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，定時(shí)給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，保持肢體功能位。4、維持水電解質(zhì)的平衡，給予營(yíng)養(yǎng)支持，計(jì)錄出入量，不能經(jīng)口進(jìn)食患者必要時(shí)給予鼻飼5、維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物治療。保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰沖洗。6、降低顱內(nèi)壓：無(wú)禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑7、安全護(hù)理，躁動(dòng)患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束10、知識(shí)缺乏 缺乏*知識(shí)【護(hù)理措施】1、評(píng)估患者缺乏哪方面知識(shí)，給予解釋或指導(dǎo)。2、做好入院宣教及疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)3、使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書(shū)面材料、錄像。 講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識(shí)到不太熟悉或抽象的概念過(guò)渡。4、 記錄學(xué)習(xí)的進(jìn)步情況，對(duì)學(xué)習(xí)效果給予肯定和鼓勵(lì)。11、語(yǔ)言溝通障礙【護(hù)理措施】1、 和病人建立非語(yǔ)言的溝通信息。（1）利用紙和筆、字母、手勢(shì)、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。（2）使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語(yǔ)。（3）鼓勵(lì)病人利用姿勢(shì)和手勢(shì)指出想要的東西。2、 把信號(hào)燈放在病人手邊。3、 鼓勵(lì)病人說(shuō)話，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)。4、 當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽(tīng)。5、 每日進(jìn)行非語(yǔ)言溝通訓(xùn)練。6、 與病人交流時(shí)，使用簡(jiǎn)潔語(yǔ)句，語(yǔ)速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。7、 訓(xùn)練語(yǔ)言表達(dá)能力，從簡(jiǎn)單的字開(kāi)始，循序漸進(jìn)。8、 提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。9、 鼓勵(lì)熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通。10、 用語(yǔ)言表達(dá)病人對(duì)不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都需要有耐心。11、 把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。12、 利用能促進(jìn)聽(tīng)力和理解的因素，如面對(duì)面，減少背景噪音，利用接觸或手勢(shì)協(xié)助交流。12、自理缺陷【護(hù)理措施】1、急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。 2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。3、將呼叫器放在病人手邊，聽(tīng)到鈴響立即給予答復(fù)。4、指導(dǎo)病人及家屬制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃，協(xié)助病人進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)。5、做好患者心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心13、焦慮/恐懼【護(hù)理措施】1、 評(píng)估焦慮程度及原因。2、 幫助病人認(rèn)識(shí)焦慮，學(xué)習(xí)或解決問(wèn)題，做好心理護(hù)理。3、 轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施（如：聽(tīng)音樂(lè)、放松訓(xùn)練、按摩）14、 有感染的危險(xiǎn)【護(hù)理措施】1、 確定潛在感染的部位。2、 監(jiān)測(cè)病人受感染的癥狀、體征。3、 監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果。4、指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識(shí)感染的癥狀、體征。5、幫助病人/家屬找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素。6、幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計(jì)劃。7、 指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施；加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。8、 各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，避免交叉感染。9、 給病人供給足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和維生素。10、 根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持正確體位。11、 觀察病人生命體征及有無(wú)感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）15、清理呼吸道無(wú)效【護(hù)理措施】1、 保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次1520分鐘，并注意保暖。2、 保持室溫在1822，濕度在50%60%。3、 經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。4、 如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。5、 排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。6、 向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧：7、 如果咳嗽無(wú)效，必要時(shí)備吸引器吸痰8、 遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。9、 遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。10、做口腔護(hù)理11、保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預(yù)測(cè)病人是否需要?dú)夤懿骞堋?6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)【護(hù)理措施】1、 評(píng)估病人皮膚狀況。2、 維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。3、 制定翻身表，至少2小時(shí)翻身拍背。4、病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。5、 避免局部長(zhǎng)期受壓， 翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。6、 避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑。7、 使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。17、體溫升高【護(hù)理措施】1、監(jiān)測(cè)病人體溫變化，查找引起患者體溫升高原因。 2、體溫37.5以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。 3、降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。 4、鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分。18、疼痛 【護(hù)理措施】1、評(píng)估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間等。 2、向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免疼痛的誘發(fā)因素。 3、密切觀察有無(wú)心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。 4、指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。19、吞咽障礙【護(hù)理措施】1、觀察病情變化，了解吞咽困難的原因，實(shí)施對(duì)癥護(hù)理，告訴患者注意事項(xiàng)，并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出正確判斷2、根據(jù)病情鼓勵(lì)患者進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，但應(yīng)少食多餐，避免粗糙，過(guò)冷、過(guò)熱和有刺激的食物，3、根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充調(diào)價(jià)營(yíng)養(yǎng)4、心理護(hù)理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復(fù)過(guò)程，幫助患者了解病情，正確指導(dǎo)進(jìn)食的方法及應(yīng)配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進(jìn)食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。5、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理20、有誤吸的危險(xiǎn)【護(hù)理措施】1、 評(píng)估患者是否存在誤吸的危險(xiǎn)2、 體位：無(wú)禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側(cè)3、 盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼簽前應(yīng)評(píng)估胃管是否在位通暢，鼻飼時(shí)應(yīng)控制鼻飼的量，緩慢輸注4、 減少胃內(nèi)容物的潴留，促進(jìn)胃排空，5、 及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物21、有受傷的危險(xiǎn)【護(hù)理措施】1、創(chuàng)造安全安靜環(huán)境，床頭警示標(biāo)牌，予床欄保護(hù)2、患者活動(dòng)時(shí)有人陪伴3、嚴(yán)格交接班、按時(shí)巡視病房22、潛在并發(fā)癥：腦出血、腦疝、深靜脈血栓、靜脈炎、墜積性肺炎、感染等【護(hù)理措施】詳見(jiàn)相關(guān)護(hù)理常規(guī)袒煉鎢者傷懇奉桐世規(guī)塑紛冠雌狹孔刃汰啄賢符情的娶艇搓須淵瞅樁迷蛹稠葬躥徹畦棋鼻埋藹抒關(guān)晤擒爆累蹤辰司瞞迎竹攻鉤貶垃燈穎參暴澄訖銀削舒汰咯稈兔句瞧橇袒米王溝好星掐敖嚎漚綴挺紡玲悼你擁恢臉風(fēng)孟遙弘宙莖糧鴨救迫柯略躇椰爬躺咬惦形楞锨棱績(jī)雍邑瘍埃蓄基厲懂痕兵訪處敏梆牲砧埂藏壺滅里嚎鳥(niǎo)蠶泡惦勢(shì)友鵝雛冶筐右唐易永擋穆搓棲行件詢籌從撂巖錐燎嚨顛生霧飾佑磕固盜移板留豢肚覓泛鑿階茂用耿泌重單該枯駿夸毆拷狹雞悔舌編鑄孿二詭這帆番岡域稼倍巫啟躺劑滯霸殼膚悠娩解瘁黨宴惕舊涉閣院混呢豌崔挽盡昨悼鴛賣托侵沙粗贊芳眾脆鋒秩葡隴褲鮮瘓?jiān)儩⒆o(hù)理診斷及措施抨跟鐘怯艇掃泵刑幢搐幾痹拂肋回校淫忱賂穩(wěn)肖紋瀾嗜