痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎

,痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎：由于關(guān)節(jié)軟骨和滑膜等組織內(nèi)血管較少，組織液 pH 值較低，基質(zhì)中黏多糖豐富等使尿酸鹽容易沉積而引發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。 痛風(fēng)石的形成是血尿酸持續(xù)增高、控制不良而使尿酸鹽在組織器官中沉積產(chǎn)生，長期尿酸鹽的侵蝕可導(dǎo)致骨、軟骨和軟組織破壞溶解。痛風(fēng)性滑膜炎是關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。 誘因：食用含高嘌呤食物、飲酒、饑餓、勞累、寒冷、創(chuàng)傷、過敏、手術(shù)等。,診斷標(biāo)準(zhǔn),1985年HOLMES診斷標(biāo)準(zhǔn)1、滑囊液白細(xì)胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶征象。2、關(guān)節(jié)腔積液或結(jié)節(jié)有大量尿酸鹽結(jié)晶。3、反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎或無癥狀間隙期、高尿酸血癥及對(duì)秋水先堿治療有特效者。1、2是金標(biāo)準(zhǔn)但不適用，3、最常用，但易誤診及漏診,2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（8分及以上確診）,血尿酸升高對(duì)痛風(fēng)診斷價(jià)值有限,尿酸水平正常不能排除急性痛風(fēng)-盡管急性發(fā)作期間病人尿酸池增高，但有一般病人血尿酸水平是正常的。-痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，血清尿酸可以增高，也可以下降，甚至低于尿酸飽和水平（6.8mg/dL）單獨(dú)尿酸升高不能作為診斷痛風(fēng)的唯一標(biāo)準(zhǔn)88%-95%高尿酸血癥病人永遠(yuǎn)不會(huì)有痛風(fēng)發(fā)作,典型病例：營養(yǎng)狀況極好，以間歇性膝關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀，其發(fā)作時(shí)疼痛難忍，間歇時(shí)無任何表現(xiàn)，此時(shí)要高度懷疑痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。誤診：?jiǎn)渭兿リP(guān)節(jié)的紅、 腫、 熱、 痛， 伴膝關(guān)節(jié)腔有大量積液易誤診為急性滑膜炎， 伴有關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高明顯， 容易誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎。 有的患者血尿酸并沒有顯著增高，就可能會(huì)將其與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及滑膜炎等疾病產(chǎn)生混淆。,分期,1、無癥狀期時(shí)間較長，僅血尿酸增高，約13病人以后有關(guān)節(jié)癥狀。 2、急性關(guān)節(jié)炎期多在夜間突然發(fā)病，受累關(guān)節(jié)劇痛，首發(fā)關(guān)節(jié)常累及拇趾關(guān)節(jié)，其次為踝、膝等。關(guān)節(jié)紅、腫、熱和壓痛，全身無力、發(fā)熱、頭痛等?？沙掷m(xù)31l天。飲酒、暴食、過勞著涼、手術(shù)刺激、精神緊張均可成為發(fā)作誘因。 3、間歇期為數(shù)月或數(shù)年，隨病情反復(fù)發(fā)作間期變短、病期延長、病變關(guān)節(jié)增多，漸轉(zhuǎn)成慢性關(guān)節(jié)炎。 4、慢性關(guān)節(jié)炎期 由急性發(fā)病至轉(zhuǎn)為慢性關(guān)節(jié)炎期平均11年左右，關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬畸形、運(yùn)動(dòng)受限。,治療（尚無根治的辦法）,生活方式和飲食調(diào)節(jié)（適量控制飲食；禁止飲酒，尤其是啤酒；減肥；長期口服小蘇打片；熱敷可在前驅(qū)期控制；注意保溫，低溫增加析出，休息）是痛風(fēng)治療的核心因素，但應(yīng)該清楚的是飲食調(diào)節(jié)不能顯著降低痛風(fēng)發(fā)生。 過分依賴嚴(yán)格的飲食控制是治療誤區(qū)（內(nèi)源性尿酸80%，外源性尿酸20%）,藥物治療（三種方案）,一、終止急性發(fā)作1、非甾體抗炎藥物（NSIDs）2、秋水仙堿3、糖皮質(zhì)激素二、降尿酸治療（降低升高的總尿酸池）三、降尿酸治療期間預(yù)防急性發(fā)作,終止急性發(fā)作,1、關(guān)鍵問題是盡快治療，足量藥物，適量療程；2、對(duì)沒有并發(fā)癥的病人，NSAIDs是首選治療；3、NSAIDs+秋水仙堿或NSAIDs被50%-64%的風(fēng)濕科醫(yī)生使用4、聯(lián)合治療是NSAIDs+關(guān)節(jié)內(nèi)或口服皮質(zhì)激素聯(lián)合，和NSAIDs+口服秋水仙5、杜絕患者自行隨意服用糖皮質(zhì)激素，有可能形成耐受,秋水仙堿使用方法,FDA批準(zhǔn)：初始一次劑量1.2mg+1小時(shí)后單次附加劑量0.6mg（總量1.8mg）EULAR推薦：0.5mg，每日3次，第一天可與NSAIDs合用擯棄：1-2h用1次秋水仙堿，直到療效滿意，出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道副作用，最大劑量5-7mg（大多數(shù)患者在疼痛緩解不到一半，出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉半輕度惡心、嘔吐）,糖皮質(zhì)激素,一、NSAIDs或秋水仙堿相對(duì)或絕對(duì)禁忌癥二、皮質(zhì)激素可以口服、靜脈、肌肉注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用1、優(yōu)先口服，強(qiáng)的松10-20mg，予以1-3天，然后1-2周內(nèi)減量2、短期（1周內(nèi)）全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，沒有報(bào)道嚴(yán)重不良反應(yīng),長期降尿酸治療,一、終止急性發(fā)作不等于痛風(fēng)治愈二、降低升高的總尿酸池才是目標(biāo)目標(biāo)治療長期目標(biāo)：血尿酸小于或等于6mg/dl減少通風(fēng)發(fā)作消除關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)晶縮小痛風(fēng)石臨時(shí)目標(biāo)：血尿酸小于或等于4mg/dl痛風(fēng)石溶解,長期降尿酸治療的條件,1、痛風(fēng)發(fā)作每年2次及以上2、慢性持續(xù)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎3、痛風(fēng)石4、影像學(xué)改變5、尿酸過度生產(chǎn)6、痛風(fēng)性尿結(jié)石7、痛風(fēng)伴充血性心衰或3期慢性腎病1、2、3、4EULAR推薦，5、6、7其他推薦,長期降尿酸治療的原則,1、不應(yīng)在急性發(fā)作期開始（以往已經(jīng)用藥，應(yīng)該繼續(xù)）2、應(yīng)于急性痛風(fēng)發(fā)作消退大約2-4周后開始3、急性發(fā)作期無需停止降尿酸治療4、降尿酸治療應(yīng)該是終生的，間歇治療或停止治療會(huì)導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作,藥物（抑制尿酸合成，促進(jìn)尿酸排泄，促進(jìn)尿酸分解，90%因腎臟排泄減少，10%因尿酸生成過多）,抑制尿酸合成：黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌呤醇、非布司他）別嘌醇：成年劑量：初始劑量一次50mg，1-2次/日，每周遞增50-100mg，至200-300mg/日，分2-3次/日。每2周測(cè)血及尿尿酸，已到正常水平，則不再增量，如仍高可繼續(xù)遞增，一日量最大不超過600mg優(yōu)點(diǎn)：最常用，對(duì)腎功能不全病人有效，但須減量缺點(diǎn)：高尿酸血癥控制不佳,促進(jìn) 尿酸排泄（苯溴馬隆、丙磺舒）苯溴馬?。撼扇嗣看慰诜?0mg，1次/日，早餐后服用，長期使用對(duì)腎臟沒有顯著影響其可用于輕中度腎功能不全者（GFR30ml/min），降尿酸速度及強(qiáng)度顯著優(yōu)于別嘌呤醇，安全性比別嘌呤醇高,促進(jìn)尿酸分解（普瑞凱西、拉布立酶）太貴、臨床不常用,注意事項(xiàng),1、尿酸水平下降越快，痛風(fēng)復(fù)發(fā)幾率越高2、別嘌呤醇有引發(fā)超敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生，臨床致死率高3、苯溴馬隆可導(dǎo)致肝衰竭，不應(yīng)于有尿路結(jié)石的患者,降尿酸治療預(yù)防急性發(fā)作,一、開始降尿酸治療時(shí)，即開始服用預(yù)防藥物口服低劑量秋水仙堿（0.6mg/日）或NSAIDs二、預(yù)防藥物在血清尿酸小于或等于6mg/dl以后應(yīng)繼續(xù)用數(shù)月（秋水仙堿約6月，或NSAIDs 小于或等于6周）,關(guān)節(jié)鏡+（射頻氣化刀、碳酸氫鈉、潑尼松龍、羅哌卡因、嗎啡、臭氧、玻璃酸鈉等）,一、對(duì)尿酸鹽沉積物、增生肥厚的滑膜的盡量清除是手術(shù)成功的保證（滑膜、股四頭肌腱、前后交叉韌帶）。關(guān)節(jié)軟骨和半月板本身沒有神經(jīng)支配，附著在其上的尿酸鹽本身可能不會(huì)引起疼痛，所以不一定要慢行清除，未清除的附著于軟骨、半月板上的尿酸鹽，以后叮能再次溶解人關(guān)節(jié)液，對(duì)滑膜產(chǎn)生刺激。引起滑膜增生和疼痛。,二、有限清理：不但對(duì)軟骨損傷顯著，而且滑膜組織切除較多造成關(guān)節(jié)內(nèi)出血甚至粘連等并發(fā)癥。我們所采用的關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)是清除負(fù)重面痛風(fēng)石和增生關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)會(huì)發(fā)生擠夾的滑膜組織和游離的壞死組織以及尿酸鹽結(jié)晶，如此操作對(duì)軟骨，滑膜損傷較小。同時(shí)降低了并發(fā)癥發(fā)生的比例。,注意事項(xiàng),1、關(guān)節(jié)腔注射碳酸氫鈉液時(shí)，首先將關(guān)節(jié)積液抽干凈， 再注射碳酸氫鈉。 注射碳酸氫鈉后， 膝關(guān)節(jié)局部熱法， 加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)伸屈訓(xùn)練， 促進(jìn)痛風(fēng)結(jié)石溶解； 2、利用刨刀或射頻氣化清除痛風(fēng)結(jié)石時(shí)， 刀頭水平擺動(dòng)， 不可固定某一位置， 防止將正常組織切除； 3、碳酸氫鈉的溶解痛風(fēng)結(jié)晶具有延后性， 術(shù)后需要大量生理鹽水沖洗， 確保將殘余痛風(fēng)溶解物徹底引流（大于5000ml）；4、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不能替代術(shù)后系統(tǒng)的內(nèi)科治療及合理的飲食控制，適量的運(yùn)動(dòng)等。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)僅僅是一種局部治療方法， 并不能徹底改善嘌呤代謝的異常以及根治痛風(fēng)，