高血壓急癥診斷及處理原則

高血壓急癥診斷及處理原則,高血壓急癥,高血壓急癥是臨床常見急癥，多數(shù)患者病情危重，若不及時(shí)有效處理，可能后果嚴(yán)重。根據(jù)病因及合并癥不同，高血壓急癥的處理策略也存在很大差異。充分了解不同類型高血壓急癥處理原則，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。,高血壓急癥定義,高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者血壓突然升高（一般180120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等靶器官功能不全的表現(xiàn)。此類患者常伴有高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、子癇等。因其病情危重，可危及生命，需緊急處理。需強(qiáng)調(diào)高血壓急癥患者的血壓水平與急性靶器官損害程度不一定成正比，并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死患者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。,處理原則,高血壓急癥患者病情更為嚴(yán)重，應(yīng)在急診搶救室或重癥監(jiān)護(hù)室治療，并持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。接診患者后，需詳盡采集病史，進(jìn)行體格檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)估靶器官功能受累情況，盡快明確是否為高血壓急癥。與此同時(shí)，需及時(shí)應(yīng)用降壓藥物，不應(yīng)因?yàn)閷?duì)患者整體評(píng)價(jià)過程而延遲治療。,靶器官受損,此類患者多伴焦慮情緒，而焦慮情緒會(huì)使血壓進(jìn)一步升高，顧可酌情使用鎮(zhèn)靜藥物。與此同時(shí)，還應(yīng)針對(duì)靶器官損害給予相應(yīng)處理。,處理高血壓急癥時(shí)，首先需明確用藥種類、途徑、血壓目標(biāo)水平和降壓速度等。制定治療決策時(shí)，需考慮藥物的藥理學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)作用、對(duì)心排出量、全身血管阻力和靶器官灌注等血液動(dòng)力學(xué)影響及其可能發(fā)生的不良反應(yīng)。理想的藥物應(yīng)能預(yù)期降壓的強(qiáng)度和速度，便于根據(jù)患者血壓控制情況及時(shí)調(diào)整降壓度。因此，應(yīng)首選靜脈途徑的短效降壓藥物。高血壓急癥患者也不可應(yīng)用舌下含服硝苯地平來降壓。,高血壓急癥患者的常用靜脈途徑降壓藥,降壓治療過程中注意事項(xiàng),在高血壓急癥患者的降壓治療過程中，需密切監(jiān)測(cè)尿量、生命體征、靶器官功能狀況（如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征變化及胸痛程度）。由于已經(jīng)存在靶器官的損害，過快或過度降壓容易導(dǎo)致組織灌注壓降低，誘發(fā)缺血事件，故初始降壓目標(biāo)不宜降至正常。合理的做法是，首先將血壓降至相對(duì)安全的水平，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。,一般情況下，可遵照以下原則控制血壓下降幅度與速度：1h內(nèi)平均動(dòng)脈壓降至治療前的25%，隨后2-6h內(nèi)降至160100mmHg。如患者耐受，且臨床情況穩(wěn)定，可在24-48小時(shí)內(nèi)逐步將血壓降至正常水平。,高血壓亞急癥定義,高血壓亞急癥是與高血壓急癥相對(duì)應(yīng)的另外一種臨床常見急癥，是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖捎醒獕好黠@升高所致癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血、煩躁不安等。區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的主要依據(jù)不是血壓升高程度，而是有無新近的急性進(jìn)行性嚴(yán)重靶器官損害。,處理原則,由于不伴靶器官損害，高血壓亞急癥患者一般無需過于激進(jìn)的降壓治療，血壓下降過快或幅度過大對(duì)患者可能弊大于利。一般情況下，可將高血壓亞急癥患者血壓在24-48h內(nèi)緩慢降至160100mmHg。多數(shù)患者可通過口服降壓藥控制，一般不需靜脈用藥。,此類患者的初始治療可在門診或急診室進(jìn)行，用藥后觀察5-6h，待血壓降至相對(duì)安全的水平后可以離院繼續(xù)口服藥物治療，并進(jìn)行門診密切隨診。2-3天后視具體情況調(diào)整口服降壓藥的劑量，使血壓逐步達(dá)標(biāo)。對(duì)于血壓較高但無并發(fā)癥的患者，不宜過度降壓。,特別注意,目前我國臨床實(shí)踐中，應(yīng)用硝苯地平舌下含服緊急降壓的做法非常普遍，但這會(huì)導(dǎo)致血壓迅速下降，且速度與幅度無法控制，很容易導(dǎo)致低血壓或因反射性興奮交感神經(jīng)而誘發(fā)急性心血管事件（對(duì)于并存心腦腎并發(fā)癥的患者尤為如此），顧不主張如此用藥。,幾種特殊類型高血壓急癥的治療,腦出血,急性腦出血患者若收縮壓200mmHg或平均動(dòng)脈壓150mmHg，應(yīng)考慮持續(xù)靜脈用藥降壓。若收縮壓180mmHg或平均動(dòng)脈壓130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓并靜脈用藥降壓。如無顱內(nèi)壓升高，可適度降壓。目標(biāo)血壓值為160/90mmHg或平均動(dòng)脈壓110mmHg。,腦梗死,急性缺血性卒中患者在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)一般不予降壓藥物治療。若血壓180/110mmHg或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可在密切監(jiān)護(hù)下謹(jǐn)慎使用降壓藥物，24h內(nèi)的血壓降幅控制在15%左右。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如神經(jīng)功能穩(wěn)定，可于24小時(shí)內(nèi)回復(fù)降壓藥物治療。若準(zhǔn)備溶栓治療，應(yīng)將血壓控制在小于185/110mmHg。,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,對(duì)于伴有急性冠狀動(dòng)脈綜合征的高血壓急癥患者，需要在1h之內(nèi)降血壓降至正常水平以降低心臟后負(fù)荷、減少心肌耗氧量、緩解心肌缺血、防止缺血性損傷進(jìn)一步加重。此類患者宜首選降壓療效肯定且有助于改善心臟供血的靜脈途徑藥物，如硝酸甘油、艾司洛爾、地爾硫卓、尼卡地平等。,急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死，其治療目標(biāo)在于降低血壓、減少心肌耗氧量，改善預(yù)后，但不可影響到冠狀動(dòng)脈灌注壓及冠脈血流量。血壓控制目標(biāo)是使其SBP下降10-15%。治療時(shí)首選硝酸酯類藥物，可以減少心肌耗氧量、改善心內(nèi)膜下缺血、增加缺血組織周圍血供，同時(shí)可早期聯(lián)合使用其他降血壓藥物靜脈給藥治療，如鈣離子通道拮抗劑，一受體阻滯劑、1受體阻滯劑，配合使用利尿劑、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑等。鈣離子通道拮抗劑中的尼卡地平可增加冠脈血流、保護(hù)缺血心肌，靜脈滴注能發(fā)揮降壓和保護(hù)心臟的雙重效果。拉貝洛爾能同時(shí)阻斷 l和受體，在降壓的同時(shí)能減少心肌耗氧量，且不影響左室功能。心肌梗死后的患者，可選用ACEI、一受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。此外，原發(fā)病的治療，如溶栓、抗凝、血管再通等也非常重要，對(duì)sT段抬高的患者溶栓前應(yīng)將血壓控制在160110mmHg以下。治療同時(shí)需注意缺血性胸痛、心電圖及心肌標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)性變化，并動(dòng)態(tài)觀察心電、血壓、心率及血流動(dòng)力學(xué)。,急性心力衰竭,急性心力衰竭(AHF)可分為急性失代償性心力衰竭、急性肺水腫、高血壓性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS所致心衰。其中高血壓性心力衰竭主要特點(diǎn)是：具有HF的癥狀和體征，同時(shí)伴有高血壓，左室功能多正常，患者一般無或僅輕度容量過多，多有肺水腫表現(xiàn)而沒有其他部位水腫。對(duì)于每一個(gè)AHF患者，可能出現(xiàn)的臨床情況多種多樣，應(yīng)根據(jù)臨床評(píng)估選擇相應(yīng)的處理手段；急性心力衰竭伴有血壓升高，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)將血壓降至正常范圍，SBP應(yīng)保持=90mmHg或者下降10-15%。AHF的治療分為初始治療階段和后續(xù)治療階段，不同階段所關(guān)注目標(biāo)不同。其中后續(xù)治療階段根據(jù)血壓的情況決定藥物的使用原則，對(duì)收縮壓大于l00mmHg者，選擇血管擴(kuò)張劑；對(duì)收縮壓界于90一l00mmHg者，選擇正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑；對(duì)收縮壓小于90mmHg者，如果存在血容量的不足，應(yīng)補(bǔ)充血容量的同時(shí)使用升壓藥如多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素。對(duì)于高血壓急癥引起的AHF，血管擴(kuò)張劑為明確適應(yīng)征，常用血管擴(kuò)張劑包括硝酸酯類，硝普鈉等。,硝酸酯類藥物：在AHF患者尤其是合并ACS患者，硝酸酯類藥物在減輕肺淤血的同時(shí)不影響搏出量或增加心肌耗氧量，應(yīng)用合適劑量的硝酸酯類藥物能夠在擴(kuò)張動(dòng)脈和擴(kuò)張靜脈之間取得平衡，從而既降低左室的前、后負(fù)荷而又不損害組織灌注，兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)證明應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)可耐受的最大劑量硝酸酯類聯(lián)合小劑量呋塞米的效果優(yōu)于單純大劑量利尿劑。硝普鈉：對(duì)于嚴(yán)重或后負(fù)荷增加為主的患者，如高血壓性或二尖瓣返流患者推薦應(yīng)用硝普鈉，硝普鈉的加量過程應(yīng)謹(jǐn)慎，通常需要行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)并嚴(yán)格管理。為避免反跳作用，治療過程中應(yīng)逐漸減量。對(duì)ACS起的AHF，硝酸酯類優(yōu)于硝普鈉，因?yàn)楹笳呖梢鸸跔顒?dòng)脈竊血綜合征.鈣拮抗劑：急性心力衰竭治療不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫毗啶類均禁用。目前尚缺乏采用B一受體阻滯劑治療以達(dá)到迅速緩解AHF病情目的的研究。對(duì)于高血壓性心力衰竭，盡管靜脈類一受體阻滯劑有明顯降壓作用，但由于其負(fù)性肌力作用，AHF被認(rèn)為是應(yīng)用B一受體阻滯劑的反指征，除菲這部分患者有進(jìn)行性心肌缺血和心動(dòng)過速，可以考慮靜脈注射美托洛爾.。,主動(dòng)脈夾層,高血壓急癥伴主動(dòng)脈夾層患者病情兇險(xiǎn)，易突然發(fā)生夾層破裂而致命，也需盡快控制血壓。此類患者應(yīng)在30分鐘之內(nèi)將收縮壓降至120mmHg以下，宜首選經(jīng)脈途徑的-受體阻滯劑，必要時(shí)可聯(lián)合使用血管擴(kuò)張劑。,子癇,子癇是妊娠高血壓疾病的嚴(yán)重類型，處理不當(dāng)可對(duì)母嬰產(chǎn)生嚴(yán)重危害，顯著增加圍產(chǎn)期嚴(yán)重不良事件風(fēng)險(xiǎn)。此類患者的治療原則是止痙、活動(dòng)降壓，必要時(shí)可終止妊娠。肌肉注射或靜脈輸入硫酸鎂科可通過抑制神經(jīng)肌肉、止抽搐、擴(kuò)張血管發(fā)揮降壓作用，故常作為首選藥物。若單用硫酸鎂不能有效控制血壓，可加用肼苯噠嗪、拉貝洛爾或尼卡地平。該類患者的初步血壓控制目標(biāo)為160/110mmHg.,2014年美國高血壓指南（JNC8）推薦意見,推薦一：在60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）150mmHg或舒張壓（DBP）全90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP 150mmHg和DBP90mmHg的目標(biāo)值。,推薦二,在60歲的一般人群中，在DBP90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至DBP90mmHg的目標(biāo)值。,推薦三,在60歲的一般人群中，在SBP140mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg的目標(biāo)值。,推薦四,在18歲的慢性腎臟病（CKD）患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標(biāo)值。,推薦五,在18歲糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標(biāo)值。,推薦六,對(duì)除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。,推薦七,對(duì)一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。,推薦八,在18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。,推薦九,降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。如治療1個(gè)月仍未達(dá)目標(biāo)血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用推薦意見6中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評(píng)估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達(dá)標(biāo)。如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量。患者不能同時(shí)應(yīng)用ACE