2017年版嚴(yán)重精神障礙管理服務(wù)規(guī)范

嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范（ 第三版）,成都市精神衛(wèi)生中心 秦小榮2017.5.16,國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范,2017年1月，發(fā)布第三版2011年版的修訂適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）包括12項(xiàng)內(nèi)容,國家衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生司2016年 基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作意見 掌握重點(diǎn)和要點(diǎn),一、服務(wù)對象,轄區(qū)內(nèi)常住居民居住半年以上的戶籍及非戶籍居民診斷明確精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明（蓋章）精神科醫(yī)師診斷和復(fù)核診斷表（簽名）嚴(yán)重精神障礙線索調(diào)查登記表在家居住出院患者，包括療養(yǎng)院、養(yǎng)老院、托養(yǎng)機(jī)構(gòu)等,一、服務(wù)對象,嚴(yán)重精神障礙自愿登記：只有6種精神分裂癥分裂情感性障礙偏執(zhí)性精神病雙相障礙（不包括重性抑郁癥）癲癇所致精神障礙精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙（不包括單純精神發(fā)育遲滯）發(fā)病報(bào)告：不限6種所有精神障礙,二、服務(wù)內(nèi)容,（一）患者信息管理（二）隨訪評估（三）分類干預(yù)（四）健康體檢,（一）患者信息管理,納入管理在將嚴(yán)重精神障礙患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息全面評估同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評估，建立檔案為其建立居民健康檔案填寫表單并按照要求填寫嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表,居民健康檔案,嚴(yán)重精神障礙填表事項(xiàng)在個(gè)人基本信息表“既往史”一欄中，應(yīng)選勾“8重性精神疾病”如果近1年表現(xiàn)有精神癥狀，應(yīng)在健康體檢表“癥狀”欄選勾“25其他”項(xiàng)，并填寫具體的精神癥狀在健康體檢表中的“現(xiàn)存主要健康問題” 欄“神經(jīng)系統(tǒng)”或“其他系統(tǒng)疾病”項(xiàng)選勾“2有”，并填寫出所罹患的嚴(yán)重精神障礙疾病名稱,居民健康檔案,將近1年的住院情況和用藥情況，填寫在相應(yīng)的健康體檢表欄中，如果無，則不需填寫在健康體檢表中的“健康評價(jià)”欄選勾“2有異常”項(xiàng)，在“異常1或異常2、3、4”的其中一空格中填寫“精神和行為異常”在“健康指導(dǎo)”欄項(xiàng)下補(bǔ)充填寫“納入嚴(yán)重精神障礙管理服務(wù)”，有轉(zhuǎn)診指征，選勾“3建議轉(zhuǎn)診”如果患者存在危險(xiǎn)性危險(xiǎn)，需在“危險(xiǎn)因素控制”欄“7其他”項(xiàng)，并填寫“防攻擊行為”或“預(yù)防自殺自傷”,個(gè)人基本信息表姓名： 編號(hào)-,健康體檢表,信息來源,國家嚴(yán)重精神障礙信息管理系統(tǒng)接收嚴(yán)重精神障礙患者出院信息單自愿登記：6種，簽署知情同意書發(fā)病報(bào)告：不限于6種，不需簽署知情同意書醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供出院證，門診病歷線索調(diào)查發(fā)現(xiàn)診斷和復(fù)核診斷,（二）隨訪評估,隨訪頻率對應(yīng)管理的嚴(yán)重精神障礙患者每年至少隨訪 4 次隨訪內(nèi)容每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評估檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等,危險(xiǎn)性評估：6級危險(xiǎn)性行為：5級,0 級：無符合以下 15 級中的任何行為 1 級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為 2 級：打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物。能被勸說制止 3 級：明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物；不能接受勸 說而停止 4 級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或人，不能 接受勸說而停止。包括自傷、自殺 5 級：持管制性危險(xiǎn)武器的針對人的任何暴力行為，或者 縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合,危險(xiǎn)性評估,先看有無危險(xiǎn)性，無是0級，有是1-5級再看是輕還是重，從輕到重分5級有多輕就有多輕，是為1級有多重就有多重，是為5級再直指3級，只毀物，不傷人，不聽勸偏經(jīng)的是2級，偏重的是4級自殺自傷是4級,（三）分類干預(yù),二個(gè)維度危險(xiǎn)性行為精神狀況社會(huì)功能是否恢復(fù)精神癥狀是否消失自知力是否完全恢復(fù)是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況三個(gè)分類不穩(wěn)定、基本穩(wěn)定、穩(wěn)定,1.病情不穩(wěn)定患者,第1維度若危險(xiǎn)性為 35 級第2維度或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病干預(yù)措施對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制：提出轉(zhuǎn)診意見啟動(dòng)應(yīng)急醫(yī)療處置預(yù)案,1.病情不穩(wěn)定患者,干預(yù)措施必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療，2 周內(nèi)了解其治療情況不要做送診的主體對于未能住院的患者，聯(lián)系精神專科醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理，并在居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪隨訪頻率2周，2周，再2周,2.病情基本穩(wěn)定患者,第1維度危險(xiǎn)性為 12 級第2維度或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化,2.病情基本穩(wěn)定患者,干預(yù)措施分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施2 周時(shí)隨訪，若處理后病情趨于穩(wěn)定者，可維持目前治療方案，3 個(gè)月時(shí)隨訪未達(dá)到穩(wěn)定者，應(yīng)請精神?？漆t(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，1 個(gè)月時(shí)隨訪隨訪頻率首次2周，以后1月,3.病情穩(wěn)定患者,第1維度危險(xiǎn)性為 0 級第2維度且精神癥狀基本消失自知力基本恢復(fù)社會(huì)功能處于一般或良好無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)軀體疾病穩(wěn)定無其他異常,3.病情穩(wěn)定患者,干預(yù)措施繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案隨訪頻率3 個(gè)月時(shí)隨訪,4.分類干預(yù)要求,每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)對家屬提供心理支持和幫助,關(guān)于隨訪次數(shù)的補(bǔ)充要求,國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于做好2014年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知 （國衛(wèi)基層函2014321號(hào)）適當(dāng)增加重性精神疾病（嚴(yán)重精神障礙）患者管理目標(biāo)人數(shù)，提高隨訪補(bǔ)助水平，增加患者隨訪次數(shù)對基本穩(wěn)定和不穩(wěn)定的重性精神疾病患者在每年4次隨訪的基礎(chǔ)上增加4次隨訪,（四）健康體檢,在患者病情許可的情況下征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后是同意的簽字？還是不同意的簽字？每年進(jìn)行 1 次健康檢查分期做？可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)（含白細(xì)胞分類）、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖,三、服務(wù)流程（第三版）,變化在這里,三、服務(wù)流程（第三版）,評估 分類 干預(yù),四、服務(wù)要求,人員配備（一）配備接受過嚴(yán)重精神障礙管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，開展相關(guān)健康管理工作。線索發(fā)現(xiàn)（二）與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重精神障礙患者建立健康檔案并按時(shí)更新。建立幫扶關(guān)愛小組,四、服務(wù)要求,隨訪方式（三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。健康指導(dǎo)（四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。去社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu),五、工作指標(biāo),嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率年內(nèi)轄區(qū)按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)登記在冊的確診嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)100,六、附件,1.嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表2.嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表,嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名： 編號(hào),2017年個(gè)人信息補(bǔ)充表,嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表,精神科醫(yī)師提出，簽名,33,姓名： 編號(hào),填表說明,1. 對于嚴(yán)重精神障礙患者，在建立居民健康檔案時(shí)，除填寫個(gè)人基本信息表外，還應(yīng)填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)變更。 要注意與表1-3內(nèi)容保持一致2. 監(jiān)護(hù)人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人。 社區(qū)居委會(huì)、村委會(huì)能否行使監(jiān)護(hù)職責(zé)？ 如果患者事實(shí)上無人監(jiān)護(hù)，需證實(shí),填表說明,3. 監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時(shí)聯(lián)系的電話。4. 初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間，盡可能精確，可只填寫到年份。 空格如何處理：不詳5.既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。 不僅僅是目前癥狀，主要癥狀不是全部癥狀 足以達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀？,填表說明,6. 既往關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動(dòng)自由。只要有人身自由的限制就應(yīng)是關(guān)鎖7. 既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。首次抗精神病藥治療時(shí)間，盡可能精確，可只填寫到年份。若未住過精神專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數(shù)。8. 目前診斷情況：填寫患者目前所患精神疾病的診斷名稱，并填寫確診醫(yī)院名稱和日期。,填表說明,9. 臨床痊愈：精神癥狀消失，自知力恢復(fù) 穩(wěn)定臨床痊愈10.危險(xiǎn)行為：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。 輕度滋事、肇事、肇禍，由公安機(jī)關(guān)判定 椐公安機(jī)關(guān)報(bào)告情況來填寫 如無法了解或提供，填“0”,填表說明,危險(xiǎn)行為： 輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。 肇事：是指患者的行為觸犯了我國治安管理處罰法但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。 肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。,填表說明,11. 經(jīng)濟(jì)狀況：指患者經(jīng)濟(jì)狀況。貧困指低保戶。12. 專科醫(yī)生意見：是指建檔時(shí)由家屬提供或患者原治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的精神?？漆t(yī)生的意見。如沒有相關(guān)信息則填寫 “不詳”。 過去是填寫“無”,嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào),2017年的隨訪表,嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表,嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表,要有藥物名稱,隨訪期間,填表說明12+4,1.目前癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。2.自知力：是患者對其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識(shí)到自己有病，能透徹認(rèn)識(shí)到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療。自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識(shí)和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病。,填表說明12+4,3.危險(xiǎn)行為：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事、肇事、肇禍 數(shù)據(jù)來源？公安機(jī)關(guān)4.實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄從上次隨訪到此次隨訪期間的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括在上級醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。所有檢查，不限于本院,填表說明12+4,5.服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足；“不用藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥；“醫(yī)囑勿需用藥”為醫(yī)生認(rèn)為不需要用藥。拒絕就醫(yī)，未服藥？即便開藥，也不服藥；即便就醫(yī)，也不開藥6.藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。,填表說明12+4,7.此次隨訪分類：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進(jìn)行選擇。未訪到指本次隨訪階段因各種情況未能直接或間接訪問到患者。治療效果：痊愈，好轉(zhuǎn)，無變化，加重臨床痊愈：精神癥狀消失，自知力恢復(fù),填表說明12+4,8.是否轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱（科室）。轉(zhuǎn)診意見：填寫轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)診結(jié)果：門診治療，住院治療,填表說明12+4,9.用藥情況：根據(jù)患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法。不限于抗精神病藥：主要治療精神障礙用藥10.用藥指導(dǎo)：根據(jù)患者的總體情況，填寫醫(yī)生開具的患者需要使用的抗精神病藥物名稱、用法和用量來源：1.面對面技術(shù)指導(dǎo)精神科醫(yī)師的治療方案 2.精神?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)精神科醫(yī)師指導(dǎo)意見 3.患者或患者家屬提供精神科門診意見,填表說明12+4,11.康復(fù)措施：根據(jù)患者此次隨訪的情況，給出應(yīng)采取的康復(fù)措施，可以多選。有的放矢，不想當(dāng)然12.下次隨訪日期：根據(jù)患者的情況確定下次隨訪時(shí)間，并告知患者和家屬。是否告知家屬？,社會(huì)功能評估要點(diǎn),社會(huì)功能評估要點(diǎn),填表說明12+4,11.1 關(guān)于隨訪日期和錄入時(shí)間四川省精神衛(wèi)生中心：隨訪后2周必需錄入系統(tǒng)成都市精神衛(wèi)生中心：隨訪后1周必需錄入系統(tǒng)甘孜州各縣：集中到縣里統(tǒng)一錄入系統(tǒng)管理率與隨訪次數(shù)和間隔直接相關(guān)隨訪時(shí)間人工生成，錄入時(shí)間自動(dòng)生成系統(tǒng)認(rèn)錄入時(shí)間，不認(rèn)隨訪時(shí)間,填表說明12+4,11.2 關(guān)于失訪未訪到:次數(shù)要3次