震顫的診斷和鑒別診斷策略2014612

震顫的診斷和鑒別診斷策略,張映琦第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院神經(jīng)精神病學(xué)教研室,一、定義,震顫是最常見的運(yùn)動(dòng)障礙性癥狀, 是身體一部分或全部表現(xiàn)為不隨意的節(jié)律性或無節(jié)律性的顫動(dòng), 可引起肢體功能障礙, 影響患者的生活質(zhì)量。,二、震顫的診斷,震顫的臨床診斷除識(shí)別震顫的具體表現(xiàn)外, 還應(yīng)仔細(xì)觀察和分析該表現(xiàn)的各種參數(shù),包括：對(duì)稱度節(jié)律性(規(guī)則性或無規(guī)則的顫動(dòng))部位(近端或遠(yuǎn)端, 特別注意首發(fā)部位)幅度(肢體不隨意肌肉收縮的程度)頻率(每秒顫動(dòng)的次數(shù))變化(體位變化、外界因素、精神狀態(tài)等對(duì)震顫的影響),三、震顫的分類,根據(jù)震顫的表現(xiàn)形式可分為靜止性和動(dòng)作性:靜止性震顫動(dòng)作性震顫姿位性震顫發(fā)生在受累肢體克服重力維持其位置時(shí);等軸性震顫發(fā)生在肌肉克服靜止性物體的收縮時(shí)活動(dòng)性震顫與肢體活動(dòng)相關(guān)聯(lián),可再分為單純性震顫(發(fā)生于任何運(yùn)動(dòng)時(shí))和意向性震顫(發(fā)生于有目的的活動(dòng)時(shí)) 。,三、震顫的分類,根據(jù)國際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn), 并結(jié)合病因、臨床表現(xiàn)對(duì)震顫分類如下:強(qiáng)化的生理性震顫經(jīng)典的特發(fā)性震顫帕金森病( PD )性震顫肌張力障礙性震顫小腦性震顫原發(fā)性直立性震顫,三、震顫的分類,根據(jù)國際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn), 并結(jié)合病因、臨床表現(xiàn)對(duì)震顫分類如下:任務(wù)執(zhí)行和位置性特異性震顫Ho lmes震顫(以前稱為紅核性或中腦性震顫)周圍神經(jīng)病性震顫藥物誘發(fā)性和中毒性震顫心因性震顫腭肌震顫,四、震顫的臨床特征、鑒別診斷,生理性震顫正常情況下僅在維持某種姿勢時(shí)出現(xiàn)，在某些情況如焦慮、緊張、恐懼、低血糖或使用特殊藥物時(shí)，可加重并成為一種癥狀，頻率為6 12 Hz，一般有相應(yīng)的心理或病史特點(diǎn)，去除觸發(fā)因素癥狀即可消失。,四、震顫的臨床特征、鑒別診斷,特發(fā)性震顫（ET)多有家族史可發(fā)病于任何年齡段,而以青少年和60歲以上發(fā)病常見，進(jìn)展很慢多為非對(duì)稱性姿位性或動(dòng)作性震顫；震顫頻率為412H z，震顫是ET 的惟一表現(xiàn) 少量飲酒后ET 癥狀可適當(dāng)改善，但飲酒者發(fā)生酒精依賴的風(fēng)險(xiǎn)增加。,四、震顫的臨床特征、鑒別診斷,PD性震顫典型PD 震顫是單側(cè)、不對(duì)稱性上肢靜止性震顫，頻率(4 6 Hz) 顯著低于多數(shù)ET，中等強(qiáng)度，常見搓丸樣動(dòng)作。震顫多從單側(cè)上肢開始, 也可累及腿、唇、下頜、頦部和舌, 但不會(huì)累及頭部, 可作為與ET的鑒別點(diǎn)。除震顫外，PD 還有運(yùn)動(dòng)遲緩、強(qiáng)直和姿勢不穩(wěn)等特征性表現(xiàn)。,四、震顫的臨床特征、鑒別診斷,肌張力障礙性震顫為在表現(xiàn)有肌張力障礙的身體部分發(fā)生姿位性或動(dòng)作性震顫, 典型的癥狀是震顫性痙攣性斜頸。肌張力障礙性震顫有時(shí)可以出現(xiàn)“ 零點(diǎn)”的特征, 以與其他類型震顫鑒別, 所謂“零點(diǎn)”表現(xiàn)為在保持中性位置時(shí)可減輕震顫程度,除震顫表現(xiàn)外, 肌張力障礙患者還可表現(xiàn)出“感覺詭計(jì)” (患者用手輕微觸摸身體的某一部位可以明顯地控制肌肉痙攣和姿勢異常, 使身體恢復(fù)到正常的位置)。,四、震顫的臨床特征、鑒別診斷,小腦性震顫患者表現(xiàn)出慢的( 4 6H z)意向性震顫, 可累及單側(cè)或雙側(cè)肢體, 尤其在肢體接近目標(biāo)時(shí)加重。通常伴有其他小腦體征如眼球震顫、構(gòu)音困難和共濟(jì)失調(diào)步態(tài)。,四、震顫的臨床特征、鑒別診斷,直立性震顫多見于50 歲以上人群典型表現(xiàn)為站立時(shí)以下肢為主甚至可波及軀干的同步性震顫, 而坐位或行走時(shí)消失其震顫頻率較高(多為13 18H z),四、震顫的臨床特征、鑒別診斷,任務(wù)執(zhí)行或位置特異性震顫表現(xiàn)為在執(zhí)行特別動(dòng)作時(shí)發(fā)生震顫, 有動(dòng)作高度特異性的特點(diǎn)臨床常見的綜合征為原發(fā)性書寫痙攣癥,四、震顫的臨床特征、鑒別診斷,Holmes 震顫Holmes 震顫為少見卻獨(dú)特的震顫，由小腦與腦干上部及丘腦的聯(lián)絡(luò)損害引起。其震顫幅度很大但頻率較低，主要累及肢體近端，有時(shí)累及頭部、軀干及肢體。可出現(xiàn)于靜止時(shí)，姿勢變化時(shí)更明顯。最常見病因?yàn)槎喟l(fā)性硬化和嚴(yán)重頭創(chuàng)傷。,四、震顫的臨床特征、鑒別診斷,周圍神經(jīng)病性震顫為周圍神經(jīng)病變所致, 常見于C IDP 、遺傳性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(HMSN) , 特別是異常丙種球蛋白性周圍神經(jīng)病癥狀限于周圍神經(jīng)受累區(qū)域, 隨周圍神經(jīng)病的好轉(zhuǎn), 震顫范圍及程度可減輕。,四、震顫的臨床特征、鑒別診斷,藥物誘發(fā)性震顫可誘發(fā)震顫的藥物很多, 分以下主要類別:腎上腺素能藥物: 茶堿類抗心律失常藥: 胺碘酮抗抑郁藥: SSR Is、鋰劑抗癲癇藥 ：丙戊酸抗生素化療藥通常, 藥物可導(dǎo)致對(duì)稱性姿位性和意向性震顫,頻率為6 10 H z, 與ET 和強(qiáng)化的生理性震顫相似。,四、震顫的臨床特征、鑒別診斷,心因性震顫屬于轉(zhuǎn)換性精神障礙范疇, 其表現(xiàn)形式有很大變化急性發(fā)病、波動(dòng)性病程、自發(fā)性緩解和注意力渙散