高劍波腹盆腔非實(shí)質(zhì)臟器腫瘤的影像診斷

,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科高劍波,腹盆腔非實(shí)質(zhì)臟器腫瘤的CT診斷策略,case1 F 58歲 主訴：腹部不適1年余 查體：下腹部觸及實(shí)性腫塊,case3 M 49歲 主訴：間斷右上腹疼2月余 查體：發(fā)熱，中下腹部觸及實(shí)性腫塊,case4 F 27歲 主訴：發(fā)現(xiàn)左上腹腹部腫物半年余查體：左上腹部觸及質(zhì)軟腫塊,case2 F 49歲 主訴：腹痛伴腹脹1月余 查體：左腹部深處觸及實(shí)性腫塊，高血壓,？,脂肪肉瘤,嗜鉻細(xì)胞瘤,淋巴瘤,畸胎瘤,case1 M 4歲 主訴：發(fā)現(xiàn)腹部膨隆3天 查體：中下腹部觸及質(zhì)硬實(shí)性腫塊,case3 M 4歲 主訴：反復(fù)腹痛腹脹半年 查體：中下腹部觸及囊性腫塊,case4 F 7歲 主訴：腹脹20天，發(fā)現(xiàn)腹部腫物1天查體：下腹部觸及實(shí)性腫塊，活動性差,case2 F 6歲 主訴：間斷發(fā)熱伴腹痛3月 查體：右肝下緣觸及實(shí)性質(zhì)硬腫塊,？,PNET,淋巴管瘤,神經(jīng)母細(xì)胞瘤,橫紋肌肉瘤,主要內(nèi)容,淋巴管瘤,橫紋肌肉瘤,神經(jīng)外胚層瘤,神經(jīng)母細(xì)胞瘤,畸胎瘤,淋巴瘤,平滑肌肉瘤,脂肪肉瘤,兒童好發(fā),任何年齡,成人好發(fā),鑒別內(nèi)容,胃腸道,系膜及網(wǎng)膜,間質(zhì)瘤,囊腺瘤/癌,卵泡膜瘤等,畸胎瘤等,胃腸道來源,仔細(xì)尋找與腸管的關(guān)系，特別是有穿通時(shí),觀察殘存卵巢及供血動脈有助于確定起源部位,case1 男 6歲 發(fā)熱三天,case1,case2 男 11歲 腹痛6月,發(fā)現(xiàn)腹部腫塊1月,case2,？,總結(jié)征象腹膜后腫塊，斑塊狀鈣化，腫大淋巴結(jié)，包繞大血管，跨越中線；兒童,答案-病理診斷,case1,case2,神經(jīng)母細(xì)胞瘤,神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma，NB) 起源于交感神經(jīng)系統(tǒng)或來源于神經(jīng)嵴的多能交感干細(xì)胞和原始神經(jīng)外胚層細(xì)胞常見于腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)鏈腹膜后最多見，約6575，其中1/2-2/3位于腎上腺髓質(zhì)80%發(fā)生于3歲以下嬰幼兒，2-5歲為發(fā)病高峰,CT檢查及診斷要點(diǎn),檢查：全腹部平掃+增強(qiáng)，低劑量平掃：腹膜后分葉狀，形態(tài)不規(guī)則，無明確包膜；密度混雜，7080伴鈣化-腫瘤大小與鈣化無關(guān)，1歲以上患兒鈣化相對較多輕中度不均勻強(qiáng)化-分化程度越低，強(qiáng)化越明顯；邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)云絮狀強(qiáng)化,CT診斷要點(diǎn),占位改變:腎臟受壓移位，輪廓完整，腎軸旋轉(zhuǎn)壓迫或包繞輸尿管可造成腎積水浸潤及轉(zhuǎn)移征象:沿脊柱前跨越中線，包繞腹膜后血管(下腔靜脈、腹主動脈及其分支)，侵犯周圍結(jié)構(gòu)；骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多融合,case1 女 5歲 腹痛1年，發(fā)現(xiàn)腹部腫塊3天,case2 女 6歲 腹脹20天,發(fā)現(xiàn)腹部腫物1天,case2,答案-病理診斷,case1,case2,橫紋肌肉瘤,兒童期較常見間葉源性腫瘤，約占兒童期惡性腫瘤8%兒童期常來自缺乏橫紋肌的部位，起源于具有向橫紋肌方向分化的間葉組織可發(fā)生于任何年齡，兒童多見，2-6歲和14-18歲為發(fā)病高峰，發(fā)病年齡越小惡性程度越高,橫紋肌肉瘤,可分為胚胎性，腺泡性和未分化性三種病理類型，兒童以胚胎性最常見兒童期好發(fā)于頭頸部，腹盆腔中以腹膜后、膀胱、前列腺、陰道為好發(fā)部位CT檢查：全腹部，胸+腹，占位病灶全部。平掃 +增強(qiáng)。冠狀矢狀重建,CT診斷要點(diǎn),平掃：圓形或類圓形，侵襲性生長，一般邊界欠清，部分包膜完整，密度與肌肉相近,腫瘤內(nèi)部易有低密度壞死區(qū),呈混雜密度腫塊中度不均勻強(qiáng)化，動脈期內(nèi)可見較多增粗扭曲的供血動脈影；延遲期呈持續(xù)性強(qiáng)化，周邊強(qiáng)化較明顯，內(nèi)強(qiáng)化不均，多為小片絮狀強(qiáng)化,case1 男 2歲 發(fā)熱4天,case1,case2 男 4歲 反復(fù)腹痛、腹脹半年,case2,答案-病理診斷,case1,case2,淋巴管瘤,又叫淋巴管囊腫、囊性水瘤，是淋巴源性較少見的良性病變，多發(fā)生于兒童多認(rèn)為是淋巴管先天發(fā)育異常或繼發(fā)性淋巴管損傷使淋巴管引流受阻所致多發(fā)生在頭頸部、腋下，少數(shù)發(fā)生于腹部，發(fā)生于腹部者以腸系膜最為多見CT增強(qiáng)：必要性,CT診斷要點(diǎn),病變部位：多發(fā)生于小腸系膜，其次為結(jié)腸系膜、 腹膜后病灶密度：絕大多數(shù)呈均勻一致的液性低密度，當(dāng)囊液為乳糜液時(shí)密度較低，合并出血感染時(shí)密度增高形態(tài)：多呈多房型，形態(tài)不規(guī)則，邊界清楚，包膜完整,CT診斷要點(diǎn),生長特點(diǎn)：多數(shù)病變具有沿腸間隙填充或包繞狀生長的特點(diǎn)，呈“爬行性生長”，部分包繞腸管；少數(shù)呈“膨脹性生長”增強(qiáng)掃描：囊壁菲薄，囊內(nèi)多有分隔，囊液無增強(qiáng)，囊壁和分隔可有輕度增強(qiáng)；部分囊內(nèi)可見“血管穿行征”,case1 男 4歲 發(fā)現(xiàn)腹部腫物3天,case2 男 6歲 腹部膨隆半月,答案-病理診斷,case1,case2,PNET,原始神經(jīng)外胚層腫瘤(PNET)是一種少見的起源于神經(jīng)嵴的惡性小圓細(xì)胞腫瘤，可分為中樞性和外周性(pPNET)pPNET，起源于外周神經(jīng)系統(tǒng)，包括顱外軟組織、骨骼系統(tǒng)和原始神經(jīng)溝早期細(xì)胞成分的殘留或原始基質(zhì)小圓細(xì)胞,PNET,任何年齡組均可發(fā)病,以兒童和青少年為主，占小兒軟組織腫瘤的4 %17 %，是小兒常見的惡性腫瘤之一可發(fā)生全身各處，以軀干和其周圍軟組織常見，包括胸壁、脊柱旁區(qū)、腹膜后、四肢,PNET,主要臨床表現(xiàn)：生長迅速并伴有疼痛的腫塊，以及引起的壓迫癥狀和骨質(zhì)破壞時(shí)的疼痛確診有賴于病理檢查，在光學(xué)顯微鏡下有時(shí)可見較為特征性的假玫瑰花結(jié),CT診斷要點(diǎn),較大的軟組織腫塊，密度不均勻，邊界不清；內(nèi)可見大片狀壞死部分伴出血，較明顯的不均勻強(qiáng)化發(fā)生于骨或臨近骨的腫瘤，可見明顯的溶骨性骨質(zhì)破壞或骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷,case1 男 4歲 發(fā)現(xiàn)腹部腫塊1周,case1,case2 男 50歲 腹痛伴發(fā)熱半月,case2,case3 男 76歲 納差乏力1月,case3,答案-病理診斷,case1,case2,case3,淋巴瘤,免疫系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，原發(fā)于淋巴結(jié)及結(jié)外淋巴組織，可侵及全身所有臟器淋巴瘤占兒童期惡性腫瘤的10一15小兒腹部淋巴瘤絕大多數(shù)為NHL，發(fā)病高峰在4-7歲 ，成人以中老年男性多見腹部非實(shí)質(zhì)臟器好發(fā)于腸系膜、腹膜后增強(qiáng)CT檢查，重建技術(shù),腫塊型：包括單發(fā)淋巴結(jié)腫大和多發(fā)淋巴結(jié)腫大融合成孤立單一團(tuán)塊灶腫塊較大，類圓形或分葉狀均勻密度腫塊，中度均勻強(qiáng)化多發(fā)腫大淋巴結(jié)融合者包埋腹主動脈、腸系膜血管，形成“血管包埋征”,CT診斷要點(diǎn),多發(fā)結(jié)節(jié)型：多發(fā)區(qū)域性淋巴結(jié)腫大，密度多均勻強(qiáng)化多為輕中度均勻強(qiáng)化，或合并部分環(huán)形強(qiáng)化淋巴結(jié)融合形成“血管包埋征”和“漂移征”，常為腹主動脈、腸系膜血管、腎血管，腎血管被包埋后可引起患側(cè)腎臟強(qiáng)化程度減弱,CT診斷要點(diǎn),CT診斷要點(diǎn),彌漫型：腹膜后及腸系膜彌漫性、互不融合的均勻密度淋巴結(jié)腫大，稱為“鵝卵石征”呈圓形或橢圓形，有時(shí)呈分葉狀，邊界清楚，多為均勻軟組織密度，增強(qiáng)后多呈中度均勻強(qiáng)化,case1 女 7歲 發(fā)現(xiàn)腹部包塊半月余,case1,case2 女 16歲 發(fā)現(xiàn)左上腹包塊半年,case3 女 49歲 腹脹1年,答案-病理診斷,case1,case2,case3,畸胎瘤,來源于有多向分化潛能的生殖細(xì)胞腫瘤，具有內(nèi)、中、外三個(gè)胚層的異常分化組織好發(fā)兒童及青年，性腺器官、縱膈、腹膜后多見分為成熟性和未成熟性，未成熟性畸胎瘤兒童多見，但嬰幼兒時(shí)期的未成熟性畸胎瘤并非惡性,CT診斷要點(diǎn),成熟性畸胎瘤多為不規(guī)則囊性腫塊，邊界清楚，密度不均勻，其內(nèi)可見脂肪、骨骼、毛發(fā)等未成熟性多為實(shí)性混雜密度腫塊，部分邊界不清，部分見不到骨骼和脂肪成分，增強(qiáng)后實(shí)性成分明顯強(qiáng)化,case1 女 58歲 腹部不適1年余,case2 男 42歲 發(fā)熱1月余,case2,case3 男 57歲 脂肪肉瘤術(shù)后5年,case3,答案-病理診斷,case1,case2,case3,脂肪肉瘤,起源于脂肪細(xì)胞和向脂肪細(xì)胞分化的不同階段的間葉細(xì)胞的一種惡性腫瘤多見于40歲以上成人，50-60 歲為高發(fā)年齡段腹膜后原發(fā)腫瘤中75%為惡性，脂肪肉瘤占其中33%，是最常見的腹膜后原發(fā)惡性腫瘤,CT診斷要點(diǎn),高分化：呈巨大低密度腫塊，以脂肪成分為主，中間伴有纖維間隔，部分病例瘤灶內(nèi)可見少許實(shí)性部分血供多不豐富，增強(qiáng)后僅見間隔輕微強(qiáng)化,CT診斷要點(diǎn),去分化：脂肪樣成分中出現(xiàn)等于或高于肌肉密度的腫塊，增強(qiáng)掃描早期不均勻強(qiáng)化，2種成分界限分明未見脂肪成分，均勻等、高肌肉密度，增強(qiáng)后明顯延遲強(qiáng)化，內(nèi)可見鈣化灶，可伴有壞死,case 1 女 30歲 體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位,case 2 女 49歲 體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位,答案-病理診斷,case1,case2,平滑肌肉瘤,原發(fā)性腹膜后腫瘤的一種罕見深部軟組織腫瘤，腹膜后惡性腫瘤第三位可發(fā)生腹、盆腔腹膜后任何部位中老年好發(fā),平滑肌肉瘤,腫瘤起源于腹膜后的平滑肌組織，包括血管平滑肌、腹膜后潛在間隙平滑肌、胚胎殘留平滑肌等生長方式：完全在血管外生長(62%) 、完全在血管內(nèi)生長(5%) 及同時(shí)血管內(nèi)外生(33%),CT診斷要點(diǎn),腹膜后軟組織腫塊，密度多不均勻，內(nèi)伴囊變壞死，通常不出現(xiàn)鈣化；增強(qiáng)后邊緣延遲強(qiáng)化易侵犯腹膜后血管特別是大血管是較有特征的生物學(xué)行為，通常為髂靜脈、下腔靜脈，血管管腔無顯示，伴腹盆腔軟組織腫塊，高度提示平滑肌肉瘤,上皮性腫瘤性索間質(zhì)腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤,卵巢腫瘤,上皮性腫瘤性索間質(zhì)腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤,卵巢腫瘤,上皮性腫瘤性索間質(zhì)腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤,卵巢腫瘤,case1 女 18歲 下腹部持續(xù)腫痛14h,case2 女 25歲 左下腹隱痛3天,Case3，女 41歲腹痛十天，尿少三天,case3,答案-病理診斷,case1,case2,case3,卵巢囊腺瘤/癌,卵巢最常見的上皮源性腫瘤，分漿液性和黏液性該病好發(fā)年齡在40-60歲漿液性發(fā)病率較高，約占卵巢腫瘤的40%-60%，且雙側(cè)性多見實(shí)驗(yàn)室檢查：CA125和CEA明顯升高多提示惡性增強(qiáng)CT檢查：MPR CTA,CT診斷要點(diǎn),腫瘤可為單房或多房性漿液性囊腺瘤可含有鈣化，惡變率較高，粘液性者體積較大，通常直徑大于10cm實(shí)性成分、分隔及壁結(jié)節(jié)且明顯強(qiáng)化提示惡性，囊壁、分隔形態(tài)和壁結(jié)節(jié)的多少與腫塊的惡性程度相關(guān),CT診斷要點(diǎn),惡性者多合并大量腹水，部分可見腹膜結(jié)節(jié)尋找殘存卵巢及其與腫塊的關(guān)系，盆腔囊實(shí)性腫塊與卵巢相連或卵巢看不到，高度提示卵巢囊腺瘤/癌,case1 女 56歲 發(fā)現(xiàn)盆腔包塊15天,case2 女 51歲 腹脹1月余,答案-病理診斷,case1,case2,CT診斷要點(diǎn),腫瘤多單發(fā)、孤立性邊界清楚，類圓形，部分淺分葉狀，有薄而完整的包膜病灶密度均勻或稍不均勻，部分可見多少不等囊變區(qū)增強(qiáng)無強(qiáng)化或呈輕度延遲強(qiáng)化常伴有胸腹水,case1 女 51歲 腹脹腹痛1月余,case1,小結(jié),種類繁多，多為惡性，臨床表現(xiàn)缺乏特異性；具有腫塊大、生長快、轉(zhuǎn)移早的臨床特點(diǎn)準(zhǔn)確定位和定性，早期發(fā)現(xiàn)并正確診斷對指導(dǎo)臨床合理治療至關(guān)重要影像學(xué)檢查對腫瘤的診斷及鑒別具有較大的價(jià)值，仔細(xì)分析不同類型腫瘤的影像學(xué)特征，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，爭取準(zhǔn)確診斷，為臨床提供更多信息CT與MRI在腫瘤的診斷及鑒別中各有優(yōu)勢，具體應(yīng)用可視情況而定,臨床指南,當(dāng)見到兒童腹盆腔非實(shí)質(zhì)臟器巨