病歷書寫

,病歷書寫規(guī)范,寶雞市中心醫(yī)院,張 錦,11/2/2017,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（急）診病歷和住院病歷。,11/2/2017,1,3,2,從醫(yī)院角度來講，病歷可以反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平，既是臨床科研的基礎(chǔ)資料，又是生動的教科書。,對病歷的要求是：一份好的病歷必須是脈絡(luò)清晰、層次分明、邏輯性強(qiáng)的“故事”。,書寫規(guī)范病歷是醫(yī)生必備的基本功，它既可以鍛煉醫(yī)生認(rèn)真負(fù)責(zé)、嚴(yán)謹(jǐn)求精的工作作風(fēng)，又可以培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力，提高業(yè)務(wù)水平。,11/2/2017,病歷內(nèi)涵的五個(gè)要求：,注重個(gè)性化分析、觀察與處理，強(qiáng)化診斷思路和教學(xué)意識,1,貼近臨床，細(xì)化類別要求，突出手術(shù)、非手術(shù)科室特點(diǎn),2,注重邏輯，關(guān)注病歷內(nèi)在邏輯性，要求整本病歷具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\治思路、合理的處理流程、前后呼應(yīng)、具有可讀性,3,提高效度，對檢查單項(xiàng)和最終綜合評價(jià)增加檔次，利于選拔優(yōu)秀病歷,4,鼓勵圖文并茂，對疑難病例或罕見病例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)或多科協(xié)作,4,5,目 錄,concept,Concept,Concept,Concept,1、基本要求2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史5、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng) 史、家族史 6、體格檢查7、?？魄闆r8、輔助檢查9、初步診斷10、入院診斷11、首次病程記錄12、上級醫(yī)師查房紀(jì)錄13、日常病程記錄,14、出院記錄（小結(jié)）15、溝通16、疑難病例討論記錄17、危重癥病例討論記錄18、死亡病例討論記錄19、搶救記錄20、術(shù)前討論記錄21、術(shù)前小結(jié)書寫22、麻醉前（后）查房記錄23、麻醉記錄書寫24、手術(shù)記錄書寫25、術(shù)后首次病程記錄26、死亡記錄（小結(jié)）27、住院病案首頁,前 言-1,concept,Concept,Concept,Concept,基本要求（10條）第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。,前 言-2,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,前 言-3,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，,前 言-4,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,前 言-5,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,病歷的采集就像記者的采訪。詢問起病的情況（癥狀），檢查患者的情況（體征）。采訪者（醫(yī)生）采訪后看有關(guān)書籍把遺漏的癥狀、體征再詢問、查體（再采訪） 通過輔助檢查綜合一個(gè)基本診斷最后再能書寫病歷。每位患者基于其臨床特點(diǎn)、入院目的、生活環(huán)境、性格特點(diǎn)、就診過程等因素的不同而具有不同特點(diǎn)，住院醫(yī)師在書寫病歷時(shí)應(yīng)當(dāng)充分思考和挖掘出這些不同特點(diǎn)。,前 言-5,concept,Concept,Concept,Concept,主 訴-1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 1.詞語應(yīng)規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語，一般不超過20個(gè)字。主訴中的時(shí)間數(shù)字統(tǒng)一用阿拉伯?dāng)?shù)字，要盡量明確，避免使用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。 上腹部持續(xù)性疼痛15小時(shí)，胸骨后悶痛5小時(shí)。 2.一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷結(jié)果或輔助檢查結(jié)果代替主訴。但在確實(shí)沒有癥狀和體征的情況下，臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴。或疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療。 發(fā)現(xiàn)血糖升高1月 食管癌術(shù)后2月，要求入院化療,主 訴-1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,3.主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出，一般不超過3個(gè)。 反復(fù)咳嗽、咳痰22年，伴心慌、氣急2年，加重半月 勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天 上腹痛5年，嘔血，便血1天”等 4.與現(xiàn)病史、第一診斷相符，主訴是現(xiàn)病史、診斷提煉出來的。,現(xiàn)病史-1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,現(xiàn)病史 1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，及其演變過程。如疼痛，應(yīng)該詳細(xì)詢問疼痛部位、程度、性質(zhì)、是持續(xù)還是陣發(fā)，有無間歇性，有無放射性，與飲食有無關(guān)系，疼痛時(shí)伴隨的癥狀。 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。如發(fā)熱4天，伴有胸痛、咳嗽。,現(xiàn)病史-2,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 6.與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄既放入既往史中。書寫時(shí)應(yīng)注意： 1.層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況。 2.凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦包括在內(nèi)。 3.對患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。,第一步問基本情況,您好，我是某某醫(yī)院某某科的醫(yī)生，我姓王。我是你的主診醫(yī)生，現(xiàn)在我來進(jìn)行問診和查體，請問你叫什么名字，今年多大年紀(jì)，結(jié)婚了嗎，老家是什么地方的，什么民族，您是做什么的，在哪里工作？,第二步問現(xiàn)病史,這次來看病，主要是哪里不舒服，怎么了？,糖尿病為例（主訴為口渴，飯量大，上廁所頻繁，體重下降）一天能喝多少水，吃幾頓飯，飯量怎么樣，能吃多大碗的飯，幾碗？一天去幾次廁所，每次尿的多嗎，大概能有多少，若用大飲料瓶裝能有幾瓶，小便什么顏色，大便正常嗎，最近瘦了多少斤？最近睡眠好嗎？你平時(shí)心臟怎么樣，眼睛最近看東西怎么樣？全身有浮腫嗎？腿和腳有破口或者皮膚顏色發(fā)黑的現(xiàn)象嗎？還有那些地方不舒服，比如像咳嗽，惡心，嘔吐，發(fā)燒這些癥狀有嗎，平時(shí)血壓高嗎？去醫(yī)院看過嗎，（去的話，問問做什么檢查了，診斷結(jié)果是什么，開什么藥了）吃什么藥沒，癥狀有所減輕嗎？,既往史,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,既往史 是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。書寫時(shí)應(yīng)注意： 1.與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需要治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。 2.對患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號 3.手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。 4.食物或藥物過敏史應(yīng)寫明過敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、程度等。,個(gè)人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史-1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,個(gè)人史 記錄出生地及長期居住地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。婚育史 記錄結(jié)婚、未婚、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚，有無子女。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時(shí)間。月經(jīng)及生育史 月經(jīng)天數(shù)初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡） 月經(jīng)周期天數(shù)即： 5-7 152010-01-30 28-30,個(gè)人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史-2,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序?qū)懨鳎阍路置鋽?shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人流術(shù)-存活數(shù)，如：1-0-0-1 家族史 包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；有無與遺傳有關(guān)的疾病。,11/2/2017,體格檢查-1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（精神、神志、步態(tài)）皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廊、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 體檢是驗(yàn)證主訴、病史的過程，與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目應(yīng)充分記錄。 腹部還應(yīng)包括：膽、胰、胃、腸、腎、膀胱； 了解病狀體征兩者之間關(guān)系過程； 檢查要按教科書要求去做，有順序由條理，不易遺漏病情、表現(xiàn)、病癥，應(yīng)從細(xì)微處、蛛絲馬跡發(fā)現(xiàn)病病因，為治療提供根據(jù)和理由。,體格檢查-2,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,體格檢查-3,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,?？魄闆r,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。外科、骨科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等?？菩鑼憣？魄闆r，主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書寫，只寫“見?？魄闆r”。?？茩z查情況應(yīng)全面，詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性體征。,輔助檢查,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,輔助檢查 指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。,示例,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,1,初步診斷-1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 書寫診斷時(shí)，病名要規(guī)范，書寫要標(biāo)準(zhǔn)。書寫全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排在最后。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。 診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。有些疾病一時(shí)難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時(shí)診斷，如發(fā)熱原因待查、血尿原因待查等，并應(yīng)在其下注明可能性較大的疾病名稱，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”,11/2/2017,入院診斷-1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,入院診斷由上級醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)做出。寫在病歷最后的左半側(cè)（與初步診斷同高處），標(biāo)出診斷確定日期并簽名。,11/2/2017,首次病程記錄-1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。 1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,首次病程記錄-2,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)。初步診斷是根據(jù)病例特點(diǎn)經(jīng)過分析、推理、綜合臨床思維過程做出的患者本次住院診療的主要疾病診斷。如診斷疾病為待查，應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。診斷依據(jù)是分別從患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等方面，充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總。要達(dá)到語言精練，特點(diǎn)鮮明。對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，并對下一步診治措施進(jìn)行分析。鑒別診斷是根據(jù)初步診斷列出需要鑒別的疾病和需要鑒別的理由，不寫與患者癥狀、體征根本無鑒別意義的病名。如遇到疾病診斷非常明確的情況（診斷明確的同一種疾病、反復(fù)住院的如癌癥術(shù)后化療的、燒傷、唇裂），可以不寫鑒別診斷。,首次病程記錄-3,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。先做什么、后做什么、目的是什么。 需要分段書寫！,首次病程記錄-4,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,范例一 內(nèi)分泌科首次病程記錄2010-10-14 16:00 首次病程記錄姓名： 性別：女 年齡：30歲 科別：內(nèi)分泌科 床號：10簡要病史：怕熱、多汗、多食 、消瘦5年余，胸悶、心悸一月余。病例特點(diǎn)：1.患者女性，30歲。自1986年1月始乏力、怕熱、多汗、多食易饑。同年3月失眠，性情急躁，激動時(shí)全身發(fā)抖。2. 患者女曾在外院就診，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)”，口服“他巴唑”每日30mg，服藥10個(gè)月，病情穩(wěn)定，自行停藥。半年后上述癥狀再現(xiàn)，雖多食，但體重仍不斷下降，較病前下降10kg。自1987年開始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長。今年9月,首次病程記錄-5,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,勞動時(shí)胸悶、氣急、心悸，但無心前區(qū)痛，在我院急診就診，檢查心率150次/分,心律不齊，心電圖提示房顫，給予靜注去乙酰毛花甙丙0.4mg，口服異搏定等治療。3.體格檢查： 體溫38,脈搏120次/分,呼吸20次/分,血壓150/80mmHg。上眼瞼攣縮，呈凝視征，伴輕度突眼，眼瞼有細(xì)震顫。甲狀腺呈彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地較柔軟、光滑，無結(jié)節(jié) ，雙上極可觸及細(xì)震顫并可聞及血管雜音，無壓痛。雙肺聽診呼吸音清晰，無干、濕羅音。心率150次/分,心律絕對不齊。各瓣膜區(qū)心音正常，未聞及雜音。雙手細(xì)震顫陽性。膝腱、跟腱反射均亢進(jìn)。4.查T4：283.lnmol/L，T3;4.62nmol/L，攝131I率：3h93.7%,24h100%。,首次病程記錄-6,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,擬診討論：結(jié)合上述病例特點(diǎn)，初步診斷：1甲狀腺功能亢進(jìn) 毒性彌漫性甲狀腺腫。2心房顫動，持續(xù)性。診斷依據(jù)：1年輕婦女，病史5年，有怕熱、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饑等癥狀。月經(jīng)紊亂、量少，經(jīng)期延長2年。2有低熱、收縮期血壓稍高，脈壓差增大，心率快，心律絕對不齊，有絀脈。上瞼攣縮，瞼及指細(xì)震顫，皮膚濕潤。3甲狀腺彌漫性、對稱性度腫大，有細(xì)震顫及血管雜音。4檢查T4283.lnmol/L，T34.62nmol/L，攝131I率顯著增高。,首次病程記錄-7,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,鑒別診斷： 1慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：該病早期表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)。中、晚期甲狀腺組織破壞增加，則表現(xiàn)甲狀腺功能低下。因本例病程已5年多，仍表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，故該病可以除外。2單純性甲狀腺腫： 此病T3、T4不增高，甲狀腺無細(xì)震顫及血管雜音，該病可以除外。3繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)：患者無頭痛、視野缺損、視力減退，可排除垂體瘤所致繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)。4異位TSH分泌綜合征：缺其他部位腫瘤的證據(jù)及跡象。5心房纖顫：無反復(fù)發(fā)熱及咽痛史，無心臟雜音，無心絞痛，心電圖無ST、T改變，故可排除。,首次病程記錄-8,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,診療計(jì)劃：1作T3樹脂攝取試驗(yàn)，游離T4指數(shù)和有效T4指數(shù)，基礎(chǔ)代謝率測定，TSH興奮試驗(yàn)，TRH興奮試驗(yàn)。2測定血膽固醇，肝、腎功能，電解質(zhì)，抗核因子，免疫球蛋白，抗甲狀腺球蛋白抗體，抗甲狀腺微粒體抗體。3血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)。4蝶鞍側(cè)位片。5二級護(hù)理，忌碘普食。6該患者為年輕女性，經(jīng)藥物治療后復(fù)發(fā)，甲狀腺中度腫大，伴輕度突眼，可考慮先試用藥物治療；如療效不佳，則改用手術(shù)治療。藥物以用他巴唑?yàn)橹鳌?首次病程記錄-9,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,治療分控制、減量、維持三階段。控制和減量階段各需48周，維持階段需1年半2年，劑量開始30mg/d；如控制不佳，則加至40mg/d。7在治病過程中，療效判定主要靠臨床觀察心率、體重、食量、出汗及乏力程度的變化。治程中如突眼加重，甲狀腺腫大增加，應(yīng)加用甲狀腺素片。同時(shí)注意他巴唑的毒性反應(yīng)如皮疹，粒細(xì)胞缺乏等，治療初期應(yīng)每周查兩次白細(xì)胞，2個(gè)月后每周查一次。8心房纖顫的治療，應(yīng)積極控制甲狀腺功能亢進(jìn)，如治療后房顫不消失，可試行電擊或藥物復(fù)律。 經(jīng)治醫(yī)生病歷簽名： 手簽：,上級醫(yī)師查房記錄 -1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。1.主治醫(yī)師首次查房記錄 應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。如果暫時(shí)沒有主治醫(yī)師時(shí)副高以上職稱醫(yī)師應(yīng)代替主治醫(yī)師首次查房，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、入院診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃，如寫出下一步檢查的內(nèi)容，用藥的更改，還應(yīng)包括病情發(fā)展、預(yù)后估計(jì)及病情觀察的內(nèi)容等。日常查房記錄間隔,上級醫(yī)師查房記錄 -2,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。2.副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄 應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。3.上級醫(yī)師查房制度 要及時(shí)書寫，日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于2次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于1次。4.盡量避免書寫“同意診斷、治療”無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄。5.主治醫(yī)師與副主任醫(yī)師以上查房內(nèi)容應(yīng)有區(qū)別。6.三級醫(yī)師查房制在病程記錄中應(yīng)顯示出來。,日常病程記錄-1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄 1.書寫資質(zhì) 2.日常病程記錄書寫的間隔時(shí)間依據(jù)患者的病情而定。病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄。每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程。對病情穩(wěn)定的患者，至少2天記錄一次病程。新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄，會診當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院前一天、出院當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。 3.書寫內(nèi)容1患者自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等。2 病情變化、癥狀、體征變化，有無新的癥狀與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因；有無并發(fā)癥及其發(fā)生的可能,日常病程記錄-2,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,原因。對原診斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。3對于患者的重要用藥、特殊治療或大型檢查醫(yī)囑的下達(dá)或更改，應(yīng)記錄下達(dá)或更改的醫(yī)師查房經(jīng)過并說明理由即在診斷與治療上的意義。輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄在病程記錄中。4采取的診療措施及效果，診治工作進(jìn)展情況 記錄各種診療操作的詳細(xì)過程；會診意見及執(zhí)行情況；輸血或使用血制品情況、包括輸血指征、種類、輸血量、有無輸血反應(yīng)等。5向家屬交代病情及家屬意見。,11/2/2017,出院記錄（小結(jié)）-1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期，出院日期，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，出院診斷，出院情況，出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。出院記錄應(yīng)當(dāng)在專用表格上書寫，一式兩份，原始件存入病歷，復(fù)寫件交患者或親屬保留與使用。出院記錄作為患者直接獲得的醫(yī)療信息，應(yīng)當(dāng)項(xiàng)目齊全認(rèn)真詳細(xì)地書寫，具體書寫內(nèi)容如下：入院時(shí)情況包括主訴，簡要病史，主要的體格檢查及輔助檢查等。診療經(jīng)過包括簡要的診斷經(jīng)過；主要的治療用藥名稱，療程，用量等，特殊藥物或放射治療，尤其要注明藥名，總劑量，時(shí)限及擬繼續(xù)使用的療程，總劑量及具體用法；如做過手術(shù)，要注明手術(shù)名稱，方式及病理檢查結(jié)果；治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)，診治還存在什么問題均需說明。,出院記錄（小結(jié)）-2,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,出院時(shí)情況包括患者自覺癥狀，出院時(shí)的癥狀，體征及輔助檢查結(jié)果，要說明外科手術(shù)后病人的傷口愈合情況，是否留置引流管，石膏及拆線等情況。出院醫(yī)囑包括a. 病休時(shí)間；b. 繼續(xù)治療的醫(yī)囑，藥物治療應(yīng)詳細(xì)寫明藥名，劑量，用法，療程及總量，用藥過程中需注意的事項(xiàng)或需定期復(fù)查的化驗(yàn)項(xiàng)目；如有傷口尚需交待出院后換藥的有關(guān)事項(xiàng)，消化道手術(shù)者需交代飲食注意事項(xiàng)或有關(guān)造瘺管道的注意事項(xiàng)；進(jìn)行康復(fù)活動和功能鍛煉指導(dǎo)，包括恢復(fù)工作或勞動后的注意事項(xiàng)；c. 出院后有關(guān)隨訪以及其他需要特別關(guān)照患者家屬的注意事項(xiàng)。診斷要用中文名稱，診斷名稱應(yīng)當(dāng)全面，符合國際疾病分類ICD-10的規(guī)定。,11/2/2017,11/2/2017,Thank You!,疑難病例討論記錄,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不滿意病例討論的記錄。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不滿意病例討論的記錄。疑難病例討論內(nèi)容包括：討論時(shí)間，地點(diǎn)，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，經(jīng)治醫(yī)生病情介紹，病情分析，討論意見，主持人總結(jié)，主持人和記錄者的簽名等。也可以對手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)式等進(jìn)行討論。,危重癥病例討論記錄,危重癥病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，為明確診斷，制定最佳治療方案，爭取良好療效而對危重癥病例進(jìn)行討論的記錄。內(nèi)容包括：時(shí)間（記錄到分鐘），地點(diǎn)，主持人姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，參加人員的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，病情介紹，參加人員發(fā)言紀(jì)要，主持討論人員的總結(jié)意見，記錄者及支持討論人員的簽名等。凡有危重醫(yī)囑和報(bào)告的患者，均應(yīng)當(dāng)有危重癥病例討論記錄，可以在病程中有本院有資質(zhì)的醫(yī)師書寫。,死亡病例討論記錄,死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論，分析的記錄。若有糾紛或特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。內(nèi)容包括：討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見，總結(jié)意見和簽名等。具體要求：對死亡病例一律進(jìn)行討論并記錄。參加討論者發(fā)言重點(diǎn)是診斷意見，死亡原因分析，搶救措施意見，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，國內(nèi)外對本病在治療上的先進(jìn)方法等。死亡病例討論記錄單另立頁書寫，由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的住院醫(yī)師記錄，主持人審閱并簽名。,搶救記錄,1，搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄，記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2，因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。3，內(nèi)容包括病情變化情況、措施、一次搶救成功或死亡、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名、專業(yè)職稱。4，若搶救無效死亡者，應(yīng)記錄死亡時(shí)間。,術(shù)前討論記錄-1,術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所做的記錄。術(shù)前討論的內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方案，可能出現(xiàn)的意外及防范措施，參加討論者的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論日期，記錄者的簽名等。中等以上手術(shù)（依據(jù)手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)）都要有術(shù)前討論記錄，由由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，手術(shù)討論記錄要在手術(shù)前完成。重大、疑難及新開展手術(shù)要有審批報(bào)告。術(shù)前準(zhǔn)備要具體，術(shù)前患者身體狀況及不利手術(shù)因素的控制，術(shù)前檢查情況等。術(shù)前檢查未作或結(jié)果未回報(bào)不準(zhǔn)許手術(shù)。術(shù)前討論應(yīng)全面，具體，術(shù)中可能出現(xiàn)的困難和危險(xiǎn)要明確提出，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況與術(shù)前討論有所偏差時(shí)需臨時(shí)改變的手術(shù)方案，以及術(shù)中出現(xiàn)意外情況的應(yīng)對措施等。,術(shù)前討論記錄-2,1，中等以上手術(shù)（依據(jù)手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)）都要做術(shù)前討論記錄，由科主任或具有副高職以上專業(yè)技術(shù)職稱的主持。2，重大疑難及新開展手術(shù)要有審批報(bào)告單。3，術(shù)前討論的內(nèi)容: 術(shù)前準(zhǔn)備情況： 術(shù)前準(zhǔn)備要具體，術(shù)前患者身體狀況及不利于手術(shù)因素的控制，術(shù)前檢查情況等。術(shù)前檢查未做或結(jié)果未回報(bào)，不允許手術(shù)。,術(shù)前討論記錄-3,手術(shù)指征： 不能寫“診斷明確”。 不能寫“家屬要求手術(shù)”。 不能寫“社會因素”。 手術(shù)方案： 可能出現(xiàn)的意外及防范措施。 不能寫“精心操作、徹底止血” 預(yù)防腸粘連下地活動。4，作術(shù)前討論仍需有術(shù)前小結(jié)。,術(shù)前小結(jié)書寫,術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所做的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情，術(shù)前診斷，手術(shù)指證，擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項(xiàng)等。擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，應(yīng)在手術(shù)前完成。如屬急診手術(shù)，因病情危急，確實(shí)急于手術(shù)者可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來。,麻醉前（后）查房記錄（1）,麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前去病室查看患者，進(jìn)行麻醉前訪視，并簽署麻醉協(xié)議書。麻醉前訪視的內(nèi)容包括：詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，有目的的追詢與麻醉有關(guān)的病史。 1）了解發(fā)病以來的癥狀，體征及演變過程，治療用藥及效果；特別要了解與麻醉用藥有相互作用的藥物的用藥時(shí)間、劑量； 2）根據(jù)手術(shù)采取不同麻醉，重點(diǎn)了解。 全麻：牙齒松動、意識情況、張口度、下頜及頸部情況、氣管位置。 椎管麻醉：凝血系列、頭痛及腰痛史、脊柱情況、穿刺部位情況。,麻醉前（后）查房記錄（2）,3）術(shù)后訪視記錄： 連續(xù)三天訪視。 全麻重點(diǎn)觀察呼吸循環(huán)、聲音變化等情況。 椎管麻醉：穿刺部位有無紅腫等，頭痛、腰痛、肢體活動、肌力感覺等。4）應(yīng)注意的問題 書寫手術(shù)過程中用藥時(shí)間、劑量。 手術(shù)過程中出血、輸血與手術(shù)記錄保持一致。 單位時(shí)間的輸液量。,麻醉記錄書寫（1）,麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)在專用表格上書寫。麻醉記錄內(nèi)容包括患者一般情況，麻醉前用藥，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，麻醉方式，麻醉期間用藥及處理，手術(shù)起止時(shí)間，麻醉醫(yī)師簽名等。除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉方式者，都必須填寫麻醉記錄單。麻醉記錄單有麻醉醫(yī)師書寫，特殊情況麻醉助手書寫的記錄應(yīng)有主要麻醉醫(yī)師檢查并簽字。,麻醉記錄書寫（2）,麻醉記錄單的基本書寫規(guī)范如下：1）及時(shí) 麻醉記錄單的完成時(shí)間同患者離開手術(shù)室的時(shí)間；麻醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。2）準(zhǔn)確 麻醉醫(yī)師必須科學(xué)，客觀，準(zhǔn)確無誤的書寫麻醉記錄單，記錄內(nèi)容必須實(shí)事求是，記錄符號必須按記錄板規(guī)定書寫，不準(zhǔn)自造符號。3）清晰 字體工整，字跡清楚，規(guī)范用字，大小不要超格，不能涂改。4）完整 每一項(xiàng)都必須有記錄內(nèi)容或?qū)懳床椋从茫荒芸枕?xiàng)。5）麻醉記錄單基本項(xiàng)目不得空項(xiàng)，術(shù)中檢測脈搏，呼吸，血壓按規(guī)定符號每5-10分鐘記錄一次，特殊情況時(shí)隨時(shí)監(jiān)測并注明實(shí)際記錄時(shí)間。體溫按病情或麻醉需要記錄。麻醉用藥名稱，濃度，劑量及給藥途徑，應(yīng)記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。通氣方式應(yīng)記錄方法名稱，應(yīng)用呼吸機(jī)要寫明潮氣量，呼吸頻率，氣道壓力等參數(shù)，注明吸氧濃度。輸液要注明液體名稱，數(shù)量，起止時(shí)間，輸血要注明成分，血型，數(shù)量，起止時(shí)間。附記欄填寫關(guān)鍵手術(shù)步驟（如臟器切除），重要病情變化（大出血，氣胸，心跳驟停等），特殊治療措施和治療用藥。麻醉方法記錄全名，氣管插管方法及口徑，椎管內(nèi)麻醉記錄穿刺部位，置管方向，深度及阻滯平面。注明體位及術(shù)中變更情況。6）麻醉記錄單背面（復(fù)寫頁）內(nèi)容，麻醉總結(jié)：對患者進(jìn)入手術(shù)室后的生命體征和精神狀態(tài)，麻醉前用藥的效果；麻醉誘導(dǎo)是否平穩(wěn)，麻醉操作是否順利；血流動力學(xué)，呼吸管理，體液平衡，麻醉深淺，組織供氧等指標(biāo)的監(jiān)測是否應(yīng)用正確，合理；術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥或意外時(shí)，要對發(fā)生的原因，處理措施及其效果等進(jìn)行詳細(xì)的記錄，分析和討論；患者出手術(shù)室的情況，如蘇醒程度，氣道通暢程度，生命指證的觀測；交代術(shù)后隨訪重點(diǎn)注意的事項(xiàng)，如各種插管，止痛泵或某些并發(fā)癥的防治。將麻醉記錄單原件保留在病例中。,手術(shù)記錄書寫,1，手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小