癡呆及時(shí)診斷和早期干預(yù)

癡呆：及時(shí)診斷和早期干預(yù),山西大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 薛嵐平,隨著人口的老齡化，認(rèn)知功能衰退及癡呆將成為人類、特別是老年人群的“第一殺手”。世界上，每7秒就有1位老年性癡呆病新發(fā)病例。,關(guān)愛老年人心身健康,2017/11/2,2,癡呆發(fā)病現(xiàn)狀,全世界：,1800多萬老人患癡呆，65歲癡呆患病率為4-6%，每增加5歲，患病率就增長(zhǎng)1倍。,我國(guó)；,60歲以上老齡人口將達(dá)1.67億人，約占全世界老齡人口的24%。在80-85歲的病人中有15-20%的老年人患有老年癡呆。是繼心臟病、腫瘤和腦卒中之后的第四位死因，給患者家庭、社會(huì)造成了很大的負(fù)擔(dān)及壓力。,2017/11/2,3,我國(guó)現(xiàn)狀,我國(guó)老年癡呆人數(shù)已經(jīng)700萬（占全世界1/5），但相關(guān)病床只有5000張，大量護(hù)理工作需要患者家人承擔(dān)。,2017/11/2,4,認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀,大眾對(duì)癡呆的知曉度還很低, “年齡老化的一種正常表現(xiàn)”，老糊涂不是病” 等錯(cuò)誤觀念而忽視了治療。 在我國(guó)五成患者不知自己已患病，只有2%的人得到正確的診斷和治療。 在嚴(yán)重病例中只有1/3就診，其他患者只是依靠營(yíng)養(yǎng)藥物和一些不對(duì)癥藥品治療，從而延誤了病情。 當(dāng)前，患上老年性癡呆后的平均生存壽命為5.9年。,2017/11/2,5,認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀,老年性癡呆的早期診斷及早期治療對(duì)提高病人的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)病人的生命最為有效，故加強(qiáng)老年性癡呆基礎(chǔ)知識(shí)的普及就顯得尤為重要，依靠及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和治療，可以延緩病情的加重。因此，對(duì)老年性癡呆早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療已經(jīng)刻不容緩。針對(duì)日益增加的老年性癡呆發(fā)病率，早期防治老年性癡呆已成為當(dāng)務(wù)之急。,2017/11/2,6,老年性癡呆發(fā)現(xiàn)者：阿爾茨海默教授,德國(guó)神經(jīng)精神病專家/神經(jīng)病理學(xué)家描述了導(dǎo)致癡呆的幾種腦部疾患，此發(fā)現(xiàn)在他在世時(shí)并不被人看好。,2017/11/2,7,阿洛伊斯阿爾茨海默（18641915）是一位德國(guó)精神病專家和神經(jīng)病理學(xué)家。,老年性癡呆患者-第一病例,1907年Dr Alzheimer報(bào)道了患者Auguste D.53歲發(fā)病認(rèn)知功能減退 精神異常5年內(nèi)死亡,2017/11/2,8,羅納德.里根在1994年的11月5日宣布他被診斷為阿爾茨海默?。骸拔易罱桓嬷沂敲绹?guó)將患阿爾茨海默病的人中的一員。 目前，我感覺良好。我打算在上帝賜予我的有生之年，一如既往地做我的事情。 我還將和我的愛妻南希和全家一起在生命的旅途上行進(jìn)。 我打算多享受些野外生活的樂趣并與我的朋友和支持者們保持聯(lián)系！” 2004年6月5日，里根于家中辭世，死于肺炎，享年93歲。,2017/11/2,9,昔日的“鐵娘子”未能幸免罹患癡呆癥,英國(guó)前首相瑪格麗特撒切爾之女于在金魚碗里游泳一書,詳述母親的生活細(xì)節(jié)。 卡蘿爾寫道:“我總以為母親永遠(yuǎn)不會(huì)老去,她是鐵打的、堅(jiān)不可摧”。但現(xiàn)實(shí)恰恰相反,“以前交代母親的事不用重復(fù)第二遍,因?yàn)樗邢喈?dāng)驚人的記憶力。可如今,她會(huì)在完全不自知的情況下重復(fù)問同一個(gè)問題”。,2017/11/2,10,腦改變,正常,AD患者的腦萎縮,2017/11/2,11,基礎(chǔ)知識(shí),癡呆是一組涵蓋了記憶、語言和行為障礙并導(dǎo)致日常生活功能受損的臨床綜合征。阿爾茨海默病是最常見的癡呆亞型，隨后是血管性癡呆、混合性癡呆和路易體癡呆。由于全球人口快速老齡化，癡呆受到全世界的關(guān)注；該病給個(gè)人及其家庭以及社會(huì)醫(yī)療保障需求帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。,基礎(chǔ)知識(shí),預(yù)計(jì)到2050年，全球?qū)⒂?.35億癡呆患者。2010年全球癡呆照料的費(fèi)用估計(jì)是6040億美元（3960億英鎊；5480億歐元），至2030年將增加至1萬億美元。在所有的慢性病中，癡呆是造成依賴和殘疾的最重要原因之一。由于不能治愈，這種無計(jì)可施的專業(yè)信念導(dǎo)致了診斷的延遲。但是，越來越多的證據(jù)表明癡呆可能是可以預(yù)防的，這引起了國(guó)際上對(duì)于早期診斷和干預(yù)的重視。,臨床醫(yī)生如何能夠識(shí)別癡呆？,由于癡呆起病隱匿，癥狀類似正常老化導(dǎo)致的記憶減退以及一系列其他癥狀比如找詞困難或難以決斷，其診斷是很困難的。同時(shí)還要考慮一個(gè)人的適應(yīng)能力、代償能力，甚至早期階段會(huì)拒絕承認(rèn)其自身的癥狀。患者的家屬可能也注意到其交流的困難以及人格或情緒的改變；家屬的關(guān)心和觀察尤其重要?；颊呖慈漆t(yī)生的頻率增加、錯(cuò)過約會(huì)或者服藥錯(cuò)誤可能也是值得警惕的征兆。 診斷不同的癡呆亞型也很重要，因?yàn)椴煌愋偷闹委煛⒓膊〔〕毯皖A(yù)后都不同；掌握相對(duì)少見的癡呆類型的早期癥狀有助于全科醫(yī)生能夠確定將患者轉(zhuǎn)診到哪些?？茩C(jī)構(gòu)。癥狀出現(xiàn)的時(shí)間長(zhǎng)短也很重要，阿爾茨海默病常常比血管性癡呆更加隱匿起病。,血管性癡呆,根據(jù)腦血管病范圍、位置和程度的不同有不同的癥狀和體征癥狀可以在一次卒中后突然出現(xiàn)，也可因小血管病而隱匿出現(xiàn)記憶下降是一個(gè)特征，但是比阿爾茨海默病要少見一些。還可出現(xiàn)語言、信息處理、決策和視空間功能的受損情緒改變和冷漠是常見的癥狀，可以與阿爾茨海默病共存，這就稱為混合性癡呆,額顳葉癡呆,更常見于相對(duì)年輕的人群（5060歲）最常見的類型是行為變異型額顳葉癡呆，伴有人格和行為的改變。脫抑制和易沖動(dòng)是其特征。早期記憶功能通常完好,路易體癡呆,復(fù)雜的視幻覺是主要特征。在疾病早期，幻覺通常在身體應(yīng)激狀態(tài)下（比如感染）或夜間出現(xiàn)，可以繼發(fā)出現(xiàn)更微妙的視覺癥狀比如錯(cuò)覺帕金森樣癥狀（震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)不穩(wěn)、步態(tài)異常）也是一個(gè)特征。震顫可能不太明顯，但是早期路易體癡呆的患者可能會(huì)有運(yùn)動(dòng)遲緩，易于跌倒認(rèn)知功能的波動(dòng)很大，有時(shí)難以和譫妄鑒別自主神經(jīng)癥狀可能出現(xiàn)，比如體位性低血壓睡眠異常比如快速眼動(dòng)期睡眠行為異常（睡眠時(shí)大喊大叫或亂動(dòng)）可能在癡呆出現(xiàn)前數(shù)年即發(fā)生,帕金森病癡呆,高達(dá)80%的帕金森病患者出現(xiàn)癡呆。癥狀和路易體癡呆類似，但帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀常常比認(rèn)知功能減退和精神癥狀早一年多出現(xiàn)。,后部皮層萎縮,是一種阿爾茨海默病的少見類型，易于累及相對(duì)年輕的中老年人群（五六十歲）癥狀是失認(rèn)（不能認(rèn)識(shí)面孔、物體或同時(shí)認(rèn)為有多種物體）、失用（缺乏運(yùn)動(dòng)的計(jì)劃性）、失算（不能計(jì)算）和失讀（不能閱讀）早期記憶功能保留,其他少見的癡呆病因,酒精相關(guān)的癡呆，克雅病，艾滋病相關(guān)的認(rèn)知功能減退，亨廷頓舞蹈癥，皮質(zhì)基底節(jié)變性，運(yùn)動(dòng)障礙相關(guān)的癡呆（比如進(jìn)行性核上性麻痹），多發(fā)性硬化，尼曼匹克病C型，正常壓力腦積水。,癡呆的十大信號(hào),2017/11/2,21,如果回答有2個(gè)或2個(gè)以上“是”，出現(xiàn)記憶障礙，即記憶力下降，罹患癡呆的可能性較高，請(qǐng)盡快就診。 如果回答“是”不多于2個(gè)，罹患癡呆的可能性比較低，如果仍不放心，可去醫(yī)院就診。,2017/11/2,22,腦改變,2017/11/2,23,老年性癡呆的癥狀,老年性癡呆一般發(fā)生在65歲以后，起病不易察覺，發(fā)展緩慢，最早期往往是以逐漸加重的健忘開始，有些老年人說：“哎！人老了，記性也變差了！”這可能就是阿爾茨海默病的先兆,哎！人老了，記性也變差了！,2017/11/2,24,老年性癡呆的癥狀-記憶障礙,記憶障礙首發(fā)、突出近記憶力下降：“丟三落四”、“說完就忘”,同一問題反復(fù)提問；,爸爸又忘記關(guān)水龍頭了，唉,2017/11/2,25,老年性癡呆的癥狀-記憶障礙,2017/11/2,26,老年性癡呆的癥狀-計(jì)算障礙,2017/11/2,27,老年性癡呆的癥狀空間定向障礙,2017/11/2,28,老年性癡呆的癥狀人物定向障礙,2017/11/2,29,老年性癡呆的癥狀時(shí)間定向障礙,2017/11/2,30,老年性癡呆的癥狀視空間障礙,穿錯(cuò)衣服、把東西放錯(cuò)地方,2017/11/2,31,老年性癡呆的癥狀語言障礙,忘記簡(jiǎn)單的詞語，說的話或?qū)懙木渥幼屓藷o法理解,2017/11/2,32,老年性癡呆的癥狀-理解力下降,2017/11/2,33,老年性癡呆的癥狀-合理安排事物能力下降,2017/11/2,34,老年性癡呆的癥狀-判斷能力下降,2017/11/2,35,老年性癡呆的癥狀-工作能力下降,2017/11/2,36,老年性癡呆的癥狀-失認(rèn)、失寫和失用,2017/11/2,37,情感和行為改變,2017/11/2,38,老年性癡呆的癥狀-反常精神與行為,出現(xiàn)幻覺 如看見死去的親人，看見小偷等有些患者認(rèn)為不在自己家里，常要求回家認(rèn)為自己仍然沒有退休，要求上班等,2017/11/2,39,老年性癡呆的癥狀-反常精神與行為,這老頭子，天都黑了還要出門！,出現(xiàn)“徘徊癥”不少患者整天不停漫步，或跟隨照料人員，或晚間要求外出等,2017/11/2,40,老年性癡呆的癥狀-反常精神與行為,反復(fù)搬移物品，反復(fù)收拾衣物 有些患者收集垃圾或廢物有些患者表現(xiàn)活動(dòng)減少、呆坐,2017/11/2,41,老年性癡呆的癥狀-飲食睡眠障礙,主要表現(xiàn)為飲食減少、體重減輕。大部分中重度患者有營(yíng)養(yǎng)不良，有些患者飲食不知飽足，飲食過多；失眠很常見，白天睡覺，晚上吵鬧，有的患者夜晚四處游走,2017/11/2,42,老年性癡呆有哪些危害？,由于病人的智力衰退越來越嚴(yán)重，有研究表明中度癡呆的老人中，有80%-90%存在自理能力缺陷，需要依賴他人照顧；80%有精神問題；50%有攻擊他人的行為。這些問題給照料者帶來很多的困難和壓力，嚴(yán)重影響照料者得身心健康，無論是病人的配偶還是子女，在長(zhǎng)期的照料中都會(huì)感到疲乏、情緒抑郁、健康狀況下降。,2017/11/2,43,老年性癡呆有哪些危害？,整個(gè)家庭要面對(duì)經(jīng)濟(jì)問題、情緒方面的壓力問題、以及照料者身體健康等問題，因此在疾病的早期就要積極地開始治療，盡量多的保留病人的各種生活能力，這對(duì)于提高病人自身的生活質(zhì)量、減輕照料者得各種負(fù)擔(dān)都是非常關(guān)鍵和重要的 。,2017/11/2,44,通過快速篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在AD,McKhann G et al. Neurology. 1984;34:939-944. Kazee AM et al. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1993;7:152-164.Ashford JW et al, Psychiaric Annals, 1996;26:262-268.,通過使用一些常用的量表 ，AD診斷的準(zhǔn)確性可以提高NINCDS-ADRDA診斷標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)尸檢確診的符合率近90%診斷AD的過程分為2步：通過篩查發(fā)現(xiàn)潛在患者詢問病史和體格檢查，恰當(dāng)?shù)纳窠?jīng)心理測(cè)查和照料者訪談腦組織影像學(xué)檢測(cè)其他適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查手段等進(jìn)一步明確診斷,認(rèn)知功能損害的初步篩查,初步篩查的量表工具應(yīng)符合以下特點(diǎn)：,內(nèi)容短小、測(cè)查簡(jiǎn)便、耗時(shí)短且準(zhǔn)確性較高簡(jiǎn)短篩查即可提示癡呆，并判斷是否需要進(jìn)一步評(píng)估患者，對(duì)于低于分界值的患者進(jìn)行更細(xì)致的測(cè)查節(jié)省時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本,應(yīng)用量表的同時(shí)，應(yīng)輔以簡(jiǎn)單的問題，評(píng)估患者的認(rèn)知功能！,常用的神經(jīng)心理測(cè)查量表,認(rèn)知功能障礙,精神行為癥狀,生活能力下降,NPI：Neuropsychiatric Inventory,記憶力下降注意力下降,無法完成家務(wù)不能自理,抑郁妄想,畫鐘測(cè)驗(yàn)所測(cè)試的認(rèn)知域,測(cè)驗(yàn)的理解計(jì)劃性視覺記憶和圖形重建能力視覺空間能力運(yùn)動(dòng)和操作能力(畫出圓和直線)數(shù)字記憶、排列能力抽象思維能力抗干擾能力注意力的集中和持久及對(duì)挫折的耐受能力,取自J Neurol Neurosurg PsychiatryRoyall DR et al. CLOX: an executive clock drawing task. J Neurol Neurosurg Psychiatry.1998. 64:588- 594,畫鐘測(cè)驗(yàn)（Clock Drawing Test, CDT）及評(píng)分方法（四分法）,取自中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐畫鐘測(cè)驗(yàn)通過讓患者畫鐘來篩查癡呆，有較高的敏感度和特異度。于榮煥,王蔭華.畫鐘試驗(yàn)和MMSE對(duì)阿爾茨海默病篩查的臨床意義. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2004(3):139-140,操作方法：請(qǐng)患者畫一個(gè)鐘面并把數(shù)字標(biāo)在正確的位置上。畫好后，請(qǐng)把指針標(biāo)于11點(diǎn)10分或8點(diǎn)20分的位置。CDT有多種評(píng)分方法，此處介紹的是4分評(píng)分法：評(píng)分方法畫出一個(gè)閉合的圓 1分?jǐn)?shù)字的位置準(zhǔn)確 1分12個(gè)數(shù)字均沒有漏掉 1分將指針置于正確位置 1分,畫鐘測(cè)驗(yàn)示例,通過畫鐘測(cè)驗(yàn)，就可簡(jiǎn)單有效地確認(rèn)畫者認(rèn)知功能是否受損。,Richter RW. Alzhhemiers diasease: A guide to practice managementt. Partt II . St. Louis, Mo: Mosby-year Book. Inc,1994:81-95,評(píng)分分級(jí)：0-1分為重度，2分為中度，3分為輕度。,簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)所測(cè)試的認(rèn)知域,取自J Neurol Neurosurg PsychiatryRoyall DR et al. CLOX: an executive clock drawing task. J Neurol Neurosurg Psychiatry.1998. 64:588- 594,時(shí)間定向地點(diǎn)定向語言（復(fù)述，命名，理解指令）計(jì)算即刻與短時(shí)聽覺詞語記憶結(jié)構(gòu)模仿,簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)介紹,MMSE是國(guó)內(nèi)外最普及、最常用的老年癡呆篩查量表，敏感性好，易操作。它的滿分30分，費(fèi)時(shí)510 min。中文版MMSE