糖尿病、高血壓病、冠心病的防治健康知識講座

銅川礦務局中心醫(yī)院 曹義鋒,糖尿病、高血壓病及冠心病 防治健康知識講座,內(nèi)容,一、糖尿病的防治知識,中國糖尿病患病率顯著增長,中國2型糖尿病防治指南.中華內(nèi)分泌與代謝雜志. 2008; 24(2)N Engl J Med 2010;362:1090-101.,糖尿病患病率（%）,國內(nèi)流行病學調(diào)查：過去20年間我國糖尿病發(fā)病率上升4倍,一.中國糖尿病流行狀況（）,中國糖尿病患者數(shù)居全球之首。糖尿病患者數(shù)達9240萬（至2010年3月），治療費用年耗1734億人民幣。糖尿病已成為影響我國經(jīng)濟發(fā)展的主要障礙。我國糖尿病的診治面臨挑戰(zhàn)和機會,中國糖尿病流行狀況（二）,衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院楊文英教授等于2010年3月在新英格蘭醫(yī)學雜志上報告了中國糖尿病調(diào)查研究情況：中國 14個省市流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)估算，中國現(xiàn)有糖尿病患者達9240萬例，居全球之首，(印度第二,5080萬例)。被調(diào)查人群的糖尿病總患病率為10.7%糖尿病危險增高類型(以往叫“糖尿病前期”)患病率約15%，農(nóng)村地區(qū)糖尿病未診斷率高達67.64%,聯(lián)合國糖尿病日,從1991年起，世界衛(wèi)生組織和國際糖尿病聯(lián)盟把每年的11月14日定為“世界糖尿病日”，2007年更名為“聯(lián)合國糖尿病日”。,轄區(qū)糖尿病發(fā)病情況及存在問題,大量糖尿病或糖尿病危險增高類型的患者未查出來糖尿病高危人群多，保健意識差糖尿病以往診療不規(guī)范，存在許多誤區(qū)糖尿病人認識糖尿病知識不足，道聽途說，盲目購藥，延誤病情糖尿病人只注重用藥，忽視其他治療手段對胰島素認識不足，觀念錯誤,定 義,糖尿病是由于胰島素相對和絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合征。持續(xù)高血糖是基本特征。,哪些人容易患糖尿?。?缺乏運動,年齡,遺傳,肥胖者,生產(chǎn)過重嬰兒的母親,糖尿病的癥狀,尿多,口渴,消瘦,搔癢,疲乏,W. C.,1型糖尿病的病因和發(fā)病機理,多基因遺傳易感性啟動自身免疫反應：環(huán)境因素：病毒感染、化學物質(zhì)攝入（牛奶等）免疫學異常進行性胰島B細胞功能喪失臨床糖尿病胰島B細胞完全破壞,遺傳,環(huán)境,2型糖尿病,正 常,胰島素抵抗,胰島素分泌,糖尿病基因糖尿病相關基因,肥胖飲食活動,年齡(歲),2030405060,2型糖尿病的發(fā)病機制,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,2型糖尿病患者(n=16),800,健康對照者(n=14),胰島素分泌速率pmol/min,2型糖尿病患者的胰島素分泌模式,糖尿病的癥狀,三多一少(多尿，多飲，多食，消瘦)慢性并發(fā)癥的表現(xiàn)急性并發(fā)癥的表現(xiàn),糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥,感染（皮膚、肺、泌尿系等）,與糖尿病相關的急性并發(fā)癥,糖尿病的危害,重 視 間 歇 性 跛 行,如何詢問“間歇性跛行”重視足背動脈搏動的檢查血管彩色多普勒檢查,視網(wǎng)膜病變,視網(wǎng)膜病變,腎臟病變,泌尿道感染動脈硬化膀胱收縮不良糖尿病性腎小球硬化癥,糖 尿 病 腎 病,期 特點1 腎增大 腎小球濾過率增加30-40%2 毛細血管基底膜增厚 間歇性微量白蛋白尿3 微白蛋白尿， AER 15-200ug/min4 尿蛋白 AER200ug/min 尿蛋白 0.5g/24h5 腎功能衰竭,糖尿病皮膚病變,皮疹、搔癢、干燥、缺血、潰瘍、壞死，真菌或細菌感染等,糖尿病足對病人的危害性,糖尿病足,尿常規(guī)血糖：血糖譜糖化血紅蛋白糖化血漿白蛋白血胰島素和C肽OGTTIVGTT血脂等生化檢查,實驗室檢查：,糖化血紅蛋白：23月的平均血糖水平糖化血漿蛋白：23周的平均血糖水平血糖譜尿糖、酮體,實驗室檢查：,糖尿病鑒別診斷：,其它原因的尿糖陽性藥物繼發(fā)性糖尿病,糖尿病治療,五駕馬車糖尿病教育 飲食治療 運動治療 藥物治療 糖尿病監(jiān)測,控制標準,空腹6.1mmol/L，餐后2小時8.0，HbA1c7.0mmol/L，餐后2小時10.0，HbA1c7.5%，,確定三大營養(yǎng)素的供給,少吃,主食,多吃,適量,米面類谷類,蔬果類,肉、魚、蛋、豆類,鹽、油,運動,藥物,口服降糖藥促胰島素分泌劑：磺酰脲類 非磺脲類 雙胍類 -糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類比格列酮、羅格列酮,磺酰脲類 甲苯磺丁脲 D860 氯磺苯脲 格列苯脲 （優(yōu)降糖 ） 格列吡嗪 格列齊特 格列喹酮 糖適平 格列美脲,非磺脲類胰島素促泌劑,瑞格列奈那格列奈,雙胍類降血糖藥【藥理作用】,提高外周組織（肌肉、脂肪）對葡萄糖的攝取和利用抑制糖原的異生和糖原分解，減少肝糖輸出降低脂肪酸氧化提高葡萄糖的運轉(zhuǎn)能力減輕胰島素抵抗 降低體重使糖酵解增快, 乳酸生成增多,二甲雙胍（Metformin）,【體內(nèi)過程】主要在小腸吸收, 主要以原形從尿排泄。作用持續(xù)時間為46小時, 血漿半衰期為1.74.5小時, 口服后12小時清除90?！局苿科瑒?50mg/片, 500mg/片, 850mg/片【用法】通常開始劑量每日500750mg, 最大劑量為每日1500mg。老年病人宜慎用。,胰島素增敏劑噻唑烷二酮類,通過與細胞核的過氧化物酶體增殖激活受體(PPARr)結合，調(diào)節(jié)代謝控制各途徑的基因表達。能增強肝臟及外周組織對胰島素的敏感性，減低胰島素抵抗而不刺激胰島素分泌，具降糖、改善血脂、降壓等作用作用的發(fā)揮，需要有胰島素的存在。曲格列酮 、 比格列酮 、 羅格列酮,-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理,胰島素治療的適應癥,1型糖尿病2型糖尿病口服藥失效 急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥應激情況(感染,外傷,手術等)嚴重疾病 (如結核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等,中國2型糖尿病防治指南,每天多次胰島素治療方案 (MDI),短效,NPH,二短二中,三短一中,B,S,L,HS,B,胰島素的作用,B,S,L,HS,B,胰島素的適應癥,1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素難以分型的消瘦糖尿病病人2型糖尿病的許多情況,胰島素鳴冤,成癮？撤不掉？使糖尿病變成依賴型？,合理把握胰島素啟動治療時機新診斷2型糖尿病患者HbA1c9.0%；同時合并明顯臨床癥狀；或合并嚴重并發(fā)癥，或兩種或兩種以上；服降糖治療3個月后仍不達標者。HbA1c7.0，應啟動胰島素治療。,成人2型糖尿病胰島素臨床應用中國專家共識（2011）,成人2型糖尿病胰島素臨床應用中國專家共識（2011）,選擇適宜的胰島素初始治療方案基礎胰島素或預混胰島素均可作為胰島素起始治療方案；應結合患者病情、經(jīng)濟等各方面的因素綜合考慮，選擇對血糖控制的風險與益處、成本與效益和可行性方面進行科學評估，尋找較為合理的平衡。,常用皮下注射方案,一天四次：三短一長（超短）一天三次：預混、短、預混一天二次：預混一天一次：長效,血糖控制目標,AACE/ADA2009年院內(nèi)血糖控制目標,危重患者：7.8-10mmol/L非危重患者：餐前7.8mmol/L隨機10mmol/L,Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):11191131,2012年美國ADA關于T2DM治療最新共識,糖尿病治療強調(diào)個體化治療和取得患者的信任和配合 生活干預+二甲雙胍適用所有糖尿病的起始治療強調(diào)基礎胰島素為首選的二線降糖藥物胰島素“基礎+添加”階梯方案,低血糖癥血糖3.0mmol/L+低血糖癥狀體征，及進糖后可緩解低血糖反應有低血糖相應的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關,糖尿病低血糖癥,持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII)可根據(jù)血糖變化規(guī)律個體化地設定一個持續(xù)的基礎輸注量和餐前大劑量,胰島素泵,二、高血壓病的防治知識,高血壓,原發(fā)性高血壓（primary hypertension）是以血壓升高為主要表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓。高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響重要臟器例如心、腦、腎的結構與功能，最終導致這些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。,高血壓分類和標準,高血壓的標準是根據(jù)臨床流行性病學資料人為界定的。我國采用國際上統(tǒng)一的血壓分類和標準。高血壓定義為收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg；根據(jù)血壓水平，又進一步將高血壓分為1，2，3級。,血壓水平的定義和分類,類別 收縮壓 舒張壓正常血壓 120 80正常高值 120-139 80-89高血壓 140 901級高血壓 140-159 90-992級高血壓 160-170 100-1093級高血壓 180 110單純收縮高血壓 140 90,實驗室檢查,常規(guī)項目 尿常規(guī)、血糖、血脂、腎功能、血尿酸和心電圖。這些檢查有助于發(fā)現(xiàn)相關的危險因素和靶器官損害。超聲心動圖、血電解質(zhì)。特殊檢查24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、踝/臂血壓比值，心率變異，頸動脈內(nèi)膜中層厚度 ,動脈彈性功能測定，血漿腎素活性等。,治療原則,改善生活行為 適用與所有高血壓患者.減輕體重：盡量將體重指數(shù)25。減少鈉鹽攝入： 6g ：/每日。補充鈣和鉀鹽。減少脂肪攝入：應熱量的25%。限制飲酒：飲酒量140/90開始藥物治療,血壓管理,治療時機： 所有血壓140/90 mmHg的患者均應 在改善生活方式的同時，積極啟動降壓藥物治療降壓藥物的選擇 患者有諸多特殊性，選擇藥物需考慮 降壓療效 心腎腦靶器官保護作用 對糖代謝的影響,糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識-中華醫(yī)學會心血管病學分會，2010年,藥物治療,CCB ACEIARB利尿劑-受體阻滯劑a -受體阻滯劑,藥物 鈣離子拮抗劑,2.5-10,通用名 次劑量mg 次/日 適應癥 禁忌癥,ACEI,10-20,通用名 次劑量mg 次/日 適應癥 禁忌癥,ARB,25-100,80-160,通用名 次劑量mg 次/日 適應癥 禁忌癥,利尿劑,受體阻斷劑,受體阻滯劑,-受體阻滯劑加利尿劑使心血管事件發(fā)生率降低長效-受體阻滯劑 atenolol在降壓，防止微血管合并癥和心血管疾病上與ACEI相同,歷年各項指南的基礎,生活方式改變已成為糖尿病、高血壓、高血脂防治指南的基礎,共識推薦將130/80 mmHg 作為2型糖尿病患者降壓治療目標值高齡患者、一般健康情況較差或已發(fā)生嚴重大血管 并發(fā)癥的患者，可將140/90mmHg作為降壓目標合并腎臟疾病患者 125/75mmHg,糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識-中華醫(yī)學會心血管病學分會，2010年,血壓控制目標,調(diào)脂,理 想 達 標甘油三酯 1.5 2.2膽固醇 4.5 6.0低密度脂蛋白 2.5 1.1 0.9,五項達標,體重達標：減肥（臃腫的殺手）血糖達標：降糖（甜蜜的殺手）血壓達標：降壓（無聲的殺手）血脂達標：調(diào)脂（油膩的殺手）血粘達標：降粘（粘稠的殺手）,代謝綜合征,種子：遺傳因素。土壤：環(huán)境因素。樹干：胰島素抵抗?；ǘ洌焊唧w重、 高血糖、高血壓、 高血脂、高血粘、 高尿酸、高UAE、 高脂肪肝發(fā)生率、 高胰島素血癥。果實：肥胖癥、糖 尿病、高血壓病、 痛風、脂肪肝、 冠心病、腦卒中。,“中心性肥胖綜合征”,小 結,預防血管并發(fā)癥（微血管/大血管）減少心血管事件,保護胰島細胞靶器官理想、持久、安全、綜合達標,保護靶器官早期、聯(lián)合、安全、良好降壓,三、冠心病的防治知識,冠心病定義,在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，冠狀動脈發(fā)生痙攣或者血栓形成，就會造成局部心肌缺血或心肌壞死，這就是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病。,冠狀動脈粥樣硬化,狹窄,痙攣,血栓形成,心肌缺血、缺氧,冠心病,示意圖,內(nèi)容,什么是冠心病哪些人容易得冠心病怎樣早期發(fā)現(xiàn)冠心病懷疑得了冠心病，該做什么檢查？冠心病的治療怎么預防冠心病合理的膳食結構,冠心?。?如果把心臟比作一片“土壤”，冠狀動脈就是灌溉土壤的“河道”，冠心病就是冠狀動脈粥樣硬化“河道”被堵，土壤得不到灌溉，心臟這片土壤就變“枯死”。,梗死的心肌枯死的“土壤”,冠狀動脈“河道”,梗死的心肌枯死的“土壤”,梗死的心肌枯死的“土壤”,冠狀動脈“河道”,梗死的心肌枯死的“土壤”,紅細胞,紅細胞,紅細胞,紅細胞,紅細胞,堵塞的血管,紅細胞,冠狀動脈粥樣硬化斑塊,堵塞的血管,冠心病常見類型：,穩(wěn)定型勞力性心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死,哪些人容易得冠心病,抽煙的人。 研究證實，每天吸煙20支以上可使冠心病風險增加2至4倍。,血脂高的人。常進較高熱量的飲食、較多的動物脂肪、膽固醇者易患本病。高血壓或糖尿病人。高血壓病患者患本病者是血壓正常者的倍。,有冠心病家族史的人中老年人：冠心病多見于40歲以上的中老年人，49歲以后進展較快，心肌梗塞與冠心病的猝死發(fā)病與年齡成正比。年輕的男性患者比年輕的女性患者多，但絕經(jīng)后的女性以及年過60的婦女，其危險就幾乎與男性相等了，甚至大于男性。絕經(jīng)后女性,久坐不動,缺乏運動的人患冠心病的幾率和死亡危險性將增加一倍，久坐不動會導致人體攝入能量過多，而代謝消耗過少。,遺傳等因素：,有早發(fā)心血管病家族史（父親在55歲前或母親在65歲以前曾患有冠心?。┑娜丝赡芨菀装l(fā)病。,怎樣早期發(fā)現(xiàn)冠心病,勞累或精神緊張時出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)悶痛，或緊縮樣疼痛，并向左肩、左上臂放射，持續(xù)-分鐘，休息后自行緩解者。體力活動時出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，休息后緩解者。出現(xiàn)與運動有關的頭痛、牙痛、腹痛等。飽餐、寒冷或看驚險影片時出現(xiàn)胸痛、心悸者。,晚上睡覺枕頭低時會胸悶憋氣。用力時出現(xiàn)心慌、胸悶、氣急或胸痛不適聽到噪聲便感覺心慌、胸悶 反復出現(xiàn)脈搏節(jié)律不齊，不明原因的心跳過快或過慢,急救小貼士,對于突發(fā)性心肌梗死或猝死患者來說，時間就是生命。如果身邊有人突發(fā)性心肌梗死，應趕快撥打120急救電話，同時做心肺復蘇急救措施。如果家中有硝酸甘油，可讓患者先服用（舌下含服）。,懷疑得了冠心病，該做什么檢查？,靜息心電圖發(fā)作時才有用,在安靜狀態(tài)下描記的心電圖，又叫靜息心電圖，是診斷冠心病時最常用的檢查。優(yōu)點：方法簡便、無痛苦缺點：敏感性不高，如果沒有心絞痛發(fā)作，一半的冠心病患者心電圖表現(xiàn)正常。,動態(tài)心電圖（ Holter ）,優(yōu)點：可連續(xù)記錄患者2448小時內(nèi)，甚至更長時間的全部心電圖，無論是心肌缺血還是心律失常，無論是持續(xù)性還是陣發(fā)性發(fā)作，都可以通過這種檢查被發(fā)現(xiàn)。缺點：不能給缺血心肌進行準確定位。,運動負荷試驗,優(yōu)點：適用于臨床高度懷疑冠心病，但在安靜狀態(tài)下心電圖正常的患者。缺點：為了安全起見，屬于以下情況的患者不適合做運動試驗：1.不穩(wěn)定心絞痛；2.心肌梗死急性期；3.嚴重心律失常；4.心功能不全；5.血壓高于180/110mmHg。,心臟彩超,特點是無痛苦、方便、可靠、重復性好，能清楚地顯示心臟結構，還可以顯示心壁的運動情況，對冠心病的診斷和鑒別診斷提供很大幫助。,CT,近年影像學檢查設備發(fā)展迅速，從多層螺旋計算機斷層顯像（MSCT）到雙源計算機斷層顯像（DSCT），已經(jīng)可以清楚地看到冠狀動脈的血管，通過檢測冠狀動脈的鈣化情況,預測冠狀動脈是否存在狹窄，以及狹窄的程度和部位。如果沒有鈣化斑，基本可以排除冠心病。而且，在接受支架或搭橋術后，可以把接受治療的血管顯示清楚，了解冠狀動脈在治療后的情況。,冠脈造影金標準,冠心病診斷的金標準，不過該檢查方法屬于手術，存在創(chuàng)傷及一定的風險，要嚴格掌握指征。冠狀動脈造影的主要指征為：1.接受內(nèi)科治療后，心絞痛仍較重的患者，用來明確冠脈病變的情況，進而考慮支架手術或搭橋手術；2.胸痛似心絞痛，但不能確診者；3.急性心肌梗死，尤其是合并心源性休克、心衰或惡性心律失常者，行急診冠脈造影和支架植入手術來挽救生命。,冠心病的治療,（一）一般治療：（1）發(fā)作時立即休息；（2）去除誘因；（3）調(diào)節(jié)飲食，避免油膩飲食，禁絕煙酒；（4）調(diào)整日常生活與工作量；（5）減輕精神負擔；（6）適當?shù)捏w力活動，不致發(fā)生疼痛為度；（7）處理誘發(fā)或惡化心絞痛的伴隨疾病；（8）減少冠脈粥樣硬化的危險因素。,（二）藥物： A阿斯匹林或ACEI ； B-受體阻滯劑 、血壓控制； C調(diào)脂藥、戒煙； D控制血糖、控制飲食； E鍛煉和教育,心肌梗死的治療,1 .監(jiān)護和一般治療（休息、吸氧等） 2 .鎮(zhèn)痛，擴冠,3. 再灌注治療 介入治療（PTCA、PCI等）/ 溶栓治療/ 外科手術）,4.并發(fā)癥治療 抗心律失常 / 控制休克 / 治療心衰等,冠心病的治療,冠心病動脈狹窄以后，最重要的是要疏通血管，讓血流順利通過，恢復心肌正常的營養(yǎng)供應。有什么樣的治療方法呢？1977年在蘇黎世成功進行了第一例經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術（PTCA），從此開拓了冠心病介入治療的新紀元，改變了冠心病治療的總格局，揭開了介入治療、外科搭橋術和藥物治療的“三足鼎立”局面。,介入治療,冠心病介入療法是經(jīng)皮穿刺橈動脈或股動脈，用帶球囊的心導管經(jīng)周圍動脈送到冠狀動脈，在導引鋼絲的指引下進入狹窄部位。向球囊內(nèi)加壓使之擴張，部分病人同時植入冠狀動脈內(nèi)支架，使血流恢復正常。其效果可與外科手術媲美，且無需全麻開胸，不會造成較大的創(chuàng)傷；與藥物治療相比，更直接有效，目前臨床上已廣泛應用。,冠脈搭橋術,外科手術治療主要是施行主動脈冠狀動脈旁路移植手術，俗稱冠狀動脈搭橋術。這項手術可以達到全部冠脈血管重建正常血流的治療目標，已成為最普遍的擇期心臟外科手術。但因心外科手術要開胸、全身麻醉，手術創(chuàng)傷較大，風險大，病人恢復期長，對其他臟器也有一定損傷，所以并不適合所有冠心病患者。,藥物,除介入及外科治療外，藥物治