高血壓病002

高血壓Primary Hypertension,概念(Definition Of Hypertension )：,高血壓是以血壓升高為臨床表現(xiàn)的綜合癥。高血壓的診斷標準是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料人為界定的。血壓水平與心血管危險性呈連續(xù)性相關(guān)，降低血壓水平的效果證據(jù)來自對高血壓患者的研究。,血壓水平的定義和分類(Definitions and Classifications )（2004年）,分類收縮壓（mmHg)舒張壓 (mmHg)正常血壓120 140 =901級高血壓（輕度） 140 - 159 90 - 992級高血壓（中度）160 - 179 100-1093級高血壓（重度）= 180 = 110單純收縮期高血壓 =140 90,注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別分類。,病因(Pathogeny),遺傳因素：有明顯的家族聚集性，60有高血壓家族史。環(huán)境因素： 1. 飲食：高鈉、低鈣、低鉀、高蛋白質(zhì)和飲食中飽和脂肪酸或飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸比值較高，每天飲酒超過50g。2. 精神應(yīng)激其他因素：肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥,發(fā)病機制(Pathogenesis)：,平均動脈壓=心排血量總外周血管阻力交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進血漿兒茶酚胺升高小動脈收縮增強腎性水鈉潴留心排血量增加小動脈收縮增強腎素血管緊張素 RAAS激活細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常：NaK和NaCa離子轉(zhuǎn)運異常，細胞內(nèi)鈉鈣濃度增高，膜電位降低，血管收縮。胰島素抵抗高胰島素血癥水鈉重吸收增加和交感神經(jīng)亢進血管彈性降低。,病理(Pathology):,心臟：左室肥厚、擴大、左心衰、冠心病 腦：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞 腎臟：腎動脈硬化、腎功能衰竭 血管：主動脈夾層視網(wǎng)膜：Wagener（14級）,臨床表現(xiàn)(Symptoms):,癥狀：頭暈、頭痛、疲勞、心悸體征：主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、第四心音、收縮期雜音或收縮早期喀喇音,心介擴大。,并發(fā)癥(Syndromes),高血壓危象：血壓260mmHg，頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊高血壓腦?。耗X水腫癥狀：彌漫性嚴重頭痛、嘔吐、意識模糊、精神錯亂，甚至昏迷、局灶或全身抽搐。 腦血管?。喊X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作。其它：心力衰竭、慢性腎功能不全、主動脈夾層、猝死等。,檢查(Examine),1 血壓測量（診所血壓測量規(guī)范）2 24小時動態(tài)血壓檢測（ABPM）：正常標準：24小時平均血壓值130/80mmHg，白晝均值135/85mmHg，夜間10 3. 化驗、胸片、心電圖等檢查,診所血壓測量規(guī)范(Criterions),至少安靜休息 5分鐘取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；首診測雙臂血壓；必要時加測立位血壓使用標準的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶測量時快速充氣，以恒定速率緩慢放氣 （2-6mmHg/秒）收縮壓讀數(shù)取柯氏音第 I 時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第 V時相（消失音）血壓單位用毫米汞柱（mmHg)一般取 2次血壓讀數(shù)的平均值記錄,診斷和鑒別診斷How to diagnose?,高血壓診斷主要根據(jù)測量的血壓值：以未服降壓藥情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)。 鑒別：原發(fā)性還是繼發(fā)性？,繼發(fā)性高血壓Secondary Hypertension,腎實質(zhì)性高血壓Renal parenchymal disease 腎血管性高血壓Renovascular disease 原發(fā)性醛固酮增多癥Primary hyperaldosteronism 嗜鉻細胞瘤Pheochromocytome 皮質(zhì)醇增多癥Cushings syndrome 主動脈縮窄Coarctation of the aorta,心血管危險分層Stratification of risk to quantify prognosis,高血壓患者分為： （ 10年內(nèi)將發(fā)生心、腦血管事件的概率） 低危 30。,心血管疾病的危險因素2004 (The Risks),收縮壓和舒張壓的水平（-級）男性 55歲女性 65歲吸煙血脂異常: 總膽固醇 6.5mmol/L (250mg/dl), LDL-C3.3 mmol/L(130mg/dl),或 HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早發(fā)心血管疾病家族史:發(fā)病年齡男55歲；女=85cm,女=80cm肥胖C反應(yīng)蛋白=1mg/dl,靶器官損害2004(Target organ Damages),左心室肥厚:心電圖、病理、超聲心動圖、X線超聲示動脈壁增厚或動脈粥樣硬化性斑塊輕度血肌酐濃度升高（Cr）: 男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl) 女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl) 微量白蛋白尿(proteinuria):30-300mg/dl 白蛋白/肌酐比:男=2.5mmol/L(22mg/dl) 女=3.5mmol/L(31mg/dl),左心室肥厚,左心室肥厚,并存的臨床情況2004(Other harms),腦血管疾病缺血性卒中史腦出血史短暫性腦缺血發(fā)作史,腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損（血清肌酐) 男 133mol /L(1.5mg/dl) 女 124mol/L(1.4mg/dl) 蛋白尿(300mg/24h)腎功能衰竭:血肌酐177mol/L (2.0mg/dl),心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭,外周血管疾病,視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫,糖尿病空腹血糖=7mmol/L(120mg/dl)餐后血糖=11.1mmol/L(200mg/dl),心血管危險因素水平分層1999,2004,血壓（mmHg)其他危險因素1級2級3級和病史 收縮壓 140-159或 收縮壓 160-179或 收縮壓 140-159或 舒張壓 90-99 舒張壓 100-109 舒張壓 =110I 無其他危險因素 低危 中危 高危II 1-2個危險因素 中危 中危很高危III =3個危險因素 或靶器官損害 高危 高危很高危 或糖尿病IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危,高血壓治療(Therapy),主要目的： 降低心血管病的死亡和病殘的總危險干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素(如吸煙.高脂血癥或糖尿病)處理病人同時存在的各種臨床情況,未達到目標血壓值,高血壓治療的步驟,非藥物治療措施(NON-Pharmacologic Management ),減輕體重，BMI =24采用合理膳食：限制鈉鹽：每人每日6克減少脂肪：占總熱量的30%以下增加蔬菜水果和鮮奶控制飲酒：每日酒精量20克增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙,初始藥物選擇,高血壓治療的步驟(續(xù)) -Steps,未達到目標血壓值 ( 140/90 mm Hg) 糖尿病或腎臟疾病的病人目標值更低,開始或繼續(xù)改善生活方式,提高降壓治療依從性的措施(compliable),醫(yī)師與患者之間建立良好的溝通讓患者與家屬知道治療計劃強調(diào)按時服藥，解釋治療過程可能出現(xiàn)的副作用,血壓控制目標值(The goats):,一般患者140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟 3mg/dl,高血鉀,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI,藥名 劑量分次/天 主要不良反應(yīng)卡托普利 25-150mg TID,BID 咳嗽,血鉀高,血管性水腫依那普利 5-40mg BID 咳嗽,血鉀高,血管性水腫苯那普利 5-40mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫賴諾普利 5-40mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫雷米普利 1.25-10mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫福辛普利 10-40mg QD,BID 咳嗽,血鉀高,血管性水腫西拉普利 2.5-5mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫培哚普利 4-8mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫喹那普利 10-40mg QD,BID 咳嗽,血鉀高,血管性水腫群多普利 0.5-2mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫地拉普利 15-60mg BID 咳嗽,血鉀高,血管性水腫咪噠普利 2.5-10mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫,.,血管緊張素 II 受體拮抗劑 Angiotensin II receptor blocker,作用機制：通過阻滯組織的血管緊張素II受體亞型AT1，更充分地阻斷血管緊張素II的水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用。適應(yīng)及禁忌與ACEI相同，目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者。,血管緊張素II受體拮抗劑(ARB),藥名 劑量分次/天 主要不良反應(yīng)氯沙坦 50-100mg QD 血管性水腫(罕見),高血鉀纈沙坦 80-160mg QD 血管性水腫(罕見),高血鉀依貝沙坦 150-300mg QD 血管性水腫(罕見),高血鉀替米沙坦 20-80mg QD 血管性水腫(罕見),高血鉀坎地沙坦 4-16 mg QD 血管性水腫(罕見),高血鉀,阻滯劑(Alpha blockers),限制：體位性低血壓適應(yīng)癥：各類高血壓，前列腺肥大 藥名 劑量分次/天 主要不良反應(yīng)多沙唑嗪 1-16mg QD 體位性低血壓哌唑嗪 2-30mg BID,TID 體位性低血壓特拉唑嗪 1-20mg QD 體位性低血壓,用藥選擇(medicine choices),心力衰竭ACEI, 利尿劑，CCB ?老年收縮期高血壓 利尿劑，CCB (雙氫吡啶類，長效）糖尿病，蛋白尿ACEI, CCB輕中度腎功能不全ACEI (非腎血管性）心肌梗死阻滯劑 ，ACEI穩(wěn)定型心絞痛阻滯劑，CCB脂質(zhì)代謝紊亂阻滯劑，ACEI, CCB妊娠甲基多巴， 阻滯劑前列腺肥大 阻滯劑,不宜用(forbidden),哮喘，抑郁癥 阻滯劑 痛風(fēng) 利尿劑心臟自律，傳導(dǎo)阻滯 阻滯劑 ， CCB（非二氫吡啶類）腎血管疾病 ACEI, ARB周圍血管病 阻滯劑肝臟疾病 甲基多巴， 拉貝洛爾血脂紊亂 阻滯劑，利尿劑（大劑量）妊娠 ACEI, ARB，利尿劑,推薦的降壓聯(lián)合治療方案2004Recommend Combinations of Antihypertensive medicine,現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合:* 利尿藥和阻滯劑* 利尿藥和ACEI或ARB* 鈣拮抗劑(二氫吡啶)和阻滯劑* 鈣拮抗劑和ACEI或ARB* 鈣拮抗劑和利尿藥* 阻滯劑和阻滯劑必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如受體激動劑、咪達唑啉受體調(diào)節(jié)劑，以及ACEI與ARB。,并發(fā)癥和合并癥的降壓治療(SyndromeTherapy),腦血管?。篈RB、CCB、ACEI或利尿劑。 冠心?。篈CEI、受體阻滯劑、長效CCB。 心力衰竭：ACEI、ARB、利尿劑和受體 阻滯劑。慢性腎功能衰竭：CCB利尿劑ACEI糖尿?。篈CEICCB利尿劑。,頑固性高血壓治療,尋找原因，繼發(fā)性高血壓？其它原因？血壓測量錯誤？降壓治療方案合理否？藥物干擾降壓作用？容量超負荷：食Na過多，肥胖、糖尿病、腎臟損害和慢性神功能不全？胰島素抵抗？,高血壓急癥(Hypertension Crisis),治療原則： 迅速降壓 控制性降壓 合理選擇降壓藥,降壓藥應(yīng)用(some Antihypertensive medicines usage),硝普鈉:1025g/min 硝酸甘油：靜滴開始時550g/min尼卡地平：0.5-6g/kgmin地爾硫卓：515mg/h 靜滴拉貝洛爾：開始時緩慢靜注50mg，以后每15分鐘重復(fù)注射（總量200/130mmHg時，才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療，目標血壓不能低于160/100mmHg。,心包疾病,流行病學(xué) 占心臟疾病住院患者的1.55%-5.9%。解剖 1. 心包由臟層和壁層構(gòu)成。 2. 正常心包腔內(nèi)約含30ml液體。分類 分急性、慢性、粘連性心包炎、亞急性滲出性 縮窄性心包炎、慢性縮窄性心包炎等。,急性心包炎,acute pericarditis,病因,急性非特異性.感染：病毒、細菌、真菌、寄生蟲、立克次體.自身免疫：風(fēng)濕熱及其他結(jié)締組織疾病.心肌梗死后綜合征、心包切開后綜合征及藥物性如肼屈嗪、普魯卡因胺、青霉素等.腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性.代謝疾?。耗蚨景Y、痛風(fēng).物理因素：外傷、放射性.鄰近器官疾?。杭毙孕募」Ｋ?、胸膜炎、主動脈夾層、肺梗死,病理,彌漫性或局灶性炎癥。急性期為纖維蛋白性心包炎。隨后液體增多，轉(zhuǎn)為滲出性心包炎。積液可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)吸收，但也可伴隨發(fā)生壁層與臟層的粘連、纖維化。,病理生理,當(dāng)液體產(chǎn)生過快來不及吸收時，可出現(xiàn)心包積液。急性纖維蛋白性心包炎或少量積液 不致引起心包內(nèi)壓力升高，不影響血流動力學(xué)。但液體迅速增多，心包無法伸展以適應(yīng)容量的變化，使心包內(nèi)壓力急驟上升，形成心臟壓塞臨床表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),纖維蛋白性心包炎：心前區(qū)疼痛、心包摩擦音。滲出性心包炎：呼吸困難?？砂榘l(fā)熱、煩躁，心臟增大，心尖搏動減弱；心音低而遙遠；心包叩擊音；脈壓變?。黄婷}；右心衰竭征象。 心臟壓塞：靜脈壓上升、休克、竇速、奇脈。,實驗室檢查,化驗檢查 ：常有WBC增加、血沉增快。X線檢查：心影增大，心臟搏動減弱。心電圖：ST段抬高、低電壓、竇速。超聲心動圖心包穿刺抽液心包活檢,五種常見心包炎的鑒別及治療,縮窄性心包炎,【定義】 縮窄性心包炎是指心臟被致密厚實的纖維化或鈣化心包所包圍，使心室舒張末期充盈受限而產(chǎn)生的一系列循環(huán)障礙的病征?！静∫颉?繼發(fā)于