侵襲性肺真菌病

侵襲性肺真菌病,王愛(ài)華,暈征（圖 ）、磨玻璃征（圖）、新月征或氣環(huán)征（圖）、楔形征、指套征（圖 ）、樹(shù)芽征（圖 ）、反暈征（圖）,CT表現(xiàn),CT表現(xiàn),(1)彌漫型：表現(xiàn)為雙肺或單肺散在斑片或片絮影，邊緣模糊，密度淺淡。病灶亦可呈條索狀，邊緣較清。病灶常同時(shí)累及問(wèn)質(zhì)，可見(jiàn)肺間質(zhì)增厚，呈網(wǎng)狀或蜂窩狀，可伴局限性肺氣腫。,CT表現(xiàn),(2)實(shí)變型：表現(xiàn)為肺內(nèi)大片狀或斑片狀致密陰影，境界不清，可累及多個(gè)肺段或肺葉，其內(nèi)見(jiàn)支氣管充氣征。且實(shí)變多呈楔形改變見(jiàn)圖2(a)，圖2(b)。,CT表現(xiàn),(3)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊型：表現(xiàn)為結(jié)節(jié)大小不等，大的結(jié)節(jié)酷似腫瘤。單個(gè)或多個(gè)，以中下肺野分布為主，輪廓多光滑，可有分葉和毛刺樣的征象，部分結(jié)節(jié)周?chē)@以磨玻璃樣陰影呈“暈輪”征 (見(jiàn)圖3)。 (4)曲菌球型：表現(xiàn)為球形或類I員形致密影，同時(shí)可見(jiàn)大小不等空洞，空洞上緣有新月形空隙，此征象隨檢查體位改變而變動(dòng)。 (5)復(fù)合型：同時(shí)有上述兩種或兩種以上征象。(見(jiàn)圖4)。,G試驗(yàn),G試驗(yàn)檢測(cè)的是真菌的細(xì)胞壁成分-(1,3)-D-葡聚糖，人體的吞噬細(xì)胞吞噬真菌后， 能持續(xù)釋放該物質(zhì)，使血液及體液中含量增高（淺部真菌感染無(wú)類似現(xiàn)象）。適用于除隱球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有深部真菌感染的早期診斷，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能確定菌種。以下情況可出現(xiàn)假陽(yáng)性：（1）使用纖維素膜進(jìn)行血透，標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料；（2）靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；（3）鏈球菌血癥；（4）操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染。另外，使用多糖類抗癌藥物、放化療造成的粘膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液等也可能造成假陽(yáng)性。,GM試驗(yàn),GM試驗(yàn)檢測(cè)的是半乳甘露聚糖，主要適于侵襲性曲霉菌感染的早期診斷。曲霉菌特有的細(xì)胞壁多糖成分是（1-5）呋喃半乳糖殘基，菌絲生長(zhǎng)時(shí)，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原。GM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。連續(xù)檢測(cè)GM可作為治療療效的監(jiān)測(cè)。在造血干細(xì)胞移植患者中的診斷敏感性高。以下情況可出現(xiàn)假陽(yáng)性：（1）使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；（2）新生兒和兒童；（3）血液透析；（4）自身免疫性肝炎等；（5）食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。以下情況可出現(xiàn)假陰性：（1）釋放入血循環(huán)中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持續(xù)存在而是會(huì)很快清除；（2）以前使用了抗真菌藥物；（3）病情不嚴(yán)重；（4）非粒細(xì)胞缺乏的患者。,診斷依據(jù),宿主因素：外周血中性粒細(xì)胞減少(10 d)，或體溫38，或36 ，伴有近期內(nèi)中性粒細(xì)胞減少、曾接受或正在接受免疫抑制藥治療、有免疫缺陷病或應(yīng)用免疫抑制藥病史。臨床特征：主要為侵襲性肺曲霉感染的特征性胸部影像學(xué)改變，肺孢子菌肺炎兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺問(wèn)質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥；次要特征為肺部感染的癥狀和體征、新出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影、積極抗菌治療無(wú)效的發(fā)熱等。微生物學(xué)檢查：如合格痰液、支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性，發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；血液標(biāo)本GM和G試驗(yàn)檢測(cè)連續(xù)2次陽(yáng)性；血液、胸腔積液標(biāo)本隱球菌抗原陽(yáng)性等。,診斷標(biāo)準(zhǔn),確診：至少符合1項(xiàng)宿主因素，肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征，血培養(yǎng)或無(wú)菌腔液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或組織病理學(xué)改變。臨床診斷：至少符合1項(xiàng)宿主因素，肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征，1項(xiàng)微生物學(xué)檢查改變。擬診：至少符合1項(xiàng)宿主因素，肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征。,抗真菌藥,1,抗生素類抗真菌藥,Amphotericin B（兩性霉素B）, Nystatin（制霉素）,2,唑類抗真菌藥,Imidazole(咪唑類) Triazole(三唑類),3,嘧啶類抗真菌藥,flucytosine(氟胞嘧啶),4,丙烯胺類抗真菌藥,terbinafine(特比萘芬),分類,兩性霉素B,【藥動(dòng)學(xué)】吸收：ivd.slowly分布：PPBR90%清除：urine ，2%/day【藥理作用及機(jī)制】廣譜抗真菌藥，選擇性與真菌細(xì)胞膜中的麥角固醇結(jié)合，改變膜通透性，導(dǎo)致真菌生長(zhǎng)停滯或死亡,【臨床應(yīng)用】 治療全身性真菌感染-首選【不良反應(yīng)】滲出相關(guān)毒性：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉痙攣腎臟損害：氮質(zhì)血癥，80%K+ ,Mg2+丟失其他：肝毒性、神經(jīng)毒性、心律不齊,制霉菌素,作用機(jī)制同兩性霉素B毒性較高對(duì)念珠菌屬的抗菌活性較高，主要用于治療皮膚、粘膜和腸道念珠菌的感染,唑類抗真菌藥,咪唑類表淺部真菌感染首選藥酮康唑咪康唑益康唑克霉唑聯(lián)苯卡唑三唑類深部真菌感染首選藥伊曲康唑氟康唑伏立康唑 卡泊芬凈,唑類抗真菌藥,廣譜抗真菌藥【機(jī)制】增加細(xì)胞膜的通透性靶點(diǎn)：14-去甲基酶，抑制麥角固醇的合成,酮康唑：全身、皮下、淺表的真菌感染治療，白色念珠菌感染的預(yù)防咪康唑、益康唑：陰道、皮膚或指甲的真菌感染,伊曲康唑：抗真菌譜廣，罕見(jiàn)真菌如組織胞漿菌感染和芽生菌感染的首選藥物氟康唑：首選用于艾滋病患者的隱球菌性腦膜炎，也可用于艾滋病和癌癥患者的口咽、食管假絲酵母菌感染、念珠菌性尿路感染卡泊芬凈：主要用于對(duì)其他治療無(wú)