肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南2015.

肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南（2015）解讀,海南省人民醫(yī)院感染科 林鋒,指南的權(quán)威性,多個學(xué)會組織中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會多學(xué)科專家參與肝病、消化、內(nèi)鏡、介入和外科等學(xué)科專家,內(nèi) 容,概述基本概念 食管胃靜脈曲張的自然史 食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防 控制活動性急性出血 食管胃靜脈曲張出血的二級預(yù)防,概述,門脈高壓癥是指門靜脈壓力增加，門靜脈系統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加，導(dǎo)致門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高，伴側(cè)支循環(huán)形成的一組臨床綜合征，包括腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張出血（EVB）等。EVB的病死率最高，預(yù)防和治療食管胃靜脈曲張出血顯得尤為重要 。,推薦意見的分類及分級,基本概念：食管胃靜脈曲張出血的治療目的,一級預(yù)防，主要針對首次出血控制急性EVB二級預(yù)防，主要針對再出血改善肝臟貯備功能,基本概念：食管胃靜脈曲張出血的診斷,內(nèi)鏡（EGD）檢查（出血12-24小時內(nèi)）是唯一可靠的診斷方法（IIa，C）當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列表現(xiàn)之一時，靜脈曲張出血的診斷即可成立內(nèi)鏡下可見靜脈曲張活動性出血(滲血、噴血)曲張靜脈上有“血栓頭”或者上消化道出血患者有靜脈曲張而沒有其他潛在的出血部位（IIa，C）,本指南的更新點 1. 食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB） 的診斷：舊版指南建議 48 小時內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，而新版指南更新為 12-24 小時之內(nèi)行胃鏡檢查；舊版認(rèn)為胃鏡是診斷 EVB 的唯一可靠方法，而新版明確了 B 超、CT、MRI、肝彈性檢測等在 EVB 診斷方面輔助價值。,推薦意見1： EVB 的治療目的為預(yù)防首次 EVB（一級預(yù)防）；控制急性 EVB；預(yù)防再次 EVB（二級預(yù)防）；改善肝臟功能儲備（A，1）。,推薦意見2： 胃鏡檢查是診斷 EVB 和 GOV 的金標(biāo)準(zhǔn)，在胃鏡檢查時，應(yīng)對食管胃靜脈曲張進(jìn)行分級，應(yīng)指出靜脈曲張輕中重度及曲張靜脈所在的部位、直徑、有無危險因素等（A，1）。B 超、CT、MRI、肝彈性檢測可用于臨床門靜脈高壓癥的輔助診斷（B，1）。推薦意見3： 初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查以篩查其是否存在食管胃靜脈曲張及其嚴(yán)重程度（B，1）。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每 2 年檢查 1 次胃鏡（C，1）。失代償期肝硬化患者 0.5-1 年檢查 1 次胃鏡（C，1）。,食管靜脈曲張的分級：輕度（G1）為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征；中度（G2）為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；重度（G3）為食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（無論有無紅色征）。,推薦意見4： 有條件的醫(yī)院可行肝靜脈壓力檢測（HVPG），HVPG5 mmHg 存在門靜脈高壓，HVPG10 mmHg 可發(fā)生靜脈曲張，HVPG12 mmHg 可發(fā)生 EVB，HVPG20 mmHg 提示預(yù)后不良（A，1）。,食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防,目的防止曲張靜脈形成和進(jìn)展預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血防止并發(fā)癥發(fā)生從而提高生存率,推薦意見5： 不推薦無食管靜脈曲張者使用非選擇性受體阻滯劑用于一級預(yù)防（B，1推薦意見6： 輕度食管靜脈曲張若 Child-Pugh B、C 級或紅色征陽性，推薦使用非選擇性 受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（B，1）。出血風(fēng)險不大時，不推薦使用非選擇性 受體阻滯劑（B，2）。對于輕度食管靜脈曲張未使用非選擇性 受體阻滯劑者，應(yīng)定期復(fù)查胃鏡（B，1）。,推薦意見7： 中、重度食管靜脈曲張、出血風(fēng)險較大者（Child-Pugh B、C 級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性 受體阻滯劑或內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）預(yù)防首次靜脈曲張出血（A，1）。出血風(fēng)險不大者，首選非選擇性 受體阻滯劑，對非選擇性 受體阻滯劑有禁忌癥、不耐受或依從性差者可選 EVL（B，2）。,推薦意見8： 普萘洛爾推薦劑量為 10 mg 2/ 日，可漸增至最大耐受劑量；卡維地洛起始劑量為 6.25 mg 1/ 日，如耐受，可于 1 周后增至 12.5 mg 1/ 日；納多洛爾起始劑量 20 mg 1/ 日，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長期使用。應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：HVPG 12 mmHg 以下或較基線水平下降 10%。應(yīng)用普萘洛爾或納多洛爾的患者，若不能檢測 HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的 75% 或靜息心率達(dá) 50-60 次 / 分（A，1）。,推薦意見9： 不推薦單獨應(yīng)用硝酸酯類藥物或與非選擇性 受體阻滯劑聯(lián)用進(jìn)行一級預(yù)防（A，2）。不推薦 ACEI/ARB 進(jìn)行一級預(yù)防（B，2）。不推薦螺內(nèi)酯用于一級預(yù)防（C，2）。推薦意見10： 不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級預(yù)防（B，1）。不推薦各種外科手術(shù)和 TIPS 用于一級預(yù)防（A，2）。不推薦 EVL 聯(lián)合非選擇性 受體阻滯劑同時用于一級預(yù)防（C，2）。 推薦意見11： 推薦非選擇性 受體阻滯劑用于胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防（B，2）。,推薦意見12： 根據(jù)LDRf分型進(jìn)行治療時機(jī)選擇：Rf 0, D 0.5：（一級預(yù)防）不治療，每年 1 次胃鏡檢查；D 1.0：擇期 EVL，或每半年 1 次內(nèi)鏡檢查（B，1）。D 1.5：食管靜脈曲張擇期硬化劑注射（EIS）+ 賁門部組織膠注射，或每 3 個月到半年 1 次內(nèi)鏡檢查；食管以外曲張靜脈組織膠注射，或每 3 個月到半年 1 次內(nèi)鏡檢查（C，2）。Rf 1，3 個月內(nèi)進(jìn)行治療。,急性食管胃底靜脈曲張出血的治療,急性食管胃底靜脈曲張出血的治療包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、三腔二囊管壓迫止血、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門 - 體靜脈分流術(shù)（TIPS）、外科手術(shù)。藥物治療包括一般處理、血容量恢復(fù)、早期降低門靜脈壓藥物的應(yīng)用（血管加壓素及其類似物、生長抑素及其類似物）、抗菌藥物的應(yīng)用、質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用等。,推薦意見13： 急性食管胃靜脈曲張出血，生長抑素及其類似物、特利加壓素療效相似，推薦作為一線治療方法，療程 3-5 天（A，1）。 推薦意見14： 抗菌藥物可降低食管胃靜脈曲張再出血率及出血相關(guān)病死率，作為肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血的輔助治療（A，1）。,推薦意見15：PPI 可提高止血成功率、減少內(nèi)鏡治療后潰瘍及近期再出血率，作為合并胃粘膜病變或內(nèi)鏡治療后的輔助治療（B，1）。 推薦意見16： 生長抑素及其類似物、特利加壓素輔助內(nèi)鏡治療，可提高內(nèi)鏡治療的安全性和效果，降低內(nèi)鏡治療后近期再出血率，一般應(yīng)用不超過 72 小時（A，1）。,推薦意見17： 藥物治療失敗者，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)條件和醫(yī)生的經(jīng)驗，早期實施內(nèi)鏡或 TIPS 治療（B，1）。 推薦意見18： 三腔二囊管壓迫止血可作為藥物或內(nèi)鏡治療失敗或無條件進(jìn)行內(nèi)鏡 /TIPS 治療的挽救治療方法（B，1）。 推薦意見： 麻醉插管或 ICU 可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性（B，2）。,推薦意見19： 麻醉插管或 ICU 可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性（B，2）。 推薦意見20：Child-Pugh A/B 級患者，藥物或內(nèi)鏡治療失敗者，早期外科手術(shù)仍是控制急性食管胃靜脈曲張出血的有效方法（A，1）。,食管靜脈曲張出血的二級預(yù)防,急性食管靜脈曲張出血停止后的患者再次出血和死亡的風(fēng)險很大。對于未進(jìn)行二級預(yù)防的患者，1-2 年內(nèi)再出血率高達(dá) 60%，病死率達(dá) 33%。二級預(yù)防措施包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、外科或放射介入治療。 二級預(yù)防的目的為根據(jù)食管靜脈曲張，減少再出血率及病死率。二級預(yù)防的時機(jī)：既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血 5 天后開始二級預(yù)防治療。,食管靜脈曲張再出血的危險因素：肝硬化 Child-Pugh C 級、門靜脈血栓或癌栓、重度靜脈曲張（直徑20 mm）為再出血的高危因素。HVPG18 mmHg 可能是食管胃靜脈曲張再出血最可靠的預(yù)測指標(biāo)。,推薦意見21： 未接受一級預(yù)防的患者，二級預(yù)防可選擇非選擇性 受體阻滯劑或內(nèi)鏡單獨治療（A，2）或二者聯(lián)合治療（A，1）。 推薦意見22： 對于已接受非選擇性 受體阻滯劑一級預(yù)防應(yīng)答差的患者或不能耐受者，可改為內(nèi)鏡治療（B，1）。如果內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療不可及，可以聯(lián)合應(yīng)用 5- 單硝酸異酸梨酯（B，2）。,推薦意見23：TIPS、外科手術(shù)可作為 Child-Pugh A/B 級患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療（B，1）。TIPS 應(yīng)使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）。 推薦意見24：Child-Pugh C 級者優(yōu)先進(jìn)入肝臟移植等待名單，根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)生經(jīng)驗，選擇合適的二級預(yù)防方法作為肝移植的過渡橋梁（B，1）。 推薦意見25： 肝硬化合并頑固性腹水者，無論一級或二級預(yù)防均禁用非選擇性受體阻滯劑（B，1）。,推薦意見26： 內(nèi)鏡下組織膠注射比非選擇性 受體阻滯劑一級預(yù)防Lg型胃靜脈曲張出血更有效，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗、患者的意愿選擇治療方法（C，1）。 推薦意見27：Child-Pugh A/B 級患者，內(nèi)鏡下組織粘合劑注射（B，1）、外科手術(shù)（A，1）、TIPS（B，1），均能有效地制Lg型胃靜脈曲張及預(yù)防再出血。 推薦意見28：Leg 型胃靜脈曲張的