危重患者皮膚護(hù)理

危重病人-皮膚管理新進(jìn)展,遼陽(yáng)市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房,主要內(nèi)容,壓瘡的最新定義壓瘡的最新分期壓瘡的預(yù)防新理念壓瘡的治療,“褥瘡”壓瘡,定義：（NPUAP.2016) 由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。 NPUAP（美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組）對(duì)壓瘡的定義：將壓力性損傷取代壓瘡，指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。,壓瘡好發(fā)部位,95%的壓瘡發(fā)生于下半身的骨突處，好發(fā)部位依次是骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、內(nèi)外踝、足跟部。 好發(fā)人群：長(zhǎng)期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病（主要是腦血管?。⒏鞣N消耗性疾病及老年病，若有低蛋白血癥、失禁、骨折、營(yíng)養(yǎng)不良等更易發(fā)生。,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素,局部性因素：壓力、摩擦力、剪切力、潮濕、缺氧 感染、感覺(jué)全身性因素：營(yíng)養(yǎng)、組織灌注、年齡、體重、體溫、失禁、精神心理因素,壓瘡分期（壓力性損傷）,I期壓力性損傷在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺(jué)，溫度或硬度變化的存在可能會(huì)先于視覺(jué)的變化。,壓瘡分期,I期壓瘡進(jìn)一步描述（充分說(shuō)明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對(duì)于膚色較深的人體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU(xiǎn)狀態(tài)”,壓瘡分期,II期壓力性損傷真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍伴有粉紅色的創(chuàng)口（創(chuàng)面）無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水泡,壓瘡分期,II期壓力性損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的標(biāo)淺潰瘍無(wú)腐肉或瘀傷此階段不能描述為皮膚撕裂傷、 膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者 表皮剝脫瘀傷表面有可能的深部組織損傷,壓瘡分期,III期壓力性損傷全層皮膚組織缺失，可深及皮下組織和深層組織可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確,壓瘡分期,III期壓瘡進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露,壓瘡分期,IV期壓力性損傷全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床可見(jiàn)某些部位有腐肉或焦痂上皮內(nèi)卷，常有潛行或竇道如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。,壓瘡分期,IV期壓力性損傷第四階段的壓瘡因解剖 位不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部 因無(wú)皮下組織，此階段壓瘡 可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu) （筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接或觸及骨頭、肌腱,壓瘡分期,不明確分期進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出 傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真 正深度，確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、 完整但沒(méi)有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為 人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除,四、醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷-器械相關(guān)壓瘡,可發(fā)生在非骨隆突部位的皮膚或粘膜由器械下方或周圍持久，未緩解的壓力或潮濕所致（如鼻導(dǎo)管，吸氧面罩）壓瘡?fù)ǔＥc器械形狀吻合多發(fā)生在頭部，頸部，面部和耳部,器械相關(guān)壓瘡預(yù)防要點(diǎn),1、應(yīng)選擇合適的器械尺寸，確保正確的定位和護(hù)理，經(jīng)常檢查皮膚，從而使皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)最小化。2、當(dāng)病情允許時(shí)，定期調(diào)整器械定位是關(guān)鍵，至少每班調(diào)整一次。3、醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡是壓瘡預(yù)防的一部分，可以使用水膠體敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可以達(dá)到保護(hù)皮膚的作用。,粘膜壓力性損傷,粘膜壓力性損傷是醫(yī)療設(shè)備使用在粘膜局部所造成的損傷。（例如膠布）,壓瘡的預(yù)防,要注意局部護(hù)理和病人全身情況相結(jié)合的綜合預(yù)防。根據(jù)Sue Bale意見(jiàn)，早期干預(yù)是關(guān)鍵。對(duì)于那些疾病晚期患者，一旦發(fā)生皮膚損傷，要解決它是極其困難的。,壓瘡的預(yù)防,1、避免局部組織長(zhǎng)期受壓 定時(shí)翻身2、避免潮濕、摩擦、排泄物的刺激3、增進(jìn)局部組織血液循環(huán)4、增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)攝入5、對(duì)壓瘡易發(fā)生人群及家屬進(jìn)行壓瘡知識(shí)的健康教育,壓瘡的預(yù)防,6、保護(hù)皮膚可以降低壓瘡的發(fā)生率，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠體敷料、泡沫敷料、均可以減小臥床患者皮膚承擔(dān)的剪切力，從而預(yù)防壓瘡發(fā)生,減壓用物,氣墊床沙床水床凝膠墊腳墊減壓貼,預(yù)防壓瘡的誤區(qū)一,對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。,預(yù)防壓瘡的誤區(qū)二,傳統(tǒng)“勤按摩”已被淘汰骨隆突按摩不但不能增加局部血液循環(huán)，而會(huì)升高局部溫度，增加局部耗氧，加重缺血缺氧。,預(yù)防摩擦力的誤區(qū)三,1、頻繁過(guò)度清潔皮膚2、灑精等消毒劑擦拭3、獨(dú)自搬動(dòng)危重患者,預(yù)防潮濕的誤區(qū),使用烤燈：使皮膚干燥，組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。使用粉劑（爽身粉、滑石粉）拍到皮膚皺折處。1、粉劑在汗液的作用下，細(xì)微的粉末結(jié)合成粗大的顆粒，增加了皮膚表面的摩擦系數(shù)。2、堵塞毛孔，影響皮膚呼吸，降低皮膚抵抗力。,預(yù)防剪切力的困惑,應(yīng)盡量使床頭提高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？！,壓瘡的治療,壓瘡治療原則減壓：治療壓瘡的關(guān)鍵全身支持治療（潛在疾病的治療和營(yíng)養(yǎng)狀況的改善）局部處理,I期壓瘡的處理,目的：減少摩擦保護(hù)皮膚處理減壓翻身涂2%碘酊干燥貼膜保護(hù)減壓貼應(yīng)用,II期壓瘡的處理,水泡的處理原則：盡量保持皮膚的完整性水泡抽吸 A、直徑小于2cm的小水泡，可以讓其自行吸收，局部黏貼透明薄膜保護(hù)皮膚 B、直徑大于2cm的水泡，局部消毒后用針頭最下端穿刺并吸出液體，表面覆蓋透明膜，觀察滲液情況，如泡內(nèi)再次出現(xiàn)較多液體，可在薄膜外消毒后，直接穿刺抽液涂碘酊干燥紗布包扎,III、IV期壓瘡的處理,清創(chuàng)去腐促肉芽生長(zhǎng)定期換藥分泌物培養(yǎng),壓瘡護(hù)理（傷口敷料的選擇及應(yīng)用）,1、水膠體敷料對(duì)于清潔的II期壓瘡，可使用水膠體敷料。 滲液較少時(shí)，可用薄的水膠體敷料，根據(jù)滲液3-7天更換一次 滲液較多時(shí)，可用厚的水膠體敷料或泡沫敷料，3-7天更換一次未感染的淺表性III期壓瘡患者，可考慮使用水膠體敷料對(duì)于深度潰瘍，可考慮在水膠體敷料下面使用藻酸鹽等敷料填充死腔。,壓瘡護(hù)理（傷口敷料的選擇及應(yīng)用）,2、藻酸鹽敷料對(duì)于中度和重度滲出的壓瘡，可使用藻酸鹽敷料吸收滲液。對(duì)于感染的壓瘡，已有針對(duì)感染的聯(lián)合治療時(shí)，可使用藻酸鹽敷料。如果藻酸鹽敷料在計(jì)劃更換時(shí)間仍干燥，應(yīng)考慮延長(zhǎng)更換敷料的時(shí)間或者更換其他類型的敷料,藻酸鹽敷料的作用機(jī)理,1.安全無(wú)毒:藻酸鹽醫(yī)用膜是在海藻中提取的天然多糖碳水化合物，為一種天然高分子材料，對(duì)人體無(wú)任何毒性，可安全使用。2.高吸濕性：藻酸鹽醫(yī)用膜可吸收相當(dāng)于自身體重的11倍液體。3.止血性：藻酸鹽醫(yī)用膜接觸傷口滲液釋放鈣，能促進(jìn)凝血酶原激活物的形成，加速血凝過(guò)程。4.成膠性:在創(chuàng)口表面形成一層穩(wěn)定的網(wǎng)狀凝膠，為傷口營(yíng)造一個(gè)利于組織生長(zhǎng)的微環(huán)境。5.促進(jìn)傷口的愈合6.抑菌性7.減少局部疼痛8減少疤痕形成,壓瘡護(hù)理（傷口敷料的選擇及應(yīng)用）,3、泡沫敷料對(duì)于滲出性II期壓瘡和淺表性III期壓瘡可使用泡沫敷料管理滲出液對(duì)于滲出性腔洞傷口，避免使用單獨(dú)的小片泡沫敷料。,壓瘡護(hù)理（傷口敷料的選擇及應(yīng)用）,4、水凝膠敷料對(duì)于淺表性輕度滲出的壓瘡可使用水凝膠敷料。治療干燥的傷口床時(shí)，可使用水凝膠敷料。,壓瘡護(hù)理（傷口敷料的選擇及應(yīng)用）,5、含銀敷料對(duì)于感染的或嚴(yán)重污染的壓瘡可使用含銀敷料避免持久使用含銀敷料；當(dāng)感染得到控制后，應(yīng)停止使用含銀敷料。,需要糾正的誤區(qū),