2016室性早搏治療指南

室性早搏的診斷與治療,目 錄,定義、流行病學(xué)病因和機(jī)制臨床表現(xiàn)和診斷分型、預(yù)后評(píng)估和危險(xiǎn)分層治療策略和方法,定 義,即室性期前收縮，指HIS及分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產(chǎn)生的心室期前收縮,流行病學(xué),健康人和器質(zhì)性心臟病患者均可發(fā)生普通人群1-4%（ECG）40-75%（Holter） 隨年齡增長(zhǎng)，75歲，發(fā)病率高達(dá)69%。男性比女性40%，成對(duì)室早高60%心律失常發(fā)病率：室早、房顫、房早有晝夜節(jié)律變化，多在日間交感N興奮性較高時(shí)臨床癥狀的有無(wú)或輕重與預(yù)后呈非平行關(guān)系室早本身的特點(diǎn)與基礎(chǔ)疾病共同決定預(yù)后,反應(yīng)過(guò)度、如臨大敵,病 因,病因無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病者：精神緊張、過(guò)度勞累、過(guò)量煙酒、咖啡等均可誘發(fā)。結(jié)構(gòu)性心臟病者：冠心病、心肌病、瓣膜性心臟病、二尖瓣脫垂其它：藥物中毒、電解質(zhì)紊亂,室性早搏與心血管疾病,室早與冠心?。盒募」Ｋ溃∕I）最初23天中VPB的發(fā)生率可達(dá)85%91%，隨病程的后延VPB的發(fā)生率顯著下降10%左右。1月后1年內(nèi)室早發(fā)生率約為6.8%有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人的VPB檢出率隨心功能減退而增加，當(dāng)EF小于40%時(shí)VPB的發(fā)生率為15%18%，而心功能正常者僅5%7%。室早與左心功能不全：Holter顯示隨著LVEF下降，室早和短陣室速發(fā)生率上升，CHD伴L(zhǎng)VEF正?；颊呤以绨l(fā)生率5%，伴L(zhǎng)VEF0.85：相對(duì)安全。同一患者同次或不同次心電圖記錄中，室早的指數(shù)可能不同,室早指數(shù),A條：室早的聯(lián)律間期400ms，室早指數(shù)0.95B條：室早的聯(lián)律間期350ms，室早指數(shù)0.83，該次室早誘發(fā)了室顫。,室早指數(shù),機(jī)制：室早指數(shù)越小就越靠近心室收縮期的近側(cè)，使其搏出量銳減，動(dòng)脈壓下降明顯，引發(fā)升壓反射時(shí)交感神經(jīng)的活性則高，越容易引發(fā)惡性心律失常,舒張期室早：聯(lián)律間期長(zhǎng)，落入舒張期，其觸發(fā)的收縮時(shí)已有舒張期的回流血，可向主動(dòng)脈有效射血。,收縮期室早：心室剛收縮完，尚無(wú)充盈，胡不能向主動(dòng)脈有效射血，主動(dòng)脈壓下降，激活交感神經(jīng)，因此血流動(dòng)力學(xué)的影響不同,LOWN分級(jí),Lown氏分級(jí)：是針對(duì)心肌梗死患者伴發(fā)室早的危險(xiǎn)分層，級(jí)以下：輕度室早，級(jí)：室早危險(xiǎn)度高，有著較高的猝死預(yù)警意義，并應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)性治療。,Myerburg分級(jí),Myerburg根據(jù)室早的頻率和形態(tài)提出的危險(xiǎn)度分級(jí)稱為Myerburg分級(jí)，是一種較好的對(duì)慢性心臟病患者室早危險(xiǎn)度的分級(jí)法。,從室早起源部位上判斷,發(fā)生于左心室、心尖部的室早以病理性多,發(fā)生于右心室的室早以生理 性居多。據(jù)Kenney等報(bào)告，正常人所發(fā)生的室早76%來(lái)自右心室。室早是否來(lái)源于心肌缺血部位 是:病理性? 否:生理性?,體表心電圖判斷起源,治療策略,觀念更新：糾正心律失常與病因治療并重對(duì)治療終點(diǎn)的判斷注意抗心律失常藥物的雙重作用衡量利弊得失選藥,治療原發(fā)病、去除誘因；非經(jīng)典抗心律失常藥物的應(yīng)用：ACEI、ARB、他汀等，上游療法。,CAST教訓(xùn)，不能與頻率減少為標(biāo)準(zhǔn)，重要的是改善預(yù)后，提高生存率，改善生活質(zhì)量,注意致心律失常作用：正常心肌小，病態(tài)心肌致心律失常作用大（缺血、肥大、心衰）,危及生命的心律失常：有效性不危及生命的心律失常：安全性,非結(jié)構(gòu)性心臟病室早的治療,非結(jié)構(gòu)性心臟病無(wú)癥狀室早不用治療；對(duì)于室早10000次/24h的患者,應(yīng)做超聲心動(dòng)圖和動(dòng)態(tài)心電圖隨訪復(fù)查非結(jié)構(gòu)性心臟病癥狀性室早的治療：原則上不用抗心律失常藥物、治療目的:改善癥狀、宣傳教育、去除誘因，若癥狀持續(xù)及階段性左室收縮功能下降者，予藥物治療。藥物： 受體阻斷劑或非二氫吡啶類CCB，僅1015%患者抑制率90%，胺碘酮，參松養(yǎng)心膠囊療效的判定：緩解癥狀，而非絕對(duì)以早搏減少為標(biāo)準(zhǔn),結(jié)構(gòu)性心臟病室早的治療,原則：首先積極治療原發(fā)病、去除誘發(fā)因素、抗心律失常藥物的應(yīng)用；根據(jù)不同的心臟病及心功能選藥：I類藥物：Ia類：基本不選用；Ib類：利多卡因、慢心律 副作用少；Ic類：心律平，療效較好；副作用：抑制心功能及傳導(dǎo)系統(tǒng)II類：受體阻斷劑：尤其適用于冠心病III類藥：療效好、用于其它藥物無(wú)效時(shí)、復(fù)雜而嚴(yán)重的室早、但副作用比較多，代表藥：索他絡(luò)爾、氨碘酮,室早性心肌病,定義：由持續(xù)、頻發(fā)室早引起患者心臟擴(kuò)大及心功能下降，室早根除后心功能改善，心臟擴(kuò)大逆轉(zhuǎn)、排除其它心肌病。室早負(fù)荷占1525%與左室收縮功能