呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病抗菌藥物合理使用

抗菌藥物合理使用 臨床藥師 陳杰 呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病抗菌藥物合理使用 呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病 一 急性氣管 支氣管炎二 慢性支氣管炎急性發(fā)作三 社區(qū)獲得性肺炎 CAP 四 醫(yī)院獲得性肺炎 HAP 五 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎六 吸入性肺炎七 真菌性肺炎八 肺膿腫九 支氣管擴(kuò)張合并感染 一 抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性治療針對(duì)性治療二 對(duì)癥治療排痰引流鎮(zhèn)咳擴(kuò)支退熱降溫三 營(yíng)養(yǎng)支持免疫調(diào)節(jié)只要針對(duì)慢性感染 體質(zhì)衰弱者 呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病治療原則 一 急性氣管 支氣管炎 急性支氣管 支氣管炎 抗菌藥物治療 理化等因素致不需要抗菌藥物治療 經(jīng)驗(yàn)性治療 病原性檢查 針對(duì)性治療 陰 陽(yáng) 選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 青霉素類(lèi) 頭孢菌素及氟喹諾酮類(lèi)等藥物普通患者口服抗菌藥物即可較重者給予肌內(nèi)注射或靜脈滴注 細(xì)菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 同社區(qū)獲得性肺炎 CAP 治療原則一 過(guò)敏反應(yīng) 物理化學(xué)因素 病毒均可引起氣管 支氣管炎癥反應(yīng) 表現(xiàn)為急性氣管 支氣管炎 因此本病以對(duì)癥治療為主 不宜常規(guī)使用抗菌藥物 二 極少由肺炎支原體 百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起 可給予抗菌藥物治療 一 急性氣管 支氣管炎 二 慢性支氣管炎急性發(fā)作 慢性支氣管炎急性發(fā)作 合并感染 無(wú)明顯感染征象 經(jīng)驗(yàn)性治療 針對(duì)性治療 輕者青霉素 阿莫西林 第一代或第二代頭孢菌素 喹諾酮類(lèi)重者第三代 或第四代頭孢菌素 內(nèi)酰胺類(lèi) 內(nèi)酰胺酶抑制劑 氟喹諾酮類(lèi) 懷疑有厭氧菌感染者可加用甲硝唑 替硝唑 克林霉素 不需要抗感染治療 流感嗜血桿菌 宜選氨卞西林 阿莫西林 氨卞西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉維酸可選復(fù)方磺胺甲噁唑 第一 二代頭孢菌素 氟喹諾酮類(lèi) 肺炎鏈球菌 青霉素敏感 青霉素中介及耐藥 宜選青霉素可選阿莫西林 氨卞西林 宜選頭孢曲松可選氟喹諾酮類(lèi) 卡他莫拉菌 宜選復(fù)方磺胺甲噁唑 口服第一 二代頭孢菌素可選氟喹諾酮類(lèi) 阿莫西林 克拉維酸 氨卞西林 舒巴坦 肺炎支原體肺炎衣原體 宜選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)可選多西環(huán)素 氟喹諾酮類(lèi) 肺炎克雷伯菌等腸桿菌 宜選第二代或第三代頭孢菌素可選氟喹諾酮類(lèi) 第四代頭孢菌素 銅綠假單胞菌 宜選派拉西林 頭孢他啶 頭孢吡膴可選環(huán)丙沙星 氨曲南 碳青霉烯 治療原則一 伴痰量增加 濃性痰和氣急加重等提示可能存在細(xì)菌感染的患者 可應(yīng)用抗菌藥物 二 應(yīng)選用能覆蓋流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌 卡他莫拉菌 肺炎支原體 肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等抗菌藥物 三 對(duì)療效不佳的患者可根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥 四 輕癥患者給予口服藥 病情較重者可用注射劑 二 慢性支氣管炎急性發(fā)作 三 社區(qū)獲得性肺炎 CAP 社區(qū)獲得性肺炎 經(jīng)驗(yàn)性治療 老年 重癥患者 宜選第二代或第三代頭孢菌素 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 氨卞西林 舒巴坦或阿莫西林 克拉維酸 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)可選呼吸喹諾酮類(lèi) 宜選第三代頭孢菌素 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 氟喹諾酮類(lèi) 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)可選具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素 內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類(lèi) 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 無(wú)基礎(chǔ)疾病 不需住院 青年 宜選青霉素 氨卞 阿莫 西林 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)可選第一代頭孢菌素類(lèi) 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 宜選第一代或第二代頭孢菌素 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)可選氨卞西林 舒巴坦或阿莫西林 克拉維酸 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 氟喹諾酮類(lèi) 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 需住院 社區(qū)獲得性肺炎 針對(duì)性治療 宜選青霉素 氨卞 阿莫 西林可選第一代或第二代頭孢菌素 肺炎鏈球菌 宜選紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)可選氟喹諾酮類(lèi) 多西環(huán)素 肺炎衣原體 肺炎支原體 宜選氨卞西林 阿莫西林 氨卞西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉維酸可選第一代或第二代頭孢菌素 氟喹諾酮類(lèi) 流感嗜血桿菌 宜選紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)可選氟喹諾酮類(lèi) 軍團(tuán)菌屬 宜選第二代或第三代頭孢菌素可選氟喹諾酮類(lèi) 內(nèi)酰胺類(lèi) 內(nèi)酰胺酶抑制劑 革蘭陰性桿菌 宜選第一代或第二代頭孢菌素可選氟喹諾酮類(lèi) 內(nèi)酰胺類(lèi) 內(nèi)酰胺酶抑制劑 萬(wàn)古霉素等 替考拉寧 利奈唑胺 金葡菌 宜選哌拉西林 氨基糖苷類(lèi) 抗銅綠假單胞菌 頭孢菌素 氨基糖苷類(lèi)可選氟喹諾酮類(lèi) 銅綠 三 社區(qū)獲得性肺炎 CAP 治療原則一 盡早開(kāi)始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療 應(yīng)選用能覆蓋肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌的藥物 需要時(shí)加用對(duì)肺炎支原體 肺炎衣原體 軍團(tuán)菌屬等細(xì)胞內(nèi)病原體有效的藥物 有肺部基礎(chǔ)疾病患者的病原菌亦可為需氧革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌等 二 住院治療的患者入院后應(yīng)立即采取痰標(biāo)本最好在應(yīng)用抗菌藥物之前 做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng) 體溫高 全身癥狀嚴(yán)重者應(yīng)同時(shí)送血培養(yǎng) 三 癥患者可口服用藥 重癥患者選用靜脈給藥 待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時(shí)改用口服藥序貫治療 三 社區(qū)獲得性肺炎 CAP 2007年IDSA ATSCAP診治指南的部分內(nèi)容介紹 根據(jù)流行病學(xué)和臨床資料確定CAP的病原菌 分為不住院的診治患者 普通病房患者 ICU患者 根據(jù)PK PD 藥動(dòng)學(xué) 藥效學(xué) 合理安排治療方案 抗菌藥物分成 時(shí)間依賴(lài)型 濃度依賴(lài)型 時(shí)間依賴(lài)型藥物 青霉素 頭孢菌素 碳青霉稀類(lèi) 決定療效PK PD參數(shù)是T MIC 血藥濃度高于MIC占給藥間歇時(shí)間的百分?jǐn)?shù) 青霉素 碳青霉稀類(lèi) 40 頭孢菌素類(lèi) 50 濃度依賴(lài)型藥物 喹諾酮類(lèi) 氨基糖苷類(lèi) 決定療效的PK PD參數(shù)是Cmax MIC 10 12或AUIC24h達(dá)到100 2007年IDSA ATSCAP診治指南的部分內(nèi)容介紹 抗生素的療效 CAP患者 滿(mǎn)足下述3個(gè)條件后就可以停用抗菌藥物 抗菌藥物治療 5天 體溫持續(xù)正常48 72小時(shí) 以下的病情平穩(wěn)指標(biāo)僅有1項(xiàng)未滿(mǎn)足 a 體溫 37 8 b 心率 100次 分 c 呼吸室內(nèi)空氣時(shí)動(dòng)脈血氧飽和度 90 或者氧分壓 60mmHg 如果初始的經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效 或者患者并發(fā)肺外的感染 如腦膜炎 心內(nèi)膜炎等 抗菌藥物的療程則需要延長(zhǎng) 2007年IDSA ATSCAP診治指南的部分內(nèi)容介紹 抗生素的序貫治療 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定臨床療效改善胃腸道功能正常可以由靜脈給藥改為口服 選擇口服用藥應(yīng)與靜脈用藥屬同類(lèi) 無(wú)反應(yīng)肺炎 指CAP患者盡管接受了抗菌藥物的治療 但是沒(méi)有足夠臨床反應(yīng)的情況 約有15 的CAP患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)初始的抗菌藥物治療無(wú)反應(yīng) 要做系統(tǒng)性分析 找原因 2007年IDSA ATSCAP診治指南的部分內(nèi)容介紹 早期 治療 72小時(shí) 就診時(shí)疾病的嚴(yán)重性 微生物耐藥 未覆蓋病原體 敏感性不夠 轉(zhuǎn)移性感染 膿胸 肺炎旁的 心內(nèi)膜炎 腦膜炎 關(guān)節(jié)炎 誤診肺栓塞 吸入性肺炎 ARDS血管炎 例如 SLE 延遲醫(yī)院內(nèi)二次感染 醫(yī)院內(nèi)肺炎 肺外的 共病加重 并發(fā)非傳染性疾病 PE 心肌梗死 腎功能衰竭 加重或進(jìn)展 2007年IDSA ATSCAP診治指南的部分內(nèi)容介紹 四 醫(yī)院獲得性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎 經(jīng)驗(yàn)性治療 選用喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合下列藥物之一 頭孢他啶 頭孢哌酮 哌拉西林 替卡西林 美洛西林等 光譜 內(nèi)酰胺類(lèi) 內(nèi)酰胺類(lèi)抑制劑 替卡西林 克拉維酸 頭孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 碳青酶烯類(lèi) 必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素 疑有真菌感染加用抗真菌藥 第二 三代頭孢菌素 不必抗假單胞活性 內(nèi)酰胺類(lèi) 內(nèi)酰胺酶抑制劑 青霉素過(guò)敏者可選氟喹諾酮類(lèi)或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 輕中癥 重癥 醫(yī)院獲得性肺炎 針對(duì)性治療 宜選苯唑西林 氯唑西林可選第一代或第二代頭孢菌素 林可霉素 克林霉素 金黃色葡萄球菌 MSSA MRSA 宜選萬(wàn)古 去甲萬(wàn)古 霉素 替考拉寧 利奈唑胺可選磷霉素 利福平 復(fù)方磺胺甲噁唑與萬(wàn)古 去甲萬(wàn)古 霉素聯(lián)合 不宜單用 腸桿菌科 宜選第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)可選氟喹諾酮類(lèi) 內(nèi)酰胺類(lèi) 內(nèi)酰胺酶抑制劑 碳青酶烯類(lèi) 銅綠假單胞菌 宜選哌拉西林 頭孢他啶 頭孢哌酮 環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類(lèi) 聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)可選具有抗銅綠假單胞菌作用的 內(nèi)酰胺類(lèi) 內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青酶烯類(lèi) 氨基糖苷類(lèi) 不動(dòng)桿菌屬 宜選氨卞西林 舒巴坦 頭孢哌酮 舒巴坦可選碳青酶烯類(lèi) 氟喹諾酮類(lèi) 真菌 宜選伏立康唑 伊曲康唑 兩性霉素B可選氟胞嘧啶 聯(lián)合用藥 氟康唑 厭氧菌 宜選克林霉素 氨卞西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉維酸可選甲硝唑 四 醫(yī)院獲得性肺炎 五 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 經(jīng)驗(yàn)性治療 可選喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合下列藥物之一 頭孢他啶 頭孢哌酮 哌拉西林 替卡西林 美洛西林等 廣譜 內(nèi)酰胺類(lèi) 抑制劑 替卡西林 克拉維酸 頭孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 碳青酶烯類(lèi) 必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素 疑有真菌感染加用抗真菌藥 第二 三代頭孢菌素 不必抗假單胞活性 內(nèi)酰胺類(lèi) 酶抑制劑 青霉素過(guò)敏者可選氟喹諾酮類(lèi)或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 輕中癥 重癥 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 針對(duì)性治療 宜選苯唑西林 氯唑西林可選第一代或第二代頭孢菌素 林可霉素 克林霉素 喹諾酮類(lèi) 金黃色葡萄球菌 MSSA MRSA 宜選萬(wàn)古 去甲萬(wàn)古 霉素 替考拉寧 利奈唑胺 腸桿菌科 宜選第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)可選氟喹諾酮類(lèi) 內(nèi)酰胺類(lèi) 抑制劑 氨曲南 碳青酶烯類(lèi) 銅綠假單胞菌 宜選哌拉西林 頭孢他啶 頭孢哌酮 環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類(lèi) 聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)可選具有抗銅綠假單胞菌作用的 內(nèi)酰胺類(lèi) 酶抑制劑或碳青酶烯類(lèi) 氨基糖苷類(lèi) 不動(dòng)桿菌屬 宜選碳青酶烯類(lèi) 氟喹諾酮類(lèi)聯(lián)合阿米卡星或頭孢哌酮 舒巴坦 頭孢他啶 真菌 宜選伏立康唑 伊曲康唑 兩性霉素B 厭氧菌 宜選青霉素聯(lián)合克林霉素 氨芐西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉維酸可選甲硝唑 阿莫西林 頭孢西丁 流感桿菌 宜選第二代或第三代頭孢菌素 新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 氟喹諾酮類(lèi)可選 內(nèi)酰胺類(lèi) 抑制劑 氨卞西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉維酸 紅霉素聯(lián)合利福平 左氧沙星 可選新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)合利福平 多西環(huán)素聯(lián)合利福平 軍團(tuán)菌 五 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 治療原則一 用藥個(gè)體化 二 積極進(jìn)行病原學(xué)檢查 三 及早控制 及早撤機(jī) 四 我院推薦使用有創(chuàng) 無(wú)創(chuàng)序貫撤機(jī) 五 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 六 吸入性肺炎 吸入性肺炎 經(jīng)驗(yàn)性治療 氨基糖苷類(lèi)或環(huán)丙沙星聯(lián)合下述之一 第三代頭孢菌素 亞胺培南 抗假單胞的青霉素或 內(nèi)酰胺類(lèi) 內(nèi)酰胺酶抑制劑 如替卡西林加棒酸 對(duì)青霉素過(guò)敏者可選用氨曲南加克林霉素 吸入性肺炎 針對(duì)性治療 宜選克林霉素600mg靜脈注射 q6 8h 或甲硝唑合用克林霉素 厭氧菌 宜選氨卞西林 舒巴坦 頭孢哌酮 舒巴坦可選碳青酶烯類(lèi) 氟喹諾酮類(lèi) 不動(dòng)桿菌 宜選第二代或第三代頭孢菌素可選氟喹諾酮類(lèi) 第四代頭孢菌素 肺炎克雷伯菌等腸桿菌 宜選苯唑西林 氯唑西林可選第一代或第二代頭孢菌素 林可霉素 克林霉素 金黃色葡萄球菌 宜選哌拉西林 頭孢他啶 頭孢哌酮 環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類(lèi) 聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)可選具有抗銅綠假單胞菌作用的 內(nèi)酰胺類(lèi) 內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青酶烯類(lèi) 氨基糖苷類(lèi) 銅綠假單胞菌 化學(xué)性吸入性肺炎不合并感染者 不需要抗感染治療 MSSA MRSA 宜選萬(wàn)古 去甲萬(wàn)古 霉素 替考拉寧 利奈唑胺可選磷霉素 利福平 復(fù)方磺胺甲噁唑與萬(wàn)古 去甲萬(wàn)古 霉素聯(lián)用 不宜單用 六 吸入性肺炎 治療原則一 化學(xué)性吸入性肺炎主要治療是呼吸支持及對(duì)癥處理 僅在出現(xiàn)繼發(fā)性肺部感染時(shí)才使用抗菌藥物 二 細(xì)菌性吸入性肺炎時(shí)痰檢厭氧菌無(wú)意義 但需對(duì)支氣管吸出物或膿胸液體進(jìn)行培養(yǎng) 指導(dǎo)抗菌藥物使用 三 醫(yī)院以外發(fā)生吸入性肺炎的患者 多有厭氧菌感染 但醫(yī)院內(nèi)吸入性肺炎可能涉及多種微生物 包括革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌以及厭氧菌 故盡可能選擇針對(duì)性抗菌藥物進(jìn)行治療 六 吸入性肺炎 侵襲性真菌感染原因 一 廣譜抗生素及免疫抑制劑的應(yīng)用二 腫瘤 HIV三 器官移植 介入治療四 人口老齡化 慢性基礎(chǔ)疾病 七 真菌性肺炎 對(duì)侵襲性真菌感染的診斷 傳統(tǒng)診斷方法 胸部CT影象學(xué)新的診斷方法 抗原檢測(cè) GM試驗(yàn) G試驗(yàn) GM試驗(yàn) 半乳甘露聚糖 對(duì)曲霉菌敏感 G試驗(yàn)對(duì)念球菌和曲霉菌均敏感 但需要一周檢測(cè)兩次才能說(shuō)明有無(wú)真菌感染 七 真菌性肺炎 常用抗真菌藥物 1 三唑類(lèi) 氟康唑 伏立康唑 氟康唑衍生物 伊曲康唑 帕薩康唑 伊曲康唑衍生物 2 多烯類(lèi) 兩性霉素B及脂質(zhì)體3 棘白菌素類(lèi) 卡泊芬凈 阿尼芬凈米卡芬凈 抑菌藥物 單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用 七 真菌性肺炎 抗侵襲性真菌感染治療建議 高危人群 預(yù)防治療擬診 經(jīng)驗(yàn)治療臨床診斷 先發(fā)治療確診 目標(biāo)治療 七 真菌性肺炎 真菌性肺炎 經(jīng)驗(yàn)性治療 宜選氟康唑可選伏立康唑 伊曲康唑 兩性霉素B 氟孢嘧啶 七 真菌性肺炎 吸入性肺炎 針對(duì)性治療 宜選氟康唑可選兩性霉素B 氟孢嘧啶 兩性霉素B含脂制劑 念珠菌屬 宜選氟康唑可選兩性霉素B或兩性霉素B含脂制劑 氟孢嘧啶 隱球菌屬 兩性霉素B 毛霉菌 宜選兩性霉素B 氟孢嘧啶可選伏立康唑 卡泊芬凈 曲霉菌 宜選氨卞西林或青霉素可選多西環(huán)素 頭孢曲松 克林霉素 紅霉素 放線(xiàn)菌屬 宜選復(fù)方磺胺甲噁唑可選米諾環(huán)素 諾卡菌屬 宜選兩性霉素B 伊曲康唑可選兩性霉素B含脂制劑 氟康唑 組織胞漿菌 復(fù)方磺胺甲噁唑 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 人肺孢子菌 七 真菌性肺炎 治療原則積極進(jìn)行痰 氣管吸出物標(biāo)本的涂片檢查及培養(yǎng) 尋找病原真菌 在病原真菌未明確前 可參考常見(jiàn)的病原真菌給予經(jīng)驗(yàn)治療 明確真菌及類(lèi)型后 可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整給藥 療程一般需較長(zhǎng) 具體療程因感染部位和真菌種類(lèi)而異 嚴(yán)重感染的治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用的抗真菌藥物 并應(yīng)靜脈給藥 以增強(qiáng)療效并延緩耐藥菌株的產(chǎn)生 在應(yīng)用抗真菌藥物的同時(shí) 應(yīng)積極治療可能存在的基礎(chǔ)疾病 增強(qiáng)機(jī)體免疫功能 并監(jiān)測(cè)抗真菌藥物的不良反應(yīng) 有指征時(shí)需進(jìn)行外科手術(shù)治療 七 真菌性肺炎 八 肺膿腫 肺膿腫 經(jīng)驗(yàn)性治療 覆蓋需氧菌和厭氧菌 抗厭氧菌 宜選青霉素 大劑量 克林霉素 內(nèi)酰胺類(lèi) 內(nèi)酰胺酶抑制劑可選氨卞西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉維酸 氨卞西林或阿莫西林 甲硝唑抗需氧菌 宜選阿莫西林 氨卞西林 第二或第三代頭孢菌素 氨基糖苷類(lèi)可選萬(wàn)古 去甲萬(wàn)古 霉素 氟喹諾酮類(lèi) 內(nèi)酰胺類(lèi) 內(nèi)酰胺酶抑制劑 肺膿腫 針對(duì)性治療 宜選青霉素 大劑量 克林霉素 內(nèi)酰胺類(lèi) 內(nèi)酰胺酶抑制劑可選氨卞西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉維酸 氨卞西林或阿莫西林 甲硝唑 厭氧菌 肺炎鏈球菌 宜選青霉素G或青霉素V可選氨卞 阿莫 西林 第一代頭孢菌素 克林霉素 溶血性鏈球菌 宜選苯唑西林 氯唑西林 阿莫西林可選頭孢唑林 頭孢呋辛 克林霉素 金黃色葡萄球菌 宜選第二代或第三代頭孢菌素 氨基糖苷類(lèi)可選氟喹諾酮類(lèi) 內(nèi)酰胺類(lèi) 內(nèi)酰胺酶抑