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青島市基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)診審批表姓名性別年齡職務(wù)或職稱工作單位醫(yī)療保險證號身份證號碼轉(zhuǎn)出醫(yī)院擬轉(zhuǎn)入醫(yī)院病歷摘要及轉(zhuǎn)診理由： 主治醫(yī)師簽名：科主任意見： 科主任簽名： 院醫(yī)保辦審核意見： （公章） 年 月 日 主管院長簽名：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核意見： （公章） 年 月 日備注備注：此表一式三份，保險機構(gòu)、轉(zhuǎn)出醫(yī)院各一份存查，病人保存一份。青島市基本醫(yī)療保險市內(nèi)轉(zhuǎn)診審批表姓名性別年齡職務(wù)或職稱工作單位醫(yī)療保險證號身份證號碼轉(zhuǎn)出醫(yī)院擬轉(zhuǎn)入醫(yī)院病歷摘要及轉(zhuǎn)診理由、目的： 主治醫(yī)師簽名： 年 月 日科主任意見： 科主任簽名： 年 月 日 院醫(yī)保辦審核意見： （公章） 年 月 日報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案 年 月 日注：此表一式三份，保險機構(gòu)、轉(zhuǎn)出醫(yī)院各一份存查，病人保存一份。

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